Bima,

Oktober 2019
Nomor : Lepas Kepada
Lampirkan : Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan Perpanjangan Tenaga Cq. Kepala BKD dan Diklat Kab. Bima
PTT Daerah Kab. Bima Tahun 2020 di
Bima

Sehubung akan berakhirnya masa kontrak menjadi tenaga PTT Daerah Tahun 2019, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurnaningsih, AMAK

Tempat / Tanggal Lahir : Tente, 06 Desember 1991
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Pekerjaan : Pranata Laboratorium
Jabatan : Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Unit Kerja : Puskesmas Belo

Mengajukan permohonan perpanjangan sebagai tenaga PTT Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Bima Tahun Anggaran 2020.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi Perpanjangan dari Kepala Puskesmas.
2. Surat Permohonan Perpanjangan.
3. Ijazah dan Transkrip Nilai (asli dan fotocopy ).
4. Surat Tanda Registrasi ( STR asli dan fotocopy ).
5. Foto copy SK Pengangkatan Tenaga PTT Daerah
6. SK PTT Daerah tahun 2019.
7. Laporan Kinerja tahun 2019.
8. Absensi kehadiran tahun 2019.
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Bima, Oktober 2019

Pemohon,
 Nurnaningsih, AMAK

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS BELO
Jln. Lintas Tente - Karumbu Kec. Belo Kab. Bima (84171)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eni Andriani
Nip : 198309022009072001
Pangkat / Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Belo
Unit Kerja : Puskesmas Belo

Selaku atasan langsung dari :

Nama : Nurnaningsih, AMAK
Tempat / Tanggal Lahir : Tente,06 Desember 1991
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Pekerjaan : Pranata Laboratorium
Jabatan : Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Unit Kerja : Puskesmas Belo

Menyatakan bahwa yang namanya tersebut di atas selama melaksanakan tugas sebagai Pegawai
Tidak Tetap (PTT) di Puskesmas Belo, yang bersangkutan dapat melaksanakan tugasnya dengan
penuh tanggung jawab dan mempunyai loyalitas yang baik. Berdasarkan pertimbangan itu maka
di pandang layak untuk diperpanjang sebagai tenaga Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Dinas
Kesehatan Kabupaten Bima.

Demikian surat ini saya buat , semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cenggu, Oktober 2019

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Belo

dr. Eni Andriani

NIP. 198309022009072001