APLIKASI TEORI/MODEL

KEPERAWATAN DOROTHEA OREM PADA RUANG GAMBIR RSAB HARAPAN

KITA

FORMAT PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama Klien : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................
Tanggal Masuk RS : ............................................................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................
B. Identitas Penanggung jawab
Nama : ...........................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Hubungan : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
I. Gambaran Umum Pasien
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu : ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
 4. Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
5. Riwayat Kelahiran : ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
6. Riwayat Imunisasi : ................................................................................
Hepatitis B I HepatitisB II Hepatitis B III Hepatitis B IV BCG
Polio I Polio II Polio III Polio IV
Campak I DTP I DTP II DTP III DTP IV
Campak II
7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
BB : : .......... kg, TB: : .........cm, LK : .........cm, BB/TB : ..........SD,
Status Gizi : ............LK/U : .....................
Merangkak : ..................bulan Berdiri : ................... bulan
Berjalan : .......................bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan : Tidak Ya :
Down Syndrome Cacat Fisik Autis
Hiperaktif Lain-lain, jelaskan : ............................................

I. Universal Self care

1. Pencernaan (Reguler Bowel Function)
a. Muntah : Ya Tidak Frekuensi:
b. Bising usus :
c. Diare : Ya Tidak Frekensi:
d. Konstipasi : Ya Tidak
e. Konsistensi Feses :
f. Warna feses :
2. Cairan dan Elektrolit (Fluid and electrolyte Balance)
a. Turgor Kulit :
b. Membran Mukosa :
c. Edema :
d. Kebutuhan Cairan :
e. Intake :
f. Output :
3. Pernafasan
a. Spontan :
 b. Alat bantu nafas :
c. Pernafasan cuping hidung
d. Penggunaaan Otot Bantu Nafas: Ya Tidak
e. Irama Pernafasan
f. Suara Nafas
4. Sirkulasi
a. Sianosis
b. Pucat
c. CRT : <3 detik > 3 detik
d. Akral : Hangat dingin
e. Clubing Finger : Ya Tidak
5. Kardiovaskuler
a. Bunyi Jantung :
b. Kualitas denyut nadi : Kuat Lemah
6. Integritas Kulit
Luka :
7. Aktifitas dan Gerak
a. Keterbatasan Pergerakan : Ya Tidak
b. Fraktur : Ya Tidak Lokasi:
c. Ekstermitas : Normal Spastis Pareses
8. Kebutuhan aktivitas dan istirahat
Kondisi bayi
: Tenang gelisah
Status tidur
: Tidur tenang Tidur aktif
: Mengantuk Terjaga tenang
Status terjaga
Terjaga aktif Menangis

1. Peningkatan dan perkembangan selama hidup

1. Orang terdekat dengan pasien dalam rumah
Ibu Ayah Kakak Adik Pengasuh Nenek
2. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan
Paham Memerlukan penjelasan lebih lanjut
Hubungan dengan keluarga : Baik, Tidak baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik, Tidak baik
Siapa yang diinginkan menemani pasien di rumah sakit :
3. Informasi yang dibutuhkan pasien dan keluarga:
 II. Developmental self care
Integumen :
 Kotor  Dingin  Hangat  Panas  Kering Lembab
 Diaphoresis  Merah  Pucat  Sianosis  Ikterus  Hiperpigmentasi
 Lemak subkutan tidak  Turgor lambat kembali  T.A.K
ada
 Edema, Lokasi di …………………………………………………………………….
 Luka, Lokasi di ………………………………………………………………………
Etiologi Luka :  Bedah Trauma  Tekanan  T.A.K
Gambar Klinis Luka :  Bula  Lecet  Merah  Kuning
 Hitam  Iskemik Jaringan  Eksudat  Bau Busuk
Warna ………………….
Keadaan kulit sekitar :  Baik  Nyeri  Bengkak  Merah  Hangat
luka
Kuku :  Kotor  Pucat  Sianosis  Clubbing  T.A.K
 CRT  < 3 detik  > 3 detik
Ekstremits
Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas  T.A.K

Kekuatan otot :

III. Health deviation self care

1. PENGOBATAN/TERAPI
Waktu
Tanggal No Jenis Terapi Dosis & Cara pemberian/hr
(obat,cairan,diet,O2,dll) pemberian
1 2 3
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) …………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………
d) …………………………………………………………………………
e) …………………………………………………………………………