Pencairan Kegiatan Se

Sang

KEGIATAN ALOKASI
Jan Peb
PDDK Pengawasan Arus Mudik 23,200,000
PDDk Legalisasi ICV Haji 1,350,000
PDDK Pengawasan ICV 3,600,000
PDDK Pengawasan K3 1,800,000
PDDK Pengawasan P3K Kapal 3,600,000
PDDK Mobile VCT 3,000,000
PDDK Deteksi Dini TB 750,000
Belanja Bahan Mobile VCT 538,000
Belanja Bahan Deteksi Dini TB 4,185,000
42,023,000 0 0
encairan Kegiatan Seksi UKLW tahun 2019
Sangatta

Bulan
Maret April Mei Juni Juli Agustus Sep Okt Nov Des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMAKAIAN SISA PAGU %

0 23,200,000 0.00
0 1,350,000 0.00
0 3,600,000 0.00
0 1,800,000 0.00
0 3,600,000 0.00
0 3,000,000 0.00
0 750,000 0.00
0 538,000 0.00
0 4,185,000 0.00
0 42,023,000 0.00
 LAPORAN PENERBITAN DOKUMEN P3K
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II SAMARINDA
WILKER : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

Isi Kotor

2000

3500

7000

10000

15000

20000
> 1000 s/d

> 2000 s/d

> 3500 s/d

> 10000 s/d

> 15000 s/d

> 200 s/d 350

> 350 s/d 1000

> 20000

JUMLAH
....... s/d 100

> 7000 s/d

> 100 s/d 200
No. Tanggal Nama Kapal Bendera
( GT )

1 9/1/2019 MV. LAKE DESPINA CYPRUS 92,726 - - - - - - - - - - 1

2 9/2/2019 TB. VOYAGER 8 RI 271 - - 1 - - - - - - - -
3 9/3/2019 MV. ASIA GRACE CYPRUS 39,041 - - - - - - - - - - 1
4 9/3/2019 MV. BENE CROAITA 27,993 - - - - - - - - - - 1
5 9/5/2019 MV. THERESA GUANGDONG HONGKONG 44,686 - - - - - - - - - - 1
6 9/6/2019 MV. MARIBELLA MALTA 39,736 - - - - - - - - - - 1
7 9/6/2019 MV. AEOLIAN FORTUNE CYPRUS 43,012 - - - - - - - - - - 1
8 9/7/2019 MV. OCEAN CLARION PANAMA 89,603 - - - - - - - - - - 1
9 9/8/2019 MV. SUM BEAM MI 85,399 - - - - - - - - - - 1
10 9/8/2019 MV. DARYA NOOR HONGKONG 32,305 - - - - - - - - - - 1
11 9/9/2019 M/V. MBA LIBERTY ITALY 43,024 - - - - - - - - - - 1
12 9/10/2019 MV. DA TANG 711 CHINA 40,913 - - - - - - - - - - 1
13 9/10/2019 TB. TCP 206 RI 254 - - 1 - - - - - - - -
14 9/10/2019 MV. ZHENG ZHI PANAMA 89,545 - - - - - - - - - - 1
15 9/10/2019 M/V. UNIVERSAL BANGKOK MALTA 33,042 - - - - - - - - - - 1
16 9/12/2019 MV. AMALFI MALTA 40,264 - - - - - - - - - - 1
17 9/12/2019 TB. KSA 24 RI 217 - - 1 - - - - - - - -
18 9/14/2019 MV. AQUAGENIE LIBERIA 89,545 - - - - - - - - - - 1
19 9/16/2019 MV. FOMENTO TWO SINGAPORE 107,407 - - - - - - - - - - 1
20 9/16/2019 MV. MAPLE GLORY M.I 20,867 - - - - - - - - - - 1
21 9/18/2019 MV. ZHE HAI 512 CHINA 30,136 - - - - - - - - - - 1
22 9/21/2019 MV. JP MAGENTA JAPAN 48,037 - - - - - - - - - - 1
23 9/21/2019 MV. TASSOS N M.I 31,572 - - - - - - - - - - 1
24 9/22/2019 MV. KEY DISCOVERY PANAMA 43,012 - - - - - - - - - - 1
25 9/23/2019 MV. KAI YUE PANAMA 27,992 - - - - - - - - - - 1
26 9/24/2019 MV.CORONA CITRUS JAPAN 49,888 - - - - - - - - - - 1
27 9/25/2019 TB. SML 101 RI 207 - - 1 - - - - - - - -
28 9/25/2019 TB. ETI 110 RI 207 - - 1 - - - - - - - -
29 9/25/2019 MV. AMAZON MARSHAL ISL 44,071 - - - - - - - - - - 1
30 9/28/2019 MV. CAPE TRUST PANAMA 89,728 - - - - - - - - - - 1
31 9/25/2019 MV. SHI DAI 10 CHINA 40,913 - - - - - - - - - - 1
32 9/4/2019 TB. BOMAS VICTORY RI 299 - - 1 - - - - - - - -
TOTAL - - 6 - - - - - - - 26 -

Mengetahui, Sangatta, 31 AG
Kasi.Upaya Kesehatan & Lintas Wilayah Koordinator W

Mohammad Jaini, SKM.MM Heri Surian

NIP. 196705171991031003 NIP. 19811228
PENERBITAN DOKUMEN P3K
N PELABUHAN KELAS II SAMARINDA

NOMOR

Agent
P3K

GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAABBFBC PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAACBFCA PT BUL
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAADBBBC PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAEBBBG PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAGAJDB PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAHAGAE PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAIBFFF PT IDT
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAJBGCG PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABABAFG PT BUL
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABBBFAH PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABCAJDI PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABDBABJ PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABEBBAA PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABFBFBB PT BUL
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABGBIVE PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABHAJEB PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABICBCG PT BUL
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAABJAJFH PT BUL
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACBBFAC PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACABEFF PT BUL
 GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACCBDAG PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACDBEFE PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACEBHFD PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACFBBEE PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACGAIAJ PT SH
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACIAIAA PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAADBBGDI PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAADABGBD PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAADCBHED PT IDT
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAADDBAEA PT SSI
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAACJBDDE PT TCP
GE4BFICFBHCB4CABJAJAAAAFBFEA PT SH

Sangatta, 31 AGUSTUS 2019

Koordinator Wilker/Petugas

Heri Surianto, SKM

NIP. 198112282005011002
 INTERNATIONAL CERTIFICATE VACCINATION (
WILKER SANGATTA
BULAN SEPTEMBER 2019

PELABUHAN JK TGL JENIS VAKSIN ICV

NO TANGGAL NAMA NO ICV
ASAL TUJUAN Lk Pr HCG LAHIR YF MM Lama
1 02/09/2019 AMIN NONNGI BACO sangatta Arab Saudi 1 12/03/1974 1 H00-629750
2 02/09/2019 SOPIAH JAMALUDIN IBRAHIM sangatta Arab Saudi 1 1 07/10/1986 1 H00-629751
3 02/09/2019 DEDI LANDU JUNAIDI sangatta Arab Saudi 1 08/03/1982 1 H00-629752
4 02/09/2019 HERY SUPARDY sangatta Arab Saudi 1 11/09/1989 1 H00-629753
5 04/09/2019 FERLY SETYADI MANSYUR DJFAR sangatta Arab Saudi 1 22/02/1982 1 H00-629754
6 04/09/2019 MUHAMMAD YUSUFYSYAH sangatta Arab Saudi 1 05/06/1971 1 H00-629755
7 04/09/2019 MASITA TAPPU MUHAMMAD sangatta Arab Saudi 1 18/05/1953 1 H00-629756
8 04/09/2019 LA ANE sangatta Arab Saudi 1 04/02/1976 1 H00-629757
9 04/09/2019 WIDIYANTI ERVAN SODIQ sangatta Arab Saudi 1 1 27/10/1990 1 H00-629758
10 05/09/2019 SYAMSIAH MUHAMMAD SUKARA sangatta Arab Saudi 1 1 12/02/1973 1 H00-629759
11 05/09/2019 SUMIATI BUSARI JIAN sangatta Arab Saudi 1 07/08/2019 1 H00-629760
12 05/09/2019 NAFSIAH BUSARI JIAN sangatta Arab Saudi 1 1 19/01/1963 1 H00-629761
13 05/09/2019 DAWINEM SAN SUKEMI sangatta Arab Saudi 1 04/06/1960 1 H00-629762
14 05/09/2019 KAMIDAN SAN MUNADI sangatta Arab Saudi 1 12/03/1959 1 H00-629763
15 05/09/2019 NADIRAH BACO INNI sangatta Arab Saudi 1 16/05/1967 1 H00-629764
16 05/09/2019 NATHAM PUANG BAHARUDIN sangatta Arab Saudi 1 1 29/12/1972 1 H00-629765
17 05/09/2019 ARBAYAH MASRAN IBAK sangatta Arab Saudi 1 05/07/1955 1 H00-629766
18 05/09/2019 DELIA ABDUL RAHMAN sangatta Arab Saudi 1 15/11/1963 1 H00-629767
19 05/09/2019 IIN RAHMAYANTI JAMHARI sangatta Arab Saudi 1 1 24/05/1979 1 H00-629768
20 05/09/2019 SITI MUTMAINNAH AMIR A sangatta Arab Saudi 1 05/05/1950 1 H00-629769
21 05/09/2019 SITI MARYAM sangatta Arab Saudi 1 02/02/1965 1 H00-629770
22 05/09/2019 ARMINANI SYAMSURI MASRAN sangatta Arab Saudi 1 05/07/1980 1 H00-629771
23 05/09/2019 RIZKA UMAMI KABUL sangatta Arab Saudi 1 1 12/03/1991 1 H00-629772
24 05/09/2019 NUR CAHAYA BUSTANI ADUL sangatta Arab Saudi 1 1 23/10/1982 1 H00-629773
25 05/09/2019 BADRUN MUHAMMAD SALEH sangatta Arab Saudi 1 03/03/1970 1 H00-629774
26 05/09/2019 RAFIKA ABDUL AHFID sangatta Arab Saudi 1 1 02/02/1983 1 H00-629775
27 15/11/1963 DELLA ABDUL RAHMAN NOHONG sangatta Arab Saudi 1 16/09/2019 - H00-629776
28 25/09/2019 ASTANIAH KAMIDI TRONOSOEMITO sangatta Arab Saudi 1 28/08/1969 1 H00-629777
29 25/09/2019 NATSIR MURSIDI JAPERI sangatta Arab Saudi 1 05/12/1947 1 H00-629778
30 25/09/2019 SURATUN KARTO SUDARMO sangatta Arab Saudi 1 30/10/1966 1 H00-629779
31 25/09/2019 SAKKA ABDUL GAHONI sangatta Arab Saudi 1 02/09/1966 1 H00-629780
32 25/09/2019 HUSNA MUSKIM TUKACIL sangatta Arab Saudi 1 1 9/11/1990 1 H00-629781
33 25/09/2019 KHOIRUL LIADLAN BASHIR sangatta Arab Saudi 1 28/01/1966 1 H00-629782
34 25/09/2019 MUHAMMAD ARIF RAHMADI sangatta Arab Saudi 1 13/10/2012 1 H00-629783
35 25/09/2019 RAHMADI MANSURI RAJULI sangatta Arab Saudi 1 19/10/1974 1 H00-629784
36 25/09/2019 JUMRAH SANANG UDUL sangatta Arab Saudi 1 06/03/1953 1 H00-629785
37 25/09/2019 JUMADI TASIP RANTIMO sangatta Arab Saudi 1 20/11/1950 1 H00-629786
38 25/09/2019 IMAM SYAFII DAHIH sangatta Arab Saudi 1 03/04/1960 1 H00-629787
39 25/09/2019 IIM NUGROHO WAHYUNI sangatta Arab Saudi 1 1 03/08/1980 1 H00-629788
40 25/09/2019 ALIANSYAH ASURIANSYAH IDAR sangatta Arab Saudi 1 08/03/1980 1 H00-629789
41 25/09/2019 TAMIARSIH HASAN SHOLEH sangatta Arab Saudi 1 01/01/1962 1 H00-629790
42 25/09/2019 JUPRI SARDI WARINO sangatta Arab Saudi 1 12/03/1966 1 H00-629791
43 25/09/2019 NURHIDAYAH SURIYANSAH IDAR sangatta Arab Saudi 1 1 11/09/1982 1 H00-629792
44 25/09/2019 SITI FATIMAH sangatta Arab Saudi 1 02/03/1975 1 H00-629793
45 25/09/2019 WAHDIAH JUHAN BAKRI sangatta Arab Saudi 1 16/09/1947 1 H00-629794
46 25/09/2019 AMYAH MUSTOPA BURHAN sangatta Arab Saudi 1 10/08/1948 1 H00-629795
47 25/09/2019 ETY HAYATI HUSNI sangatta Arab Saudi 1 1 18/01/1979 1 H00-629796
48 25/09/2019 FERY IRWANSYAH ASNAWI sangatta Arab Saudi 1 08/07/1976 1 H00-629797
49 25/09/2019 RUHANA MASAN NARU sangatta Arab Saudi 1 08/02/1957 1 H00-629798
50 25/09/2019 NANANG GOZALI MASRI sangatta Arab Saudi 1 08/09/1971 1 H00-629799
51 25/09/2019 SULUHUDIN HADARAWI UMRI sangatta Arab Saudi 1 16/06/1982 1 H00-629800
52 26/09/2019 BUDINI PAWIRO AHMAD sangatta Arab Saudi 1 1 20/04/1970 1 H00-629801
53 26/09/2019 RIA PUSPITA NINGSIH sangatta Arab Saudi 1 1 04/12/1987 1 H00-629802
54 26/09/2019 SRI TUTIK SURADI sangatta Arab Saudi 1 1 04/04/1979 1 H00-629803
55 26/09/2019 KABAWIYAH SAPADA ALI KORO sangatta Arab Saudi 1 10/04/1945 1 H00-629804
56 26/09/2019 DJUMIIYAH PANAWI ABDULLAH sangatta Arab Saudi 1 20/12/1950 1 H00-629805
57 26/09/2019 MAIMUNAH SYURIAT DUL SAMAD sangatta Arab Saudi 1 01/07/1949 1 H00-629806
58 27/09/2019 SITTI SUHRIAH BAKRI JAFAR sangatta Arab Saudi 1 31/12/1935 1 H00-629807
59 27/09/2019 LUSI ERNAWATI SLAMET RIYADI sangatta Arab Saudi 1 1 24/02/1980 1 H00-629808
60 27/09/2019 JOYO TASIR LEREN sangatta Arab Saudi 1 21/03/1956 1 H00-629809
61 27/09/2019 SUFIYAH ALIM GAMPANG sangatta Arab Saudi 1 26/09/1959 1 H00-629810
62 27/09/2019 MUHAMMAD RIDHO AFDAL PUTERA sangatta Arab Saudi 1 18/04/2009 1 H00-629811
63 27/09/2019 ASIANA REWU BACO sangatta Arab Saudi 1 1 11/09/1977 1 H00-629812
64 27/09/2019 MUHAMMAD ALWI DOMMENG sangatta Arab Saudi 1 10/03/1976 1 H00-629813
65 27/09/2019 SUHANAH IKSANUDIN MADYASIN sangatta Arab Saudi 1 1 10/06/1975 1 H00-629814
66 27/09/2019 SRI GURTANTI SUGENG sangatta Arab Saudi 1 1 29/07/1988 1 H00-629815
67 27/09/2019 FITRIANI AMIR LAKKA sangatta Arab Saudi 1 1 14/03/1994 1 H00-629816
JUMLAH 67 22 45 21 - 66 -

Mengetahui,
Kepala Seksi UK&LW
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Samarinda

Muhammad Jaini, SKM,MM

NIP. 196705171991031003
RTIFICATE VACCINATION ( ICV )
LKER SANGATTA
N SEPTEMBER 2019

ICV NO PASFOR MANUFAKTUR

TGL BERANGKAT AGEN
Baru LOT EXPR.DATE
1 25/10/2019 C3747332 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 25/10/2019 C3747333 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 25/10/2019 C3747334 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 19/10/2019 C3747147 J201801001 14/Jan/20 ARREHLAH
1 22/09/2019 C3747429 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 15/11/2019 B1417367 J201801001 14/Jan/20 GLOBES
1 1/10/2019 C3747866 J201801001 14/Jan/20 DUTA TRAVEL
1 5/10/2019 C3747979 J201801001 14/Jan/20 PT SAMIRA ALI WISATA
1 20/10/2019 B7951830 J201801001 14/Jan/20 ARREHLAH
1 28/11/2019 C3748156 J201801001 14/Jan/20 AMANINA
1 22/09/2019 C3748408 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 22/09/2019 B0652140 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C374295 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C3747294 J201801001 14/Jan/20 SAMIRA ALI WISATA
1 22/09/2019 C3748380 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 22/09/2019 C3748409 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C378407 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C3747324 J201801001 14/Jan/20 AMIRA ALI WISATA
1 28/09/2019 C3747307 J201801001 14/Jan/20 SAMIRA ALI WISATA
1 28/09/2019 C3747306 J201801001 14/Jan/20 SAMIRA ALI WISATA
1 28/09/2019 C3748406 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C3748410 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 30/09/2019 C3748397 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C3748413 J201801001 14/Jan/20 TAIBAH
1 28/09/2019 C3747311 J201801001 14/Jan/20 SAMIRA ALI WISATA
1 28/09/2019 C3467375 J201801001 14/Jan/20 HARAPAN GINA PRATAMA
1 5/10/2019 C3747324 - - SAMIRA ALI WISATA
1 5/10/2019 C3747436 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747437 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748568 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748356 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747020 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748357 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747086 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C0869907 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747258 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747130 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747129 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C4361317 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747289 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747131 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748567 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747259 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748551 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748566 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3305357 J201801001 14/Jan/20 ARREHLAH
1 5/10/2019 C3305356 J201801001 14/Jan/20 ARREHLAH
1 5/10/2019 C3305358 J201801001 14/Jan/20 ARREHLAH
1 5/10/2019 C3748524 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3747428 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 5/10/2019 C3748543 J201801001 14/Jan/20 REDHO TOUR
1 26/12/2019 C0869690 J201801001 14/Jan/20 PT. ARMINAREKA PERDANA
1 26/12/2019 C3748576 J201801001 14/Jan/20 PT. ARMINAREKA PERDANA
1 6/11/2019 C3747487 J201801001 14/Jan/20 PT. ARREHLAH WISATA
1 10/11/2019 C3748596 J201801001 14/Jan/20 PT. ARMINAREKA PERDANA
1 10/11/2019 C3748497 J201801001 14/Jan/20 PT. ARMINAREKA PERDANA
1 10/11/2019 C3747453 J201801001 14/Jan/20 PT. ARMINAREKA PERDANA
1 10/02/2020 B5926366 J201801001 14/Jan/20 PT. TELAGA AL KAUTSAR
1 10/02/2020 B7951833 J201801001 14/Jan/20 PT. TELAGA AL KAUTSAR
1 29/10/2019 C4361319 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 29/10/2019 C4361318 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 29/10/2019 C4361326 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 29/10/2019 B9805911 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 29/10/2019 C4361320 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 29/10/2019 C4361325 J201801001 14/Jan/20 PT. AZZAM AL BAESUNI
1 16/11/2019 C3748400 J201801001 14/Jan/20 PT. SUTRA TOUR HIDAYAH
1 4/02/2020 C3690124 J201801001 14/Jan/20 PT. HAPPY PRIMA WISATA
67

Sangatta, September 2019

Koordinator Wilker

Heri Surianto, SKM

NIP. 198112282005011002
 LAPORAN KUNJUNGAN POLIKLINIK
KKP SAMARINDA WILKER :SANGATTA
BULAN : September 2019

UMUR KETERANGAN
NO TGL NAMA UMUM DIAGNOSA
L P LAMA BARU
1

NIL

Jumlah

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
 REGISTRASI KEUR /PEMERIKSAAN KESEHATAN
KKP SAMARINDA WILKER : SANGATTA
BULAN SEPTEMBER
TAHUN : 2019

ABK / UMUM Umur

No. Tanggal Nama Pekerjaan Keperluan
ABK UMUM L P
1 9/9/2019 MUHAMMAD ABABIL 1 1 PNS BEASISWA

2 9/9/2019 BIMO JULIANTORO 1 1 PNS BEASISWA

TOTAL 0 2 2

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
 No. Surat

GE4BFICFBHCJ9CABJAJAAAACAJFF

GE4BFICFBHCJ9CABJAJAAAABAJEI

NIL
 REGISTRASI IJIN ANGKUT JENAZAH
KKP SAMARINDA WILKER : SANGATTA
BULAN SEPTEMBER
TAHUN : 2019

UMUR PENYEBAB NOMOR SURAT DARI

TANGGAL NAMA
L P KEMATIAN KEPOLISIAN RUMAH SAKIT

NIL

Mengetahui,
Kepala Seksi UK & LW

Mohamad Jaini, S.K.M., MM

NIP 196705171991031003
 T JENAZAH
: SANGATTA
BER
9

ARI
TUJUAN NO DOKUMEN KETERANGAN
DINAS KESEHATAN

Koordinator Wilker/Petugas

Heri Surianto, SKM

NIP. 198112282005011002
 LAPORAN PENERBITAN
IJIN ANGKUT ORANG SAKIT
KKP SAMARINDA WILKER : SANGATTA
Sep-19

PELABUHAN KELAMIN
NO TANGGAL NAMA NAMA KAPAL/PESAWAT Umur DIAGNOSA NO IJIN ANGKUT ORANG SAKIT
TUJUAN Lk Pr
1

NIL

JUMLAH 0 0

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
AGEN
 LAPORAN PENERBITAN
SURAT KETERANGAN LAYAK BERLAYAR (SKLB) / TERBANG
KKP SAMARINDA WILKER : SANGATTA
BULAN SEPTEMBER TAHUN : 2019

PELABUHAN KELAMIN
NO TANGGAL NAMA NAMA KAPAL/PESAWAT Umur DIAGNOSA NO SKLB/TERBANG
TUJUAN Lk Pr

NIL

JUMLAH 0 0

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
AGEN
 LAPORAN PENGAWASAN/PEMERIKSAAN KONDISI KESEHATAN ABK /PENUMPANG
KAPAL DAN PESAWAT
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2019

NO KAPAL / PESAWAT JUMLAH PESAWAT /KAPAL JUMLAH ABK JUMLAH PENUMPANG KET JUMLAH SAKIT
DATANG BERANGKAT DATANG BERANGKAT DATANG BERANGKAT DATANG BERANGKAT

1 KAPAL PENUMPANG 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KAPAL DARI DALAM NEGERI 136 136 1136 1136 0 0 0 0
3 KAPAL LUAR NEGERI 57 57 1209 1209 0 0 0 0
4 PESAWAT 76 76 152 152 944 1038 57 68

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
 LAPORAN PEMERIKSAAN /SCREENING PTM
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

NO LOKASI JUMLAH UMUR TEKANAN GULA DARAH KOLESTEROL ASAM URAT INDEKS MASA TUBUH
KEGIATAN ORANG SD 45 TH > 45 TH NOR TDK NOR NOR TDK NOR NOR TDK NOR NOR TDK NOR NORMAL OBES

1
2
3 NIHIL
4

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah

Mohamad Jaini, SKM, MM

NIP. 196705171991031003
KS MASA TUBUH RIWAYAT PENYAKIT OLAH RAGA POLA MAKAN SAYUR MEROKOK HASIL SCRENING PTM
KURUS ADA TIDAK ADA RUTIN TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RENDAH SEDANG TINGGI

Koordinator Wilker

Heri Surianto, SKM

NIP. 198112282005011002
 LAPORAN PENGAWASAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

NO LOKASI JUMLAH PENGURUS K3 APD P3K PRILAKU LINGKUNGAN KERJA

KEGIATAN TENAGA KERJA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA PAKAI APD TIDAK BAIK TIDAK

1
2

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
 LAPORAN PEMERIKSAAN /SCREENING TB
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

NO LOKASI JUMLAH BERAT BADAN KONDISI KESEHATAN/GEJALA

KEGIATAN ORANG NORMAL T. NORMAL SEHAT

1
2
3
4

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator Wilker/ Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
NG TB

KONDISI KESEHATAN/GEJALA
TERSANGKA/ SAKIT TB

Koordinator Wilker/ Petugas

Heri Surianto, SKM

NIP. 198112282005011002
 LAPORAN LOGISTIK ALAT KESEHATAN
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN 2019

JUMLAH KONDISI ALAT

NO JENIS ALAT KESEHATAN
TERSEDIA BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
Timbangan dewasa 2 baik
1 manual
2 Timbangan dewasa digital 2 baik
3 Thermo meter infra red 3 baik
4 Meja troli 1 baik
5 Lampu sorot 1 baik
6 Neck collar 1 baik
7 Com bengkok 1 baik
8 Bidai 1 baik
9 Ishihara tes 1 baik
10 Pen light 1 baik
11 Reflect hummer 1 baik
12 Minnor set 1 baik
13 Tabung oxygen 1 baik
14 Needle destroyer 2 baik
15 Scop Starcher 1 baik
16 Sterilisator kering 1 baik
17 Cold chain 2 1 baik, 1 rusak
18 Tensi meter digital 1 baik
Tensi meter manual 1 baik
19 standing
20 Tensi meter manual 1 1 baik,
21 Stetoskop 1 baik
22 Lemari obat 1 baik
2 tas
Emergency kit baik
23 lengkap
24 Bed pasien 2 1 baik, 1 rusak
25 Meja periksa 1 baik
26 Kursi pemeriksaan 3 baik
27 Kursi roda 1 buah baik
28 Tas Posbindu 1 buah baik
29 Tas pemeriksaan PTM 1 buah baik

Mengetahui,
Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator wilayak kerja / Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
EHATAN

JUMLAH JUMLAH
DIPERLUKAN KEKURANGAN

dinator wilayak kerja / Petugas

Heri Surianto, SKM

P. 198112282005011002
 LAPORAN LOGISTIK OBAT DAN VAKSIN
WILAYAH KERJA : SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN 2019

JUMLAH DAN KONDIS STUAN JUMLAH

NO JENIS OBAT / VAKSIN
BERLAKU EXPIRE JUMLAH OBAT/VAK TERPAKAI
1 Vaksin Meningitis 28 0 28 VIAL 24
2 Vaksin Yellow Fever 0
3 Obat 0

Mengetahui, Dibuat di : SANGATTA

Kasi. Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah Koordinator wilayah kerja / Petugas

Mohamad Jaini, SKM, MM Heri Surianto, SKM

NIP. 196705171991031003 NIP. 198112282005011002
AKSIN

SISA
OBAT/VAKSIN
4
0
0
 PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KKP SAMARINDA WILKER SANGATTA
BULAN : SEPTEMBER 2019

NO JENIS PENERIMAAN TARIF ( Rp ) SATUAN

1 Penerbitan sertifikat obat / P3K

1. Pesawat 50,000 per sertifikat

2. Kapal
1 (a) Volume kapal s/d 100 GT 5,000 per sertifikat
2 (b) Volume kapal > 100 GT s/d 200 GT 10,000 per sertifikat
3 (c) Volume kapal > 200 GT s/d 350 GT 15,000 per sertifikat
4 (d) Volume kapal > 350 GT s/d 1.000 GT 20,000 per sertifikat
5 (e) Volume kapal > 1.000 GT s/d 2.000 GT 25,000 per sertifikat
6 (f) Volume kapal > 2.000 GT s/d 3.500 GT 30,000 per sertifikat
7 (g) Volume kapal > 3.500 GT s/d 7.000 GT 35,000 per sertifikat
8 (h) Volume kapal > 7.000 GT s/d 10.000 GT 40,000 per sertifikat
9 (i) Volume kapal > 10.000 GT s/d 15.000 GT 45,000 per sertifikat
10 (j) Volume kapal > 15.000 GT s/d 20.000 GT 50,000 per sertifikat
11 (k) Volume kapal > 20.000 GT 55,000 per sertifikat

6 Penerbitan International Certificate of Vaccination ( ICV ) 25,000 per sertifikat

7 Penerbitan sertifikat Kesehatan bagi masayarakat 10,000 per sertifikat

8 Penerbitan Surat Keterangan Sehat ( keur ) 5,000 per sertifikat

9 Penerbitan surat keterangan kesehatan untuk terbang 5,000 per sertifikat

bagi ibu hamil, bayi, orang sakit dan lansia

10 Penerbitan surat ijin pengangkutan jenazah 10,000 per sertifikat

11 Penerbitan surat ijin pengangkutan orang sakit 10,000 per sertifikat

18 Pelayanan poliklinik
a) Pendaftaran pasien / kunjungan 5,000 per pasien
b) Pemeriksaan dan pengobatan 15,000 per pasien
c) Vaksinasi
1) Yellow fever 300,000 per orang
2) Miningitis 260,000 per orang
d) Emergency 50,000 per orang
 e) Pemakaian ambulan bukan tindakan karantina ( diluar :
BBM, Tol, Sopir dan Petugas Kesehatan )
1) Pemakaian dalam kota 50,000 per pemakaian
2) Pemakaian luar kota s/d maks 30 km 100,000 per pemakaian
3) Tambahan per km ( setelah 30 km ) 5,000 per kilometer

19 Pemeriksaan penunjang medik

a) Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan hematologi
a)) Darah rutin 25,000 per orang
b)) Darah rutin lengkap 30,000 per orang
c)) Golongan darah 8,000 per orang

2) Pemeriksaan kimia darah

a)) Urine acid 18,000 per orang
b)) ureum 18,000 per orang
c)) Creatinin 18,000 per orang
d)) Glukosa sewaktu 18,000 per orang
e)) Glukosa puasa 18,000 per orang
f)) Glukosa 2 jam PP 18,000 per orang
g)) Colesterol 18,000 per orang
h)) HDL ( Hight Density Lipoprotein ) colesterol 18,000 per orang
i)) LDL ( Low Density Lipoprotein ) colesterol 18,000 per orang
j)) SGOT 18,000 per orang
k)) SGPT 18,000 per orang
l)) trigliserda 18,000 per orang
m)) VDRL ( Veneral Diseases Research laboratory) 25,000 per orang
n)) darah malaria 10,000 per orang

3) Pemeriksaan Urinalisa
a)) urine rutin 10,000 per orang
b)) Urine lengkap 12,000 per orang

4) Pemeriksaan serologi / imunologi

a)) Tes kehamilan (HCG) 25,000 per orang
b)) Anti HIV Rapid ( Anti Human Imuno Virus ) 25,000 per orang

5) Pemeriksaan Radiologi
a)) Foto toraks 1 posisi 40,000 per orang
b)) Foto toraks 2 posisi 80,000 per orang

6) Pemeriksaan elektro kardiografi ( EKG ) 20,000 per orang

7) Pemeriksaan Audiometri 20,000 per orang

 8) Pemeriksaan refraksi 15,000 per orang

9) Pemeriksaan Narkotika
a)) Ampetamin tes 18,000 per orang
b)) Opiat tes 18,000 per orang
c)) Barbiturat tes 18,000 per orang
d)) Tetra Hidrocanabis tes 18,000 per orang
e)) Phenil Clidine tes 18,000 per orang
f)) Benzodiacepin tes 18,000 per orang

10) Pemeriksaan CD4 40,000 per orang

b) Terapi menggunakan alat chamber Hyperbarik

1) Pengobatan biasa (non dekompresi ) selama 2 jam 200,000 per pasien
2) Pengobatan khusus selama 4 jam 300,000 per pasien
3) Pengobatan khusus dekompresi berat selama 5 jam 400,000 per pasien

20 Jasa penggunaan sarana dan prasarana diklat

1) Asrama 25,000 per orang/hr
2) Ruang kelas kecil 50,000 per kelas/hr
3) Ruang kelas besar 100,000 per kelas/hr
TOTAL
AK
TA

KODE SETOR FREK TOTAL (Rp)

2868 0 -
2869 -
2870 6 90,000
2871 -
2872 -
2873 -
2874 -
2875 -
2876 -
2877 -
2878 26 1,430,000 1,520,000

2879 67 1,675,000

2880 -

2881 2 10,000

2882 -

2905 69 345,000
2906 69 1,035,000

2908 -
2909 66 17,160,000
-
 -
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

2940 21 525,000
-

-
-

-
 -

-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
22,270,000