EVALUASI INFORMED CONSENT

No. 440/ /SOP/UPTD-

Dokumen KOTA/III/2018
No.Revisi 01
SOP Tanggal 20 Maret 2018
Terbit
Halaman 1/3

UPTD
PUSKESMAS
drg. POPONG SOLIHAT.
KECAMATAN
NIP.19740227 200212 2 002
PONTIANAK
KOTA

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.

2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas Pauh
Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan Surat Keputusan kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
Nomor 440/ /SOP/UPTD-Kota/III/2018
Tentang Informed Consent

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 46 tahun 2015

tentang akreditasi puskesmas.
Kode etik kedokteran
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan
sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed consent

1/1
6. Diagram Alir
Kegiatan evaluasi Petugas mengambil Petugas melakukan
informed consent secara acak lembar
pengecekan
ini dilakukan informed consent
sebanyak 5 lembar. kelengkapan data
setiap 6 bulan
isian lembar
sekali.
informed consent

Petugas mencatat
dan mengisi cek list
hasil evaluasi
informed consent.

7. Unit Terkait 1. Ruang Periksa

2. Ruang Gigi dan Mulut
3. IGD/Ruang tindakan
4. Ruang KIA/KB
8. Dokumen terkait 1. Form inform consent
2. Form penilaian evaluasi inform consent
3. Buku laporan evaluaasi

1/1
9. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

1/1
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. 440/
Dokumen /DT/UPTD-
KOTA/III/2018
DAFTAR No.Revisi 01
TILIK Tanggal 20 Maret 2018
Terbit
Halaman 1/1
UPTD
PUSKESMAS
drg. POPONG SOLIHAT.
KECAMATAN
NIP.19740227 200212 2 002
PONTIANAK
KOTA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan
setiap 6 bulan sekali?
2 Apakah petugas mengambil secara acak lembar informed
consent sebanyak 5 lembar?
3 Apakah petugas melakukan pengecekan kelengkapan data
isian lembar?
4 Apakah petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi
informed consent?

CR = ……% Pontianak , ……
Pelaksana/Auditor

…………………..

1/1