LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEJANG

DEMAM

Nama : Anninah
NIM : P05120419 006

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( ) ( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data yang
diperoleh dari pengkajian anak dengan kejang demam meliputi:
1. Identitas Pasien
Identitas anak yang mencakup nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat,
agama, tanggal pengkajian. Identitas orang tua anak perlu ditanyakan untuk
mengetahui status social anak meliputi nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, penghasilan, alamat.
2. Keluhan Utama
Pada kasus kejang demam biasanya keluhan utama yang didapat yaitu anak demam
disertai dengan kejang
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hal yang perlu dikaji meliputi:
a. Jenis, lama, dan frekuensi kejang
b. Demam yang menyertai,dengan mengetahui ada tidaknya demam yang
menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi memegang peranan dalam
terjadinya bangkitan kejang.
c. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam
d. Lama serangan
e. Pola serangan, apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik
f. Frekuensi serangan,apakah penderita mengalami kejang, sebelumnya
umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali,dan berapa frekuensi kejang
pertahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada
umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
g. Keadaan sebelum,selama dan sesudah serangan.
h. Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu
yang dapat menimbulkan kejang, misalnya, lapar, mual, muntah, sakit kepala dan
lain-lain
i. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya
j. Sesudah kejang perlu ditanyakan pakah penderita segera sadar, tertidur,
kesadaran menurun, ada paralise, menangis.
k. Adakah muntah, diare, trauma kepala, gagap bicara (khususnya pada
penderita epilepsi), gagal jantung, kelainan jantung, DHF, ISPA, dan lain-lain.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang, ditanyakan apakah penderita pernah
mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali.
Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, dan lain-lain

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Keadaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau
sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan pervagina sewaktu hamil,
penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan
apakah sukar, spontan atau dengan tindakan, perdarahan ante partum, asfiksia dan lain
lain. Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare muntah, dan kejang-kejang.
6. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur
mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
7. Riwayat Perkembangan
Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi:
a. Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan dengan
kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.
b. Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak untuk
mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh
tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil memerlukan koordinasi yang cermat
misalnya menggambar, memegang suatu benda.
c. Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh
d. Bahasa: kemampuan memberikan respon terhadap suara,mengikuti
perintah dan berbicara spontan
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (± 25 % penderita kejang demam
mempunyai faktor turunan), adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf
atau lainya, adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA,diare atau
penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.
9. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Nutrisi
Sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan
aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak/gigi. Untuk mengetahui asupan
kebutuhan gizi anak, ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan
yang dikonsumsi oleh anak, makanan apa saja yang di sukai dan yang tidak
disukai anak, selera makan anak sebelum dan setelah sakit, frekuensi minum, jenis
dan jumlahnya perhari.
b. Eliminasi
Inkontinensia episodik, peningkatan kandung kemih dan tonus spinkter.
BAK: ditanyakan frekuensi, jumlah, secara mikroskopis, ditanyakan bagaimana
warna, bau, dan apakah terdapat darah, serta ditanyakan apakah disertai nyeri
pada saat kencing
BAB: ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak, konsistensi lunak, keras,
cair atau berlendir

c. Aktivitas dan latihan

Keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus otot/kekuatan otot, gerakan
involunter.
d. Sirkulasi
Peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan
penurunan nadi dan pernapasan.
e. Tidur dan istirahat
Berapa jam sehari tidur, waktu memulai tidur, bangun tidur jam berapa, kebiasaan
sebelum tidur, tidur siang
 f. Neurosensori
Aktivitas kejang berulang, riwayat trauma kepala dan infeksi cerebral
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: tingkat kesadaran, vital sign (nadi, suhu, pernapasan),
pengukuran antropometri
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala: Adakah tanda-tanda mikro atau mikrossepali, adakah dispersi
bentuk kepala, adakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial yaitu ubun-
ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun ubun besar menutup atau
belum
2) Rambut: Dimulai warna, kelebatan, distribusi. Pasien dengan malnutrisi
energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut
jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien
3) Wajah: Paralisis fasialis menyebabkan asimetris wajah: sisi yang paresis
tertinggal bila anak menangis atau tertawa
4) Mata: Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk periksa pupil dan
ketajaman peglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva
5) Telinga: Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda
adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran
6) Hidung: Apakah adanya pernapasan cuping hidung, polip yang
menyumbat jalan napas, apakah keluar sekret, bagaimana konsistensi dan
jumlahnya
7) Mulut: Adakah sianosis, bagaiman keadaan lidah, adakah stomatitis,
berapa jumlah gigi yang tumbuh, apakah ada karies gigi
8) Leher: Adakah tanda-tanda kaku kuduk,pembesaran kelenjar tiroid,
adakah pembesaran vena jugularis
9) Dada
a) Pada inspeksi: amati bentuk dada klien, bagaimana gerak
pernapasan, frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
intercostal.
b) Auskultasi: adakah suara napas tambahan
c) Jantung: bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya,
adakah bunyi tambahan, adakah bradicardi dan takikardi

10) Abdomen: Adakah distensi abdomen serta kekuatan otot pada

abdomen, bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus, adakah pembesaran
lien dan hepar
11)Kulit: Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya,
adakah terdapat edemahemangioma, keadaan turgor kulit
12) Ekstremitas: Apakah terdapat oedema,atau paralise terutama
setelah terjadi kejang, bagaimana suhunya pada daerah akral
13) Genetalia: Adakah kelainan bentuk, oedema, tanda-tanda infeksi
11. Pemeriksaan Penunjang
 a. Darah
1) Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang
(N<200mq/dl)
2) BUN: peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
3) Elektrolit: Kalium, natrium.Ketidakseimbngan elektrolit merupakan
predisposisi kejang. kalium (N 3,80-5,00 meq/dl), natrium (N 135-144
meq/dl)
b. Cairan cerebo spinal:mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda
infeksi, pendarahan penyebab kejang
c. X Ray: untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
d. Tansiluminasi: suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih
terbaik (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk
transiluminasi kepala
e. EEG: teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang
utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang,hasil biasanya normal.
f. CT Scan: untuk mengidentifikasi lesi cerebral infark hematoma, cerebral
oedema, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa menurut NANDA 2018-2020 :
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi kelenjar tonsil, telinga,
bronkus, dll)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan relaksasi lidah dan refleks
sekunder terhadap gangguan inervasi otot
3. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan status kesadaran dan aktivitas
kejang

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan Rasional

Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) Keperawatan (NIC)
1 Hipertermia b.d Setelah diberikan NIC: Perawatan
proses penyakit intervensi keperawatan hipertermia
(infeksi kelenjar selama 3x24 jam, 1. Pastikan 1. Penurunan
tonsil, telinga, hipertermi teratasi kepatenan jalan kesadaran dapat
bronkus, dll) dengan : nafas mengakibatkan
NOC: Termoregulasi obstruksi jalan
 Ditingkatkan pada 5 nafas pada pasien
1 = berat 2. Monitor tanda- 2. Memantau status
2 = cukup berat tanda vital hemodinamik
3 = sedang pasien
4 = ringan 3. Batasi aktivitas 3. Aktivitas yang
5 = tidak ada fisik berlebih akan
menyebabkan
Dengan kriteria hasil: peningkatan suhu
 - Peningkatan suhu tubuh pada
kulit 1/2/3/4/5 4. Jauhkan pasien pasien
- Hipertermia dari sumber 4. Menghindari
1/2/3/4/5 panas, sumber kenaikan
- Perubahan warna pindahkan ke suhu tubuh
kulit 1/2/3/4/5 lingkungan yang
- Dehidrasi 1/2/3/4/5 lebih dingin
- Sakit kepala 5. Longgarkan
1/2/3/4/5 atau lepaskan 5. Pakaian yang
pakaian tebal akan
menyebabkan
control suhu
tubuh terhambat
6. Berikan cairan 6. Rehidrasi oral
rehidrasi oral yang tepat akan
membantu
menstabilkan
suhu tubuh
7. Pasang akses IV 7. IV line
membantu
8. Monitor suhu masukan cairan
tubuh 8. Untuk menilai
menggunakan status
alat yang sesuai perkembangan
9. Monitor adanya kesehatan pasien
komplikasi 9. Mencegah
(misalnya, dampak negative
gangguan dari hipertermi.
keseimbangan
asam basa,
edem
pulmonary,)
10. Lakukan 10. Mempercepat
kompres hangat proses penurunan
tepid sponge panas tubuh

NIC: Pemberian obat

Aktivitas
keperawatan
11. Kolaborasi 11. Menurunkan
pemberian obat panas tubuh dan
antipiretik, anti mengatasi kejang
kejang secara
farmakologi
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC: Monitor
pola nafas b.d intervensi keperawatan pernapasan
relaksasi lidah selama 3 x 24 jam, Aktivitas
dan refleks Pola napas teratasi Keperawatan
sekunder dengan: 1. Monitor kecepatan, 1. Mengetahui adanya
terhadap NOC: Status Pernapasan irama, kedalaman gangguan pada
gangguan  Ditingkatkan pada 5 dan kesulitan sistem respirasi
inervasi otot 1 = deviasi berat dari bernapas
kisaran normal 2. Catat pergerakan 2. Merupakan tanda
2 = deviasi yang cukup dada, tanda terjadinya
berat dari kisaran ketidaksimetrisan, gangguan pertukaran
normal penggunaan otot gas
3 = deviasi sedang dari bantu napas dan
kisaran normal rektraksi dinding
4 = deviasi ringan dari dada
 kisaran normal 3. Monitor suara napas 3. Menandakan adanya
5 = tidak ada deviasi tambahan obstruksi jalan napas
dari kisaran normal 4. Monitor pola napas 4. Takhipneu adalah
manifestasi awal
Dengan kriteria hasil: distress pernafasan
 Status Pernapasan pada bayi
1/2/3/4/(5) 5. Monitor saturasi 5. Saturasi menurun
oksigen merupakan tanda
Dengan kriteria mayor: memburuknya
- Frekuensi pernapasan NIC: Manajemen jalan keadaan klinis pasien
- Irama pernapasan napas
- Kedalaman inspirasi Aktivitas
- Suara auskultasi nafas Keperawatan
- Kepatenan jalan nafas 6. Monitor status 6. Mempertahankan
- Pencapaian tingkat pernapasan ventilasi
insertif spirometri sebagaimana
mestinya
7. Posisi semi fowler
Dengan kriteria minor : 7. Posisikan untuk
menggunakan gaya
- Penggunaan otot bantu meringankan sesak
gravitasi untuk
pernapasan napas
membantu
- Suara napas tambahan
pengembangan paru
- Retraksi dinding dada
dan mengurangi
- Pernapasan pursed lips
tekanan dari
- Takipnea
abdomen pada
- Pengembangan dinding
8. Auskultasi suara diagfragma.
dada tidak simetris 8. Suara nafas menurun
napas, catat area
- Akumulasi sputum atau tidak ada
ventilasi menurun,
atau tidak ada dan menunjukkan tidak
suara tambahan masuknya O2 ke
9. Berikan terapi paru paru
oksigen sesuai 9.Membantu
indikasi pemehuhan
oksigenasi didalam
10.Monitor aliran tubuh
oksigen 10.Aliran yang terlalu
rendah atau terlalu
tinggi dapat
menurunkan kondisi
11.Monitor status pasien
respirasi 11.Sesak dapat terjadi
pada pasien jika
posisi postural
drainage terlalu lama
12.Monitor status dipertahankan
hemodinamik 12.Memantau kondisi
13.Monitor pola nafas: pasien
bradipena, takipenia, 13.Mencegah pola napas
kussmaul, pasien memburuk
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
14.Atur intake cairan
14.Cairan untuk
NIC: Pemberian obat mengoptimalkan
Aktivitas keseimbangan
keperawatan
15.Kolaborasi
pemberian obat 15.Mengurangi sesak
dan kejang
 3 Resiko cedera Setelah diberikan NIC: Pencegahan
berhubungan intervensi keperawatan kejang
dengan selama 3 x 24 jam, Aktivitas
perubahan status diharapkan pasien keperawatan:
kesadaran dan mampu menunjukkan: 1. Ajarkan 1. Untuk
aktivitas kejang NOC: Kontrol kejang keluarga mengenai mencegah
 Ditingkatkan pertolongan komplikasi kejang
pada 5 pertama pada
1= tidak pernah kejang
menunjukkan 2. Monitor
2= jarang tingkat pengobatan 2. Mengetahui
menunjukkan antiepileptic keefektifan obat
3= kadang-kadang dengan tepat terhadap pasien
menunjukkan 3. Jaga alat
suction berada 3. Memudahkan
4= sering
dekat pada pasien tindakan saat kejang
menunjukkan
4. Jaga ambu muncul
5= secara konsisten
bag berada dekat 4. Memudahkan
menunjukkan
pada pasien tindakan saat kejang
5. Jaga muncul
Dengan kriteria hasil 5. Mencegah
 Kontrol kejang penghalang tempat
tidur tetap resiko cedera pada
1/2/3/4/5 pasien saat kejang
- Menggambarkan dinaikkan
6. Instruksikan muncul
faktor yang 6. Mendapatkan
memicu kejang keluarga pasien
untuk memanggil penanganan yang
- Menggunakan tepat
obat sesuai resep perawat jika dirasa
- Mencegah faktor tanda akan
pemicu kejang terjadinya kejang
- Mendapat NIC: Pemberian obat
perhatian medis Aktivitas
dengan cepat jika keperawatan
frekuensi kejang 7. Kolaborasi 7. Mengatasi
meningkat pemberian obat kejang secara
anti kejang farmakologi

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. Yogyakarta: Mocomedia
Herlman, T. Heather.2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC
Moorhead, sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing
Outcomes Classification (NOC), 5th edition. Yogyakarta: Mocomedia