SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................
Umur : .............................................................
Agama : .............................................................
Kewarganegaraan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Status perkawinan : .............................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa saya yang tersebut namanya di atas adalah benar
sebagai istri dari NURIADI telah memberikan dan menyetujui bahwa suami saya yang bernama
NURIADI, tempat dan tanggal lahir Samarinda, 13 Juni 1987 alamat RT.01 Kebon Agung Desa
Lempake Kecamatan Samarinda Utara, agama Islam untuk menikah lagi dengan wanita
pilihannya.

Jika kemudian hari pernyataan saya ini terbukti hanya sebuah rekayasa, maka siap
mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Samarinda,......................................2015
SAKSI I SAKSI II Yang membuat Pernyataan

Materai Materai
Materai
Rp. 6000,- Rp. 6000,-
Rp. 6000,-

(............................................) (............................................) (..........................................)