SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Muhammad Fachrurozi

Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat tinggal : Jalan Perkantoran Kabupaten Banyuasin

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Agama : Islam

Dengan ini mengajukan kuasa kepada :

Nama :Muhammad Abdillah : Kewarganegaraan : Indonesia: Tempat tinggal: Jalan

Prof.K.H. Zaenal Abidin Fikri kel. Pahlawan: Pekerjaan: Advokat pada kantor Advokat
Abdillah and Patner: beralamat di Jalan Sukabangun II Lrg Keluarga 1 kel. sukarami
Palembang; selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

KHUSUS

Untuk dan atau nama pemberi kuasa mewakili dalam sengketa tata usaha negara palembang
sebagai tergugat melawan dia. Jiyanah, S.Pd selaku Kepala Sekolah SDN 27 Banyuasin III,
dalam perkara : dengan objek gugatan surat nomor : tanggal : dalam
hal ini penerima kuasa di kuasakan oleh pemberi kuasa untuk menerima, mengajukan
menghadiri persidangan di pengadilan tata usaha negara palembang, dan menenda tangani
surat-surat permohonan, gugatan,replik, duplik, kesimpulan, mengajukan dan menolak saksi-
saksi maupun keterangan ahli. Menerima atau menolak bukti-bukti surat, keterangan saksi-
saksi maupun meminta atau memberikan segala keterangan yang di perlukan, memohon
penetapan maupun putusan, juga mengajukan permohonan memori banding dan atau kontra
memori banding dan memori kosasi dan atau kontra memori kosasi

Kuasa ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (subtitusi) baik sebagian maupun
seluruhnya yang di kuasakan ini pada orang lain

Palembang

6000

EEE
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
666600