Rujukan Kami :

Tarikh :
Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan 2 Simpang Lima

Tuan,

PERAKUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI UNTUK MEMBAWA PELAJAR

SEBAGAI GURU PENGIRING

Dengan segala hormatnya, saya bernama ___________________________

No.KP:_____________________bersetuju menurut perintah dan arahan bertugas seperti mana
surat panggilan, Fail : __________________________ bertarikh : _____________________
dan saya akan membawa pelajar dengan menggunakan kenderaan sendiri bagi tujuan aktiviti :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.Saya
akan menggunakan kenderaan jenis : ___________ No. Daftar : ___________ No.Lesen :
___________ / Cukai Jalan : __________ dari SMK/SK_________________________ ke
________________________________________________ pada _______________________

2. Berikut adalah senarai nama pelajar terlibat berserta surat kebenaran ibu/bapa :-

BIL NAMA NO.KP/SB TINGKATAN

/ TAHUN

3. Saya mengaku dan berjanji akan mematuhi SPI keselamatan pelajar serta kenderaan
saya adalah dijamin baik dan selamat digunakan untuk perjalanan pergi dan balik.

4. Semoga dalam makluman/tindakan tuan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

” BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ”

Saya yang menjalankan amanah,

...........................................
Guru besar COP SEKOLAH
BIL NAMA NO.KP/SB TINGKATAN
/ TAHUN