PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. xxxxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxx sebagai dokter jaga
instalasi gawat darurat, memenuhi surat permintaan dari:
Nama : xxxxxx._____________________________________________________
Pangkat/Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________
NRP : xxxxxxxxx.__________________________________________________
Nomor surat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________________________
Tertanggal : Enam november dua ribu sembilan belas.__________________________
Asal instansi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._______________________________________
Peristiwa : Trauma tumpul._____________________________________________

Menerangkan bahwa Tim Medis RSUP xxxxxxx sudah melakukan pemeriksaan,

pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien yang sesuai dengan surat
permohonan adalah :
Nama : Anak Y.____________________________________________________
Jenis kelamin : Laki – laki __________________________________________________
Tempat tgl lhr : Klaten, sebelas Oktober dua ribu sembilan.________________________
Agama : Islam._____________________________________________________
Kewarganegaraan : WNI.______________________________________________________
Pekerjaan : Pelajar.____________________________________________________
Alamat : Danguran, Klaten Selatan, Klaten._______________________________
No. Rekam Medis : 107XXXX. _________________________________________________
Dengan hasil sebagai berikut :
I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Riwayat datang :
Pada hari Rabu tanggal enam November dua ribu sembilan belas pukul dua siang Waktu
Indonesia Barat, pasien tiba di Unit Gawat Darurat kemudian dilakukan pemeriksaan,
pengobatan, dan tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan
Medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. _________________________________________
Menurut keterangan ayah pasien, sehabis sholat dzuhur sekitar pukul satu siang, pasien
memanjat pohon mangga di dekat masjid pesantren, tempat pasien bersekolah. Pasien
memegang dahan pohon yang kecil saat memanjat, tak disangka dahan tersebut patah dan
membuat pasien kehilangan keseimbangan kemudian terjatuh dengan tumpuan utama pada

1
 pergelangan tangan kirinya serta dagu pasien membentur jalan bersemen. Setelah terjatuh,
pasien berteriak dan menangis mengeluhkan tangan kirinya amat sangat sakit dan tidak
dapat digerakkan. Orang-orang disekitar pesantren yang melihat kejadian tersebut segera
membantu pasien dengan menggunakan kayu sebagai alas dan kerudung untuk membebat
pergelangan tangan pasien. Pukul satu lebih tiga puluh menit pasien dilarikan ke IGD RSUP
Dr. Soeradji Tirtonegoro oleh salah satu pengajar di pesantren tersebut. ________________
2. Pemeriksaan :
a. Tanda Vital :
-Kesadaran : Sadar penuh ___________________________________________________
-Nadi : Seratus kali per menit (normal).__________________________________________
-Pernafasan : Dua puluh kali per menit (normal).___________________________________
-Suhu : Tiga puluh tujuh koma tiga derajat selsius (normal).__________________________
b. Kepala: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. _________________________
c. Leher: Pada regio leher, melewati sumbu tengah tubuh secara simetris, tiga sentimeter
dibawah dagu terdapat luka robek berbentuk oval berwarna merah terang dengan arah luka
dari bawah keatas batas tegas, tepi luka tidak rata, sudut kiri dan kanan luka tajam, luka
bersih dengan dasar kulit berukuran lima sentimeter panjang dan satu sentimeter lebar.
Terdapat gangguan fungsi sementara dan terdapat jaringan parut permanen.____________
d. Dada: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. __________________________
e. Perut: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. __________________________
f. Anggota gerak :
1) Anggota gerak atas :
a. Anggota gerak atas kanan
i. Lengan atas kanan: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. _
ii. Lengan bawah kanan: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi.
iii. Tangan kanan: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. _____
b. Anggota gerak atas kiri
i. Lengan atas kiri: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. ____
ii. Lengan bawah kiri: Tampak bengkok pada lima sentimeter diatas
pergelangan tangan, terdapat luka memar yang sewarna dengan kulit
berbentuk melingkari lengan bagian bawah dan teraba derik tulang, arah
trauma dari belakang ke depan, dengan ukuran melingkar delapan belas
sentimeter dan lebar enam sentimeter. Terdapat gangguan fungsi dan
jaringan parut permanen.________________________________________
iii. Tangan kiri: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. ________
2) Anggota gerak bawah: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. __________

2
 h. Punggung : Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. ______________________
i. Pantat : Tidak terdapat luka. Tidak terdapat gangguan fungsi. _________________________
3. Pemeriksaan penunjang : Dilakukan foto Rontgen tangan kiri, dengan temuan putusnya kedua
tulang lengan bawah kiri bagian ujung dan adanya pembengkakan pada jaringan disekitarnya. _
4. Tindakan :
Dilakukan pemberian obat antibiotik profilaksis (cefixime), obat anti nyeri (ketorolac) dan
perawatan sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro,
dilakukan penjahitan, dan dijadwalkan untuk operasi dengan dokter spesialis bedah tulang. ___

II. PERAWATAN RAWAT INAP

1. Pada hari rabu tanggal enam november dua ribu sembilan belas, pukul empat lewat tiga puluh
menit sore Waktu Indonesia Barat, pasien menjalani pemeriksaan, tindakan, dan perawatan
di bangsal anak, menur oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP
Dr. Soeradji Tirtonegoro. ______________________________________________________
2. Pada hari Kamis, tanggal tujuh november dua ribu sembilan belas pukul satu siang hingga
pukul setengah tiga siang Waktu Indonesia Barat dilakukan pembersihan jaringan luka dan
pembedahan untuk memasang plat oleh dokter spesialis bedah tulang atas persetujuan
orang tua pasien, sesuai standar pelayanan medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. ______
3. Pada hari ... tanggal ..... dua ribu sembilan belas pukul .... Waktu Indonesia Barat pasien
diizinkan pulang dengan anjuran untuk mengistirahatkan tangan dan dagu yang sakit,
menjaga luka tetap kering dan bersih, meminum obat yang diresepkan dari rumah sakit, dan
kontrol kembali ke rumah sakit untuk dilakukan evaluasi tiga hari kemudian.______________

III. KESIMPULAN

1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, terhadap seorang berjenis
kelamin laki-laki, sesuai surat permintaan penyidik, pada hari rabu, tanggal enam november
dua ribu sembilan belas .________________________________________________________
2. Terdapat patah tulang lengan bawah kiri yang disebabkan akibat trauma tumpul dan
mengakibatkan gangguan aktivitas secara permanen. Pasien menjalani operasi untuk
memperbaiki fungsi dan memiliki risiko untuk patah kembali di tempat yang sama. ___________
3. Terdapat luka robek pada tiga sentimeter dibawah dagu yang disebabkan akibat trauma tumpul
dan mengakibatkan gangguan sementara dan meninggalkan bekas berupa jaringan
parut.________________________________________________________________________
4. Kelainan yang ditemukan sesuai dengan penyebab yang di riwayatkan. ___________________

3
 Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.________________________________________________________________

Klaten, 6 November 2019

Atas nama Tim Medis

(dr. xxxxxxxxxxxxxx.)
NIP. xxxxxxxxxxxx

4
5