PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2019

1. Dasar : Surat Rujukan, Nomor: RSUDL. 440/ / X /

2019, Tanggal Oktober 2019
2. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Lewoleba
3. Pelaksana Tugas
a. Nama : Hamja Mansyur, A.Md. Kep
b. NIP : 19830905 200604 1 008
c. Jabatan : Perawat Penyelia
4. 'Waktu Pelaksanaan
Perjalanan Dinas : Tanggal 09 sampai dengan 11 Oktober 2019

5. Tempat Tujuan : RS. Siloam Kupang

Perjalanan Dinas
6. Maksud Pelaksanaan : Pendampingan Rujukan Pasien
Perjalanan Dinas
7. Hasil yang akan : Terfasilitasinya Rujukan Pasien Ke Luar Daerah
dicapai
8. Pembebanan : 1) dibebankan pada kegiatan Fasilitasi/Pendampingan
Anggaran Rujukan Pasien Keluar Daerah yang telah
dianggarkan dalam DPA SKPD;
2) Kode Rekening Kegiatan: 1. 01. 02. 02. 16. 08
3) masih tersedia anggaran pada kegiatan berkenaan

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Oktober 2019

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda

Pembina
NIP. 19761108 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2019

1. Dasar : Surat Rujukan, Nomor: RSUDL. 440/ / X /

2019, Tanggal Oktober 2019
1. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Lewoleba
2. Pelaksana Tugas
d. Nama : Hamja Mansyur, A.Md. Kep
e. NIP : 19830905 200604 1 008
f. Jabatan : Perawat Penyelia
3. 'Waktu Pelaksanaan
Perjalanan Dinas : Tanggal 09 sampai dengan 11 Oktober 2019

4. Tempat Tujuan : RS. Siloam Kupang

Perjalanan Dinas
5. Maksud Pelaksanaan : Pendampingan Rujukan Pasien
Perjalanan Dinas
6. Hasil yang akan : Terfasilitasinya Rujukan Pasien Ke Luar Daerah
dicapai
7. Pembebanan : 4) dibebankan pada kegiatan Fasilitasi/Pendampingan
Anggaran Rujukan Pasien Keluar Daerah yang telah
dianggarkan dalam DPA SKPD;
5) Kode Rekening Kegiatan: 1. 01. 02. 02. 16. 08
6) masih tersedia anggaran pada kegiatan berkenaan

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : 09 Oktober 2019

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda

Pembina
NIP. 19761108 200803 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : RSUDL.090/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Direktur RSUD Lewoleba dr. Bernardus Yoseph Beda

2. Nama Pelaksana Perjalanan Hamja Mansyur, A.Md. Kep/
19830905 200604 1 008
Dinas/NIP

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I, III/d

b. Jabatan Staf Pelaksana RSUD Lewoleba
c. Tingkat Perjalanan Dinas Tingkat E
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Rujukan Pasien
5. Alat Angkut yang digunakan Kapal Laut
6. a. Tempat Kedudukan Lewoleba
b. Tempat Tujuan Kupang
7. a. Tanggal Berangkat 09 Oktober 2019
b. Tanggal Kembali 11 Oktober 2019
c. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
8. Pembebanan Anggaran Pada DPA SKPD Tahun 2019
Kegiatan
9. Keterangan Lain – lain -

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Oktober 2019

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda

Pembina
NIP. 19761108 200803 1 001

Berangkat dari : Lewoleba

 (tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 09 Oktober 2019
Ke (tempat tujuan) : Kupang
I. Tiba Di : Kupang Berangkat dari : Kupang
Pada Tanggal : Oktober 2019 Ke : Lewoleba
Kepala : Pada Tanggal : Oktober 2019
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Lewoleba

Pada tanggal : 11 Oktober 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda

Pembina
NIP. 19761108 200803 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD, pelaksana SPD para Pejabat, yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan – peraturan Keuangan Daerah apabila mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan.