Tanggal : ______________________

Enumerator : ______________________
______________________
______________________
Kantin : Kantin Medika I / Kantin IKM / Kantin Poetri / Kantin Perpustakaan /
Kantin dekat Lab Anatomi
Konter Makanan : A / B / C
Responden : 1/2/3/4/5

TABEL CHECKLIST OBSERVASI

PRAKTIK HIGIENE PERSEORANGAN PENJAMAH MAKANAN

Keterangan Penilaian:
D : Dilakukan
TD : Tidak Dilakukan
TT : Tidak Teramati

Penilaian
No Komponen yang Dinilai Keterangan
D TD TT
Penampilan Penjamah Makanan Saat Mengolah Makanan
1. Kuku dipotong pendek, kuku tidak dicat, bebas
luka
2. Penampilan selalu bersih, rapi, dan memakai
celemek
3. Selalu memakai tutup kepala
4. Selalu memakai masker
5. Tidak memakai perhiasan tangan ketika
mengolah makanan
6. Selalu memakai sarung tangan ketika
diperlukan
Perilaku Penjamah Makanan Selama Bekerja
7. Tidak menggaruk rambut, lubang hidung atau
sela-sela jari saat mengolah makanan
8. Tidak merokok pada saat bekerja
9. Menutup luka apabila sedang terluka
10. Menutup mulut dengan tepat saat bersin atau
batuk
11. Tidak meludah sembarangan di ruangan
pengolahan makanan
12. Tidak memegang, mengambil, memindahkan
dan mencicipi makanan langsung dengan
tangan (tanpa alat)
13. Tidak memakan permen dan sejenisnya pada
saat mengolah makanan
14. Tidak banyak berbicara ketika mengolah
makanan
Pengamatan Kebiasaan Mencuci Tangan
15. Mencuci tangan sebelum memulai kegiatan
mengolah pangan
16. Mencuci tangan sesudah menangani bahan
mentah atau kotor
17. Mencuci tangan sesudah menangani alat yang
kotor
18. Mencuci tangan setelah keluar dari WC atau
kamar mandi
19. Selalu mencuci tangan menggunakan sabun
dan air bersih
Penilaian
No Komponen yang Dinilai Keterangan
D TD TT
Praktik Mencuci Tangan Yang Baik
20. Menggosok kedua telapak tangan
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi
21. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari kedua tangan
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi
22. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari kedua tangan
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi
23. Menggosok punggung jari kedua tangan dengan posisi tangan saling mengunci
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi
24. Menggosok ibu jari kiri secara berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi
25. Menggosok dengan memutar ujung jari kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
a. Ketika sebelum memulai kegiatan mengolah
pangan
b. Ketika sesudah menangani bahan mentah
atau kotor
c. Ketika sesudah menangani alat yang kotor
d. Ketika setelah keluar dari WC atau kamar
mandi