OLEH :
Nurfitriani R, S.Ked
K1A1 10 073
PEMBIMBING
dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD
1
BAB I
IDENTIFIKASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kec. Tirawuta, Kab. Kolaka Timur
Agama : Katolik
Suku : Toraja
Pekerjaan : Guru
Tanggal Masuk : 08-01-2019
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Demam 4 hari
2. Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam 4 hari, nyeri seluruh
badan, nyeri ulu hati (+), pusing (-), mual (+), muntah (+), batuk (-), BAB cair
sebelum masuk Rumah Sakit, BAK normal. Pasien sempat ke Puskesmas
dengan keluhan yang sama, di Puskesmas diberikan amoxicilin dan
paracetamol, namun tidak ada perubahan
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
(-). Riwayat alergi obat dan makanan (-). Riwayat mengkonsumsi obat
penurun demam (+). Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-),
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Present
Sakit sedang, Gizi baik BB: 55 Kg, TB: 168 cm (IMT = 19,50 Kg/m2),
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
2
Tanda Vital
TD Nadi Pernafasan Suhu
120/80 mmHg 88 kali/menit 18 x/Menit 39ºC/axillar
Status Generalis
Kepala Normocephal, deformitas (-)
Rambut Berwarna putih hitam kecoklatan lurus, tidak mudah tercabut
Mata Konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Hidung Tidak ada sekret, Epistaksis (-)
Telinga Tophi (-), Otorrhea (-)
Mulut Bibir Pucat (+), bibir kering (+), perdarahan gusi (-)
Lidah kotor (-), tremor (-)
Stomatitis (-), Candidiasis (-)
Tonsil T1/T1 (-) , Hyperemis (-)
Leher Inspeksi : pembesaran (-)
Palpasi : pembesaran kel. Tiroid (-), tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Thoraks Inspeksi
Normochest
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa tumor (-) vokal fremitus kiri dan kanan
simetris kesan normal
Perkusi
Sonor (+) batas paru hepar ICS VI
Auskultasi
Vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-
Jantung Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), ictus cordis teraba
3
Perkusi
Pekak (+) batas jantung kesan normal
Auskultasi
BJ I/II murni reguler, murmur (-), S3 gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+ ), nyeri tekan hipocondrium
dextra (-), massa (-), Pembesaran hepar & lien (-)
Perkusi : Thympani (+)
Ekstremitas Atas : Edema -/-
Bawah : Edema -/-
4
D. RESUME
Laki – laki 67 tahun, BAB encer 4 hari yang lalu > 10x/ hari, konsistensi
cair, berwarna kekuningan. Volume tiap BAB cair ± setengah gelas (120 ml).
BAB cair muncul secara tiba – tiba lemas, tidak bisa makan dan minum, nyeri di
daerah perut kanan bawah dan kiri bagian bawah, nyeri ulu hati(+) mual (+).
Riwayat penyakit dahulu : (+) sejak 9 tahun yang lalu pasien pernah dioperasi
dengan jenis operasi laparaskopi, asam urat (+). Hasil pemeriksaan fisik
ditemukan : keadaan sakit sedang, bibir pucat (+) dan kering (+), mata cekung (+)
nyeri tekan epigastrium (+) peristaltik usus (+) kesan meningkat dan turgor kulit
lambat .
Skor Daldiyono
Fasies kolerika =2
=0,42
E. DIAGNOSA KERJA
Diare Akut
F. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Tirah baring
Farmakologi
- IVFD RL 28 tpm
- Loperamide tab 2-1-1
G. FOLLOW UP
5
Hari Jumat, tanggal 04/01/2019
S:
BAB cair ± 10x, lemas (+), tidak bisa makan dan minum, nyeri di daerah
perut kanan bawah dan kiri bagian bawah dengan rasa seperti melilit, nyeri
ulu hati(+) mual (+) muntah (-)
O:
Pemeriksaan Fisik
Sakit sedang, Gizi baik BB: 64 Kg, TB: 168 cm (IMT = 22,67 Kg/m2),
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
Tanda vital
- TD 110/80 mmHg
- N 80 x/menit
- P 22 x/menit
- S 37oC/ axilar
Thoraks :
P : IVFD RL 28 tpm
Loperamide tab 2-1-1
6
S : BAB cair (+) 1 kali, lemas (+), nyeri ulu hati(+), mual (-) muntah (-)
O:
Pemeriksaan Fisik
Sakit sedang, Gizi baik BB: 64 Kg, TB: 168 cm (IMT = 22,67 Kg/m2),
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
Tanda vital
- TD 120/70 mmHg
- N 80 x/menit
- P 20 x/menit
- S 36,5oC/ axilar
Thoraks :
Abdomen : peristaltik usus (+) kesan meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium
A: Diare akut
P : IVFD RL 20 tpm
Oralit ad.lib
7
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hematologi
Darah Rutin
WBC 12.2 4.00-10.0 /ul
LYM# 2.2 0.8-4.0 [10^3/µL]
Mid# 1 0.1-1.5 [10^3/µL]
Granulosit 9 2.0-7.0 [10^3/µL]
Limfosit % 18.4 20.0-40.0 %
Mid % 8 3.0-15.0 %
Granulosit% 73.6 50.0-70.0 %
HGB 12.7 12.0-16.0 g/dL
RBC 4.05 4.00-5.50 [10^6/µL]
HCT 36.7 40.0-54.0 %
MCV 90.8 80.0-100.0 fL
MCH 31,3 27-34 Pg
MCHC 34.6 32.0-36.0 g/dL
RDW-CV 13.8 11.0-16.0 %
RDW-SD 48.6 35.0-56.0 fL
Thrombosit 169 150-300 [10^3/µL]
MPV 6.8 6.5-12.0 fL
PDW 15.1 9.0-17.0 fL
PCT 0.114 0.108-0.282 %
Fungsi Ginjal
Creatinin Darah
Creatinin 1.7 0.6-1.1 Mg/dL
Ureum 56 10-50 Mg/dL
Urin Acid 11.2 3.4-7.0 Mg/dL
8
Tes/ Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Faeces Rutin
Warna Kuning Kehijauan
Bau Khas
MAKROSKOPIK
Konsistensi Cair LUNAK
Lendir Tidak berlendir TIDAK BERLENDIR
Darah Tidak berlendir TIDAK BERLENDIR
MIKROSKOPIK
Leukosit 5-6 0-5 /LPK
Eritrosit 4-5 0-5 /LPK
Kristal – Kristal NEGATIF 0-1 /LPK
Telur Cacing NEGATIF NEGATIF /LPK
Bakteri POSITIF NEGATIF /LPK
Lain – lain TIDAK ADA
Hari Minggu, tanggal 06/01/2019
S : BAB cair (-), lemas (-), nyeri ulu hati(+), mual (-) muntah (-)
O:
Pemeriksaan Fisik
Sakit sedang, Gizi baik BB: 64 Kg, TB: 168 cm (IMT = 22,67 Kg/m2),
Kesadaran : Composmentis, GCS 15Tanda vital
- TD 120/80 mmHg
- N 84 x/menit
- P 18 x/menit
- S 36,8oC/ axilar
Thoraks :
9
- Cor : BJ I/II murni reguler, murmur (-), S3 gallop (-)
- Pulmo: Vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-
Abdomen : peristaltik usus (+) kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Gout artritis
P : IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
Oralit ad.lib
10
Mulut : bibir pucat dan kering (-)
Thoraks :
Abdomen : peristaltik usus (+) kesan normal, nyeri tekan (-) epigastrium
P : IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
Oralit ad.lib
11
Mata : cekung (-)
Thoraks :
Abdomen : peristaltik usus (+) kesan normal, nyeri tekan (-) epigastrium
Gout Artritis
P :IVFD RL 20 TPM
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
Oralit ad.lib
12
HGB 11,8 [g/dL] 8-17
HCT 33,5 [%] 26-50
MCV 92,0 [fL] 86-110
MCH 32,4 [pg] 26-38
MCHC 35,2 [g/dL] 31-37
PLT 251 [10^3/uL] 50-400
LYM% 24,9 % 5-55
MXD% 15,9 % 1-20
NEUT% 59,2 % 45-95
LYM# 2,0 [10^3/uL] 0.8-4
MXD# 1,3 [10^3/uL] 2-7.7
NEUT# 4,8 [10^3/uL] 2-7.7
RDW 45,6 fL 37-54
PDW 9,7 fL 9-17
MPV 8,4 fL 9-13
P-LCR 14,0 % 13-43
Obat pulang:
13
Cefixime tab 2x100mg /hari
PEMBAHASAN
1. Infeksi
1) Virus
Jenis virus: Rotavirus, Adenovirus,Calicivirus, Norwalk virus, Astrovirus
Non Inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-)
14
2) Bakteri
Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibro cholera, Euschericia coli), biasanya
bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-)
Akibat infeksi bakteri di kolon (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter
jejunii, Yersinia enterocolica, Entero Invasive Euschericia coli/ EIEC,
Euschericia coli 0157: H7, Stapylococcus aureus, Clostridium difficile),
biasanya terdapat invasi mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit
feses (+)
3) Parasit
Akibat infeksi parasit di usus halus (Giardia lamblia, Cryptosporidium),
biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-)
Akibat infeksi parasit di kolon (Entamoeba histolytica), biasanya bersifat
inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (+).
2. Non infeksi
1) Keracunan makanan (food pisooning) karena toksin dari Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, lostrodium botolinum. Dalam
keadaan ini biasanya bersifat non inflamasi, infasi mukosa (-) cair.
2) Obat – obatan dan toksin (magnesium, kafein, laksatif, opiat, laktulosa,
kolkisin, metformin, digitalis, iron, metildopa, hidralizin, soritol, kuinidin,
fruktosa, manitol, arsen, kadmium, merkuri, jamur).
3) Sindrom usus iritabel (Irritable bowel syndrome)
4) Fase akut penyakit usus inflamasi (Inflammatory bowel disease)
5) Alergi makanan
6) Defisiensi laktosa
7) Penyebab lainnya (seperti vasoactive intestinal peptide – secreting tumor/
VIPOMA).1
Gastroenteritis lebih sering terjadi pada anak – anak karena daya tahan tubuh
yang belum optimal. Diare akut umumnya disertai dengan segala gangguan saluran
cerna lain seperti mual, muntah dan nyeri perut, kadang – kadang disertai demam dan
darah pada feses. Diare sekretorik adalah diare yang terjadi bila ada gangguan
15
transpor elektrolit baik absorbsi yang berkurang maupun sekresi yang meningkat
melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri.
Biasanya dengan volume banyak, cair, tidak ada pus / darah.12,7
Pada pasien didapatkan keluhan BAB encer. BAB encer dikeluhkan sejak 4
hari yang lalu dengan frekuensi BAB cair > 10x/ hari dengan konsistensi cair
berwarna kekuningan dan tanpa disertai lendir dan darah. Volume tiap BAB cair
kurang lebih setengah gelas (120 ml), pasien juga mengeluh nyeri di daerah perut
kanan bawah dan perut kiri bagian bawah dengan rasa seperti melilit, nyeri ulu
hati(+) mual (+).
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea
dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi
sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan
warna urin gelap, tidak mampu berkeringat dan perubahan ortostatik. Pada keadaan
berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti
kebingungan dan pusing kepala.2 Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi
atas 3 tingkatan :
16
Kesadaran apatis 1
Kesadaran samnolen, spoor atau koma 2
Frekuensi napas diatas>30x/ menit 1
Fasies kolerika 2
Vox kolerika 2
Turgor kulit menurun 1
Washer’s women hand 1
Ekstremitas dingin 1
Sianosis 2
Umur 50-60 tahun -1
Umur >60 tahun -2
Kebutuhan cairan = skor/15 x 10% x KgBB x 1 liter
Dengan metode Daldiyono bila skor kurang dari 3 dan tidak syok, maka hanya
diberikan cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau
sama 3 disertai syok diberikan cairan per intravena. Bila dehidrasi sedang / berat
sebaiknya pasien diberikan cairan melalui invus pembuluh darah.
Pada pemeriksaan fisik pasien umur 67 didapatkan mata cekung (+), bibir pucat
dan kering (+), peristaltik usus (+) kesan meningkat, nyeri tekan di daerah lumbar
dextra dan sinistra, nyeri tekan epigastrium dan turgor kulit menurun yang
menandakan dehidrasi ringan
Diare akut yang disebabkan karena infeksi bakteri di usus halus (Vibrio
cholera, Euschericia coli), biasanya bersifat non inflamasi, cair,invasi mukosa usus (-
),lekosit feses (-).1 Pada pasien ini, pemeriksaan laboratorium (faeces rutin)
ditemukan bakteri (+) dan lekosit 5-6 /LPK dan pemeriksaan darah rutin didapatkan
WBC 12.2/ul, limfosit 18.4 % granulosit 73.6%.
17
Anamnesis
Keluhan Pasien datang ke dokter karena buang air besar (BAB) lembek atau
cair, dapat bercampur darah atau lendir, dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam
waktu 24 jam. Dapat disertai rasa tidak nyaman di perut (nyeri atau kembung), mual
dan muntah serta tenesmus. Setiap kali diare, BAB dapat menghasilkan volume yang
besar (asal dari usus kecil) atau volume yang kecil (asal dari usus besar). Bila diare
disertai demam maka diduga erat terjadi infeksi. Bila terjadinya diare didahului oleh
makan atau minum dari sumber yang kurang higienenya, GE dapat disebabkan oleh
infeksi. Riwayat bepergian ke daerah dengan wabah diare, riwayat intoleransi laktosa
(terutama pada bayi), konsumsi makanan iritatif, minum jamu, diet cola, atau makan
obat-obatan seperti laksatif, magnesium hidroklorida, magnesium sitrat, obat jantung
quinidine, obat gout (kolkisin), diuretika (furosemid, tiazid), toksin (arsenik,
organofosfat), insektisida, kafein, metil xantine, agen endokrin (preparat pengantian
tiroid), misoprostol, mesalamin, antikolinesterase dan obat-obat diet perlu diketahui.
Selain itu, kondisi imunokompromais (HIV/AIDS) dan demam tifoid perlu
diidentifikasi.
Pemeriksaan fisik
1) Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah.
2) Mencari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit
abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau
tidak, mata: cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut
dan lidah kering atau basah.
3) Pernapasan yang cepat indikasi adanya asidosis metabolik.
4) Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia.
5) Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat
menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.
18
6) Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif
yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif
dengan menggunakan kriteria. Pada anak menggunakan kriteria WHO 1995
Pemeriksaan penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksitas berat atau diare
berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin,
hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, Ureum dan
kreatinin, pemeriksaan tinja. Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki
jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi
bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis
dengan kelebihan darah putih muda.
Penegakan diagnosis
Terapi
1. IVFD RL 28 tpm
2. Loperamide merupakan golongan opioid yang berfungsi memperlambat motilitas
usus, memeperpanjang waktu kontak antara isi usus dan mukosa sehingga
meningkatkan absorbsi cairan dalam usus. Pada kasus ini loperamide digunakan
19
sebagai pengobatan simptomatik diare akut sebagai tambahan terapi rehidrasi pada
dewasa dengan diare akut.4
3. Ranitidin merupakan antagonis reseptor H2 yang bekerja dengan memblok
reseptor histamin pada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang
untuk mengeluarkan asam lambung.4
4. Oralit diberikan pada pasien dengan diare akut tanpa komplikasi atau dengan
dehidrasi ringan.1
5. Ketorolak diberikan selama 2 hari karena ketorolak merupakan analgesik paten
dengan efek anti inflamasi sedang. Karena ketorolak sangat selektif menghambat
COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena
kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.4
6. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Antibiotik diindikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi
seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses.5 Berdasarkan data evaluasi
tepat indikasi pada pasien diare mendapatkan hasil 100% tepat indikasi. Tepat
indikasi diperoleh dengan melihat kesesuain antibiotik yang diberikan pada pasien
didasarkan pada kemungkinan jenis bakteri penyebab diare yang sesuai. Karena
tidak dilakukannya pemeriksaan feses pada pasien yang dapat menunjukkan
bakteri penyebab diare yang jelas maka pemberian antibiotik injeksi Amoxicillin,
Ampicillin, Cefotaxime dan Metronidazole pada pasien diare diberikan sesuai
dengan jenis agen yang mungkin menyebabkan pasien mengalami diare.6
Pada kasus ini diberikan terapi antibiotik empiris. Penggunaan antibiotik
untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang belum
diketahui jenis bakteri penyebabnya. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi
empiris yaitu sebagai eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang
diduga menjadi penyebab infeksi sebelum diperoleh hasil pemeriksaan
mikrobiologi. Indikasi bila ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada
keterlibatan bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi. Dasar
pemilihan jenis dan dosis antibiotik yaitu data epidemiologi dan pola resistensi
bakteri yang tersedia di komunitas atau di rumah sakit, kondisi klinis pasien,
ketersediaan antibiotik dan kemampuan antbiotik untuk menembus ke dalam
20
jaringan / organ yang terinfeksi. Lama pemberian yaitu dalam jangka waktu 48-72
jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan
kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.3
Sehingga pada kasus ini diberikan antibiotik sebagai terapi empiris karena
pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan bakteri positif dan lekosit feses positif
dan pada pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil WBC 12.2 / ul dan granulosit
73.6%. Namun pada kasus infeksi ini belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.
Terapi antibiotik yang diberikan pada kasus ini yaitu antibiotik beta laktam
golongan sefalosporin. Antibiotik beta laktam mengganggu sintesis dinding sel
bakteri, dengan menghambat langkah terakhir dalam sintesis peptidoglikan, yaitu
heteropolimer yang memberikan stabilitas mekanik pada dinding sel bakteri.
Sefalosporin diklasifikasikan berdasarkan generasinya. Generasi I efektif terhadap
gram positif dan memiliki aktivitas sedang terhadap gram negatif. Generasi II
aktivitas antibiotik gram negatif yang lebih tinggi daripada generasi I. Generasi III
umumnya kurang aktif terhadap coccus gram positif dibandingkan dengan
generasi pertama, tapi jauh lebih aktif terhadap coccus gram negatif.3
Pada kasus ini diberikan sefalosporin generasi III karena bakteri yang paling
banyak hidup dalam saluran cerna (enterik) adalah bakteri gram negatif.
Sefalosporin generasi III yang digunakan pada kasus ini yaitu ceftriaxone karena
ceftriaxone yang di ekskresi pada ginjal hanya 33-67 % dan penyesuaian dosis
pada gagal ginjal tidak ada, selain itu usia pada pasien ini sudah usia lanjut.
Dimana hal yang harus diperhatikan pada pemberian antibiotic pada usia lanjut:
a. Pada penderita usia lanjut (>65tahun) sudah dianggap mempunyai mild renal
impairement (gangguan fungsi ginjal ringan) sehingga penggunaan antibiotic
untuk dosis pemeliharaan perlu diturunkan atau diperpanjang interval
pemberiannya.
b. Komorbiditas pada usia lanjut yang sering menggunakan berbagai jenis obat
memerlukan pertimbangan terjadinya interaksi dengan antibiotik.
c. Terapi antibiotic empiris pada pasien usia lanjut perlu segera dikonfirmasi
dengan pemeriksaan mikrobiologi dan penunjang yang lain.3
7. Cefixime tab 2x100mg /hari merupakan golongan sepalosporin generasi III
21
8. Allopurinol tab 1x 100mg / hari digunakan untuk menurunkan kadar asam urat
Komplikasi
Prognosis
DAFTAR PUSTAKA
1. PB PGI .2009. Jakarta. Konsensus Penatalaksanan Diare Akut pada Dewasa
di Indonesia
2. Simadibrata Marcellus K, Daldiyono : 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II Edisi ke-6. Jakarta : InternalPublishing:. Hal 1899
3. Menteri Kesehatan RI.2011. Jakarta. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik
4. Tanu Ian. 2012. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Departemen
Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007
5. Amin. L. 2015. Tatalaksana Diare Akut. Continuing Medical Education.
6. Megawati.A. 2018. Cendika Journal of Pharmacy. Program Studi Farmasi
STIKES Cendikia Utama Kudus
7. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia . 2014. Jakarta.Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
22