LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)
DI RUANG ARJUNA I RSUDK.R.M.T WONGSONEGORO

SEMARANG

DISUSUN OLEH :

RIZKIANA DWI SAPUTRI

P1337420616021

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)
DI RUANG ARJUNA I RSUDK.R.M.T WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2018

Ruang/RS : Arjuna I / RSUDK.R.M.T. Wongsonegoro

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 76 Tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : -
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 20 Mei 2018
g. Diagnosa medis : PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik)
h. Nomor register : 043152

Identitas Penanggung jawab Pasien

a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Semarang
c. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat Perawatan sekarang

Klien datang pada tanggal 20 Mei 2018 pukul 10.00 WIB, datang dengan
keluhan sesak napas, lemas, batuk disertai dahak , nyeri bagian perut, dan
 pusing. Dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro dan kemudian
dirawat di ruang rawat inap Arjuna 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
c. Riwayat keperawatan yang lalu
Sebelumnya klien sudah pernah dirawat dirumah sakit dengan kasus
yang sama (PPOK) sekitar bulan sebelumnya. Klien sudah merasakan sesak
nafas seperti ini sejak kurang lebih 3 tahun. Klien sebelumnya tidak pernah
operasi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menurun, menahun
dan menular.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, klien mengetahui dan memahami
mengenai sakit yang dideritanya saat ini. Klien mengikuti perawatan atau
tindakan yang dilakukan saat ini. Jika pasien sakit , pasien pergi periksa ke
fasilitas kesehatan jika sudah mendesak.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum masuk ke rumah sakit klien makan teratur yaitu 3 kali
sehari,dan porsinya cukup. Dengan menu, nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien
minum sebanyak 1500 ml air putih perharinya. Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi atau pantangan terhadap makanan tertentu.
Setelah masuk rumah sakit klien makan teratur namun sering tidak habis,
karena klien merasakan pahit dimulutnya. Menu makan klien sesuai diit
yang diberikan oleh rumah sakit. Klien minum sebanyak 1000 ml air putih
perharinya.
Antropometri
BB : 54 kg
TB : 159 cm
IMT : 21,35 (Normal)
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB sekali sehari, sedikit, konsistensi
lunak, warna coklat kekuningan. BAK 4-6 kali sehari, warna urine kuning
jernih, bau khas.
Setelah sakit dan masuk rumah sakit klien BAB sekali sehari, sedikit,
konsistensi lunak, warna coklat kekuningan. BAK 4-5 kali sehari, warna
urine kuning kecoklatan, bau khas. Klien BAB dan BAK di toilet dibantu
keluarga karena pasien merasa lemah jika berjalan sendiri ke kamar mandi.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien tidur malam secara teratur yaitu
selama 7 jam setiap harinya, klien juga memilki kebiasaan tidur siang
selama 1 jam setiap harinya.
Selama sakit klien tidur malam selama 6 jam setiap harinya, mengeluh
sukar tidur karena merasa sesak nafas.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum klien sakit, klien melakukan aktivitas secara normal seperti
pergi ke sawah dan membersihkan pekarangan rumahnya. Setelah di
rawat di rumah sakit aktivitas yang klien lakukan menjadi minimal seperti
berbaring di tempat tidur karena terpasang infus, harus menginap di rumah
sakit sehingga tidak bisa menjalankan aktivitas sepeti sebelum sakit, dan
tidak banyak bergerak karena merasakan lemah pada anggota gerak bawah
beberapa aktifitas klien dilakukan di tempat tidur dengan dibantu keluarga.
f. Pola peran dan hubungan
Klien berperan sebagai ayah dan kakek di dalam keluarganya, selama
sakit peran klien dalam keluarga minimal, pasien menjalankan perannya
dengan baik dengan menjalin hubungan dan komunikasi dengan
keluarganya. Hubungan klien dengan penghuni bangsal baik dan tidak
terganggu.
g. Pola Presepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran, penglihatan,
pengecapan, pembauan.
 h. Pola persepsi diri/ Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya.
b. Identitas diri : pasien adalah seorang laki laki yang menjadi ayah dan
kakek.
c. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisi sakitnya saat
ini.
d. Peran diri : pasien adalah seorang ayah dalam keluarganya.
e. Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik.

i. Pola seksual dan reproduksi.

Pasien adalah seorang laki-laki yang statusnya menikah, pasien memiliki
5 orang anak yang sudah hidup mandiri. Pasien sudah tidak melakukan
hubungan seksual.
j. Mekanisme Koping
Koping yang dilakukan klien ketika sakit yaitu merasa cemas, sedangkan
ketika menghadapi masalah biasanya klien cerita dan minta bantuan kepada
orang terdekatnya.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam, sebelum sakit klien menjalankan ibadah shalat 5
waktu dengan berdiri secara teratur, selama dirawat di rumah sakit pasien
melakukan ibadah di tempat tidur karena terpasang infus dan merasa lemah
jadi beribadah dilakukan di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemas
b. Kesadaran : Kesadaran pasien Compos Mentis
Skala Glaslow E : 4, M : 5, V : 6
c. Tanda-tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 99 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 28 x/menit
d. Pengkajian fisik
a) Kepala
Bentuk kepala normal dengan warna rambut putih karena uban, lurus,
dan tidak mudah rontok.
b) Mata
Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan
baik.
c) Hidung
Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.
d) Mulut
Jumlah gigi ada beberapa yang sudah lepas, tidak bau mulut, mukosa
lembab.
e) Telinga
Daun telinga simetris, bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik.
f) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
g) Paru
Inspeksi : paru mengembang bersama
Palpasi : fokalfremitus simetris kedua sisi paru
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : tidak terdengar ronchi
h) Jantung
Inspeksi : ictuskordis tidak tampak
Palpasi : ictuskordis teraba di interkosta ke 5sinistra
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada mur-mur
i) Abdomen
Inspeksi : tidak tampak asites dan tidak tampak luka bekas operasi
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 20x/menit
Perkusi : suara timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri abdomen
j) Genetalia
Tidak terpasang DC, tidak terdapat tanda-tanda hemoroid di anus,
tidak terdapat iritasi disekitar kulit anus.
k) Ekstremitas
Ekstremitas atas sebelah kanan terpasang infus sehingga
pergerakannya tidak bebas, ektremitas atas kiri berfungsi dengan baik
ekstremitas bawah kanan dan kiri baik. Akral teraba hangat.
l) Kulit
Turgor kulit elastis, kembali cepat, wara kulit sawo matang.

Kekuatan Otot

Kanan Kiri

Atas 4 4

Bawah 4 4
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laborat :
No. Lab : 18067458
No. RM : 043152
Ruangan : Arjuna 1
Tgl. Terima : 20 Mei 2018, 05:57
Tgl. Pelaporan : 20 Mei 2018, 06:44

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 43.20 % 40 – 52
Lekosit 6.9 10^3/ul 3.8 – 10.6
Trombosit 176 10^3/ul 150 – 400

KIMIA KLINIK
HDL Kolesterol L 36.6 mg/dL >45
LDL Kolesterol 67 mg/dL Normal : <130
Indirek Borderline High : 130 – 159
High : ≥ 160
Ureum 31.3 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin L 0.5 mg/dL 0.6 – 1.1
Asam Urat 3.9 mg/dL 2.4 – 7.4
Kolesterol Total 117 mg/dL <200
Normal
Trigliserida 69 mg/dL ≤150
Normal
SGOT 18 U/L 0 – 50
SGPT 12 U/L 0 – 50
IMUNOLOGI
HBsAg egatif Negatif

b. Pemeriksaan Radiology
Hasil pemeriksaan X foto Thorax PA pada 20 Mei 2018
Cor : batas jantung kiri bergeser ke lateral
Apek jantung tertanam
Elongatio aorta (+)
Pulmo : corakan bronchovaskuler normal
Tak tampak bercak – bercak di paru
Diafragma dan sinus costphrenikus baik

Kesan : Cor. Kardiomegali (LVH)

Elongatio aorta (hipertensi)
Pulmo : tak tampak kelainan

6. Program Terapi
Infus RL 20 tpm tangan kiri
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
Injeksi Furosemid 1x1 ampul
Obat oral Amoxilin 3 x 500 gr
Combiven dan Flixotid per 8 jam
Ulsafat Syrup 3x1 sendok makan
 A. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
/Jam
1. 21 Mei DS : Peningkatan Ketidakefektifan
2018 Pasien mengatakan batuk produksi sputum bersihan jalan napas
14.00 disertai dahak tetapi sulit
WIB untuk dikeluarkan
DO: - Nadi : 60 x/menit

- RR : 28 x/menit
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,6 oC

2. 21 Mei DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

2018 Pasien mengatakan lemas antara suplai dan
14.00 saat berjalan, gerakan kebutuhan oksigen
WIB terbatas, dan nafas cepat.
DO :
Pasien tampak lemah pada
ekstremitas bawah, hanya
berbaring di tempat tidur
dan segala aktivitas dibantu
keluarga.

- Nadi : 60 x/menit
- RR : 28 x/menit
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,6 oC
 B. DAFTAR MASALAH
NO Tgl/ Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
Teratasi Perawat

1. 21 DS : Ketidakefektifan Belum
Mei2018 Pasien mengatakan batuk bersihan jalan napas teratasi
14.00 disertai dahak tetapi sulit berhubungan dengan
WIB untuk dikeluarkan peningkatan produksi
DO: - Nadi : 60 x/menit sputum.

- RR : 28 x/menit
- TD : 150/80
mmHg
- Suhu : 36,6 oC

DS:
2 21 Mei Intoleransi aktivitas Belum
Pasien mengatakan
2018 berhubungan dengan teratasi
lemas saat berjalan,
14.00 ketidakseimbangan
gerakan terbatas, dan
WIB antara suplai dengan
nafas cepat.
kebutuhan oksigen
DO :
Pasien tampak lemah
pada ekstremitas bawah,
hanya berbaring di
tempat tidur dan segala
aktivitas dibantu
keluarga.
- Nadi : 60 x/menit

- RR : 28 x/menit
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,6 oC
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum (001).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen (002)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
1. 21 Mei Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC
2018 bersihan jalan asuhan keperawatan Airway Management
14.00 napas selama 3 x 24 jam, a. Posisikan pasien
WIB berhubungan diharapkan pasien tidak untuk
dengan mengalami gangguan memaksimalkan
peningkatan bersihan jalan napas ventilasi
produksi sputum. kembali b. Identifikasi pasien
NOC perlunya
 Respiratory status : pemasangan alat
Ventilation jalan nafas buatan
 Respiratory status : c. Lakukan
Airway Patency fisioterapi dada
Kriteria Hasil : jika perlu
a. Mendemonstrasikan d. Keluarkan secret
batuk efektif dan dengan batuk
suara napas yang e. Monitor respirasi
bersih, tidak ada dan status O2
sianosis dan
dyspneu
b. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
 nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Mampu
mengidentifikasi
dan mencegah
faktor yang
menghambat jalan
nafas.

2. 21 Mei Intoleransi Setelah dilakukan NIC

2018 aktivitas asuhan keperawatan Energy Management
a. Observasi adanya
14.00 berhubungan selama 3 x 24 jam,
pembatasan klien
WIB dengan diharapkan pasien dapat
dalam melakukan
ketidakseimbangan melakukan aktivitas
aktivitas
suplai dan tanpa bantuan.
b. Monitor nutrisi dan
kebutuhan NOC :
sumber energi
oksigen,  Energy
tangadekuat
kelemahan umum. conservation
c. Monitor pasien akan
 Self Care : ADLs
adanya kelelahan
Kriteria Hasil :
fisik dan emosi
1. Berpartisipasi dalam
secara berlebihan
aktivitas fisik tanpa
d. Monitor pola tidur
disertai peningkatan
dan lamanya
tekanan darah, nadi dan
tidur/istirahat pasien
RR
Activity Therapy
2. Mampu melakukan
a. Kolaborasi dengan
aktivitas sehari hari
tenaga rehabilitasi
(ADLs) secara mandiri
medis dalam
 merencanakan
program terapi yang
tepat.
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
c. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
d. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
e. Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Kode Dx kep. Implementasi Respon

1 21 Mei 2018 001, 002 a. Mengkaji pasien dan DS :

jam 14.00 keluhan pasien Pasien mengatakan sesak
WIB nafas, perut kembung, batuk,
pusing, dan masih lemas
DO :
Pasien bersifat kooperatif
ketika dikaji oleh praktikan.

001, 002 b. Melakukan pengukuran

Jam 14.10 DS : pasien masih mengeluh
tanda –tanda vital
WIB sesak nafas
DO :
TTV
- Nadi : 60 x/menit
- RR : 28 x/menit
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,6 oC
-

c. Posisikan pasien untuk DS : Pasien mengatakan

Jam 14.30 001
memaksimalkan nyaman dengan posisi semi
WIB
ventilasi duduk

DO : pasien terlihat lebih rileks

dan lebih tenang.

Jam 14.45 DS : pasien mengatakan tidak

001 d. Melakukan kolaborasi
WIB sesek ketika dilakukan
pemberian oksigen
nasal kanul 3lpm pemberian O2
DO : pasien terlihat lebih baik
dari sebelumnya
 Jam 15.00 001 e. Melakukan pemberian DS : pasien mengatakan lebih
WIB terapi nebulizer . nyaman setelah dilakukan terapi
nebulizer
DO : pasien terlihat lebih
tenang.

Jam 15.35 f. Melakukan pemberian DS : pasien menanyakan fungsi

001,002
WIB obat. Obat yang dari obat yang diberikan
diberikan :
DO : pasien terlihat sedikit
Salbutamol 3x2mg
cemas
Amlodipin 1x10mg
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Furosemid 1x1
Inj. Cefriaxon 1x2 g
Infus RL 20 tpm

001,002 a. Mengukur tanda-tanda DS : pasien masih mengeluh

22 Mei 2018
vital sesak nafas tetapi, sudah
2. Jam 15.00
mendingan.
WIB
DO : TTV :
- Nadi : 73 x/menit
- RR : 22 x/menit
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu:36,oC

DS : pasien mengatakan
b. Membantu pasien untuk
Jam 15.30 paham apa yang dikatakan
002 mengidentifikasi
WIB oleh perawat.
aktivitas yang mampu
DO : pasien mengikuti apa
dan sesuai untuk
yang di arahkan perawat.
dilakukan.
 DS : pasien bersedia di ukur
Jam 15.45
c. Memonitor TTV TTV nya
WIB
002 sebelum dan sesudah DO :
aktivitas. TTV sebelum aktifitas :
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 26x/menit, reguler
- Nadi : 74x/menit, reguler
- Suhu : 36°C
TTV setelah aktifitas:
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 23rx/menit, reguler
- Nadi : 86x/ menit, reguler
- Suhu : 36°C

d. Memonitor kedalaman DS : Pasien bersedia dilakukan

Jam 16.00
001 pernafasan, frekuensi, pemeriksaan.
WIB
dan ekspansi dada.
DO : Pasien composmentis

001 e. Melakukan pemberian DS : pasien mengatakan sangat

Jam 16.15
terapi nebulizer . nyaman ketika dilakukan
WIB
nebulizer
DO : pasien terlihat sangat
rileks
 Jam 16.20 001,002 f. Melakukan pemberian DS : pasien mau bekerjasama
WIB obat. Obat yang dengan baik
diberikan : DO : pasien menerima dengan
Salbutamol 3x2mg baik
Amlodipin 1x10mg
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Furosemid 1x1
Inj. Cefriaxon 1x2 g
Infus RL 20 tpm

23 Mei 2018
3. 001 a. Melakukan pemberian
Jam 12.30 DS : pasien mengatakan lebih
terapi nebulizer
WIB nyaman setelah dilakukan terapi
nebulizer
DO : pasien terlihat lebih
tenang.

b. Mengukur tanda-tanda
001, 002 DS : pasien mengatakan
Jam 13.00 vital
sudah jarang sesak nafas
WIB
DO : TTV :
- Nadi : 91 x/menit
- RR : 22 x/menit
- TD : 125/80 mmHg
- Suhu:36,oC
 F. EVALUASI

Tanggal/ Kode Dx Kep Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama Perawat

jam (SOAP)
21 Mei 001 S : Pasien mengatakan masih sesak dan masih Rizkiana DS
2018 terdapat lendir yang susah keluar.
21.00 O : Pasien tampak batuk tidak efektif dan
kesulitan mengeluarkan sputum.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubunga dengan peningkatan produksi
sputum belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Berikan terapi nebulizer
3. Berikan posisi semi fowler
4. Berikan terapi obat

21 Mei 002 S : Pasien mengatakan masih lemah, bisa Rizkiana DS

2018 duduk, dan belum bisa berjalan sendiri.
21.00 O : Pasien tampak lemah dan hanya dapat
WIB duduk di tempat tidur.
A : intoleransi aktivitas berhubungan dengan
keseimbanga anatara suplai dan kebutuhan
oksigen belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Membantu mengidentifikasi aktifitas
yang dapat dilakukan sesuai keadaan
3. Mengukur ttv sebelum dan sesudah
aktivitas
22 Mei 001 S : pasien mengatakan sesak nafasnya hilang Rizkiana DS
2018 timbu
21.00 O : pasien sudah lebih mudah untuk
WIB mengelarkan sputum
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubunga dengan peningkatan produksi
sputum belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Berikan terapi nebulizer
3. Berikan posisi semi fowler
4. Berikan terapi obat

22 Mei 002 S : Pasien mengatakan masih butuh bantuan Rizkiana DS

2018 orang lain untuk melakukan ADLnya.
21.00 Seperti ersonal hygine, toileting, mandi.
WIB O=Pasien lemas
A= intoleransi aktivitas berhubungan dengan
keseimbanga anatara suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Membantu mengidentifikasi aktifitas
yang dapat dilakukan sesuai keadaan
3. Mengukur ttv sebelum dan sesudah
aktivitas
23 Mei 001 S = pasien mengatakan sesek kalau sedang Rizkiana DS
2018 tidur
14.00 O = pasien berbaring dengan posisi kepala
WIB sejajar tubuh
A = ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubunga dengan peningkatan produksi
sputum belum teratasi
 P = lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi semi fowler

23 Mei 002 S = pasien mengatakan sudah lebih kuat dari Rizkiana DS

2018 hari kemarin
14.00 O = pasien terlihat lebih bugar
WIB A = intoleransi aktivitas berhubungan dengan
keseimbanga anatara suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv