Nama : Yulia Pratiwi Irianti

Problem Oriented Medical Report (POMR) NIM : 201810401011001

Kelompok : I-30
Nama : Tn. AM Pekerjaan : Pensiunan
Usia : 67 th Status Pembayaran :-
Alamat : Ds. Tarokan, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DX DIAGNOSIS TERAPHY MONITORING EDUKASI
Identitas : - Laki-laki, 1. Acute 1.1 Unstable - EKG Non- - TTV  Menjelaskan
Tn. AM (67 th) 67th Coronary Angina - Foto Thorax farmakologis: - Keluhan kepada pasien dan
MRS: 24 Mei 2019 - Typical chest Syndrome Pectoris PA - MRS pasien (nyeri keluarga mengenai
pain (ACS) (UAP) - Biomarker : - O2 Nasal dada) diagnosis,
Keluhan Utama : - Diaforesis 1.2 Non ST- Troponin T, canule 3 lpm - EKG penyebab , rencana
Nyeri dada - Malaise Elevation CK-MB - Mengurangi pemeriksaan dan
- Dyspneu Myocardia - Profil lipid konsumsi terapi serta
RPS : - Riwayat DM l Infarction lemak prognosis dari
- Nyeri dada sebelah (+) (NSTEMI) penyakit pasien
kiri dirasakan sejak - Riwayat 1.3 ST- Farmakologis
2 hari SMRS dan kolesterol Elevation - Infus RL 14  Menjelaskan
memberat sejak 1 tinggi (+) Myocardia tpm kepada pasien dan
hari SMRS. Nyeri l Infarction Anti-angina keluarga mengenai
dada dirasakan (STEMI) - ISDN SL komplikasi dari
seperti tertusuk- 3 x 5 mg penyakit
tusuk. Nyeri dada Anti-platelet
menjalar ke - Aspirin  Menghimbau
punggung. Nyeri (Aspilet) kepada pasien
dada dirasakan loading dose untuk mengurangi
hilang-timbul. 320 mg (4 konsumsi makanan
Durasi nyeri >30 tablet) berlemak, tinggi
menit. Nyeri dada maintenance karbohidrat, dan
timbul saat pasien 75-162 mg serta
sedang duduk dan - Clopidogrel memperbanyak
tidak membaik loading dose konsumsi buah dan
dengan istirahat 300 mg (4 sayur
- Tidak ada nyeri tablet)
ulu hati, tidak ada maintenance  Menghimbau
rasa panas di dada, 75 mg/hari kepada pasien
tidak sering Anti-kolesterol untuk rajin untuk
 sendawa - Atorvastatin melakukan
- Pasien mengeluh 20 mg 0-0-1 aktivitas fisik
lemas dan muncul intensitas sedang,
keringat dingin seperti menyapu
- Sesak (+) halaman,
dirasakan - Polidipsi 2. Diabetes 2.1 Diabetes - GDP Non- - GDP, membersihkan
bersamaan dengan - Frekuensi Mellitus Mellitus tipe - GD2PP farmakologis: GD2PP, rumah
timbulnya nyeri - Riwayat DM, tipe 2 2 - HbA1c - Mengurangi HbA1c
dada. Sesak tidak sejak 20 tahun konsumsi  Menjelaskan
disertai mengi dan yang lalu makanan yang bahwa pasien harus
batuk. Sesak tidak mengandung mengkonsumsi
diperberat oleh kadar gula obat sesuai
aktivitas, tidak tinggi petunjuk dokter
terbangun di - Diet DM
malam hari karena
sesak, biasanya Farmakologis:
tidur menggunakan OAD
1 bantal. - Metformin
- Pasien juga 500 mg 1-0-0
mengeluhkan (bila GDA >
sering BAK, dalam 200)
satu hari >15x,
tidak ada anyang- - TD 140/80 3. Hipertensi 3.1 Non-
anyangan, tidak mmHg Hipertensi farmakologis:
ada nyeri saat - Riwayat stage 1 - Diet rendah
berkemih. Pasien hipertensi (+) garam
juga mengeluhkan - Menghindari
sering haus, stres
sehingga minum
banyak, >2L sehari Farmakologis :
- BAB normal, Anti-hipertensi
frekuensi 2x - Amlodipin
sehari, konsistensi 10 mg 1-0-0
lunak, warna
kuning-kecoklatan,
tidak ada darah
dan lender
- Keluhan mata
 kabur disangkal,
keluhan kesemutan
dan tebal pada
ekstremitas
disangkal, luka
pada kedua kaki
disangkal
RPD :
Riwayat menderita
penyakit yang sama (-)
Riwayat hipertensi (+),
sejak 10 tahun terakhir,
biasa mengkonsumsi
captopril, tapi tidak
teratur
Riwayat DM (+), sejak
20 tahun terakhir,
dengan riwayat
pengobatan
glibenklamid dan
metformin, tidak rutin
kontrol
Riwayat kolesterol
tinggi (+)
Alergi (-)
RPK : Riwayat
menderita penyakit
yang sama (-)
Riwayat DM pada
keluarga ada (kakak
dan paman)
R. Pengobatan :
RPSos:
Merokok (-)
Alkohol (-)
Pasien makan sehari
3x, dengan nasi 1
centong dengan dan
sayur dan lauk per kali
makan (sering
mengkonsumsi
makanan berlemak dan
bersantan, seperti soto,
gulai, nasi padang,
bebek dan ayam
goreng, hampir setiap
hari
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos mentis
BB: 50 kg
TB: 163 cm
IMT : 18,8
Tensi: 140/80 mmHg
Nadi 120x/menit,
teraba kuat
RR 20x/menit
Suhu axila 36o C
Status Generalis
K/L :
- Mata: Conjungtiva
tidak anemis. Sklera
tidak ikterik.
- Mulut : mukosa bibir
tidak tampak kering
- Lidah : kotor (-), tepi
hiperemis (-), tremor
(-)
- Tenggorok: tidak ada
pembesaran tonsil
(T0), hiperemi faring
(-)
- Leher : tidak ada
pembesaran KGB,
tidak ada peningkatan
 JVP
Thoraks :
Pulmo:
I : Bentuk normal,
gerakan dinding dada
simetris, retraksi -/-
Pa : ekspansi dinding
dada simetris, fremitus
taktil simetris, nyeri
tekan tidak ada, ICS
tidak melebar
Pe : sonor/sonor, batas
paru-hepar di ICS V
A : ves/ves, rh -/-, wh -
/-
Cor:
I : iktus cordis tidak
tampak
Pa : Iktus cordis tidak
kuat angkat, thrill (-)
Pe : batas jantung
kanan di ICS IV
parasternal dextra,
batas jantung kiri di
ICS V mid-klavikula
sinistra, pinggang
jantung normal
A : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : besar dan
ukuran perut normal
- Auskultasi : bising
usus (+) 15x/menit
normal
- Perkusi : timpani (+),
shifting dullness (-)
- Palpasi : nyeri
 tekan (-). Hepar,
lien, ginjal tidak
teraba. Undulasi (-
), NKCVA (-/-)
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT <2 detik,
Edema (-)