Rekam Medis Kasus Hidup

Identitas

Nama : Tn. DG

Usia : 25 tahun

Pekerjaan : Mahasiswa

Tempat Tanggal Lahir : 1 Januari 1994

Kewarganegaraam : Indonesia

Agama : Islam

Nomor RM : 742627

Primary Survey

Airway : Bicara Tidak Jelas, Snoring (-), Gorgling (-), Stridor (-)

Breathing : RR 21x/menit, nafas spontan, simetris, vaskuler (+/+)

+/+ +/+
Circulation : HR 176x/menit, TD 97/72mmHg, akral hangat ( ), CRT <2 detik ( )
+/+ +/+

Disability : Somnolen, GCS 13

Initial Assesment : Life Threatening

Secondary Survey

Kondisi Umum : Buruk

Kesadaran : Somnolen

Vital Sign : TD 97/72, HR 176x/menit, RR 21x/menit, Suhu 36°C

Anamnesis

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran, nyeri di abdomen dan lengan kanan, perdarahan dari bibir
dan lubang hidung
RPS : Pada hari Selasa, 25 Juni 2019 pukul 13.10 WIB pasien atas nama DG usia 25
tahun tiba di Unit Gawat Darurat. Pasien datang diantar oleh dua orang laki-laki yang mengaku sebagai
ayah dan paman pasien dan satu orang perempuan yang mengaku sebagai kakak pasien dengan
menggunakan mobil. Menurut keterangan keluarga pasien, yang bernama Sino selaku ayah pasien usia 50
tahun yang mendapat keterangan dari Polsek Kartasura, motor Vespa pasien bersenggolan dengan motor
lain pada pukul 06.00 WIB. Warga setempat menemukan pasien dalam keadaan terjatuh di got dalam posisi
miring ke kiri. Pasien ditemukan tidak sadar dan dibawa ke RS PKU Kartasura oleh warga setempat yang
menelepon polisi. Setelah pertolongan pertama di IGD RS PKU Kartasura, pasien dirujuk ke RS PKU
Delanggu untuk pemeriksaan CT-scan karena curiga cedera kepala. Dokter dan polisi mencurigai ada bau
alkohol dari mulut pasien. Pasien kemudian dirujuk ke RSST. Pasien mulai sadar dan bisa berbincang pada
perjalanan dari RS PKU Delanggu ke RSST. Menurut keterangan pasien, pasien mengeluh pusing dan sakit
perut. Pada saat di IGD RSST dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang

RPD : Riwayat Alergi disangkal oleh pasien, Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal
oleh pasien, riwayat penyakit DM, Jantung, Hipertensi, asma, kejang dan penyakit kronis lainnya disangkal
oleh pasien

RPK : Riwayat penyakit DM, Jantung, Hipertensi, Asma, dan kejang pada keluarga
disangkal oleh pasien

Anamnesis Sistem

Kepala Leher : Nyeri pada pelipis kiri, kepala belakang kiri, dagu kiri; perdarahan pada
bibir; memar pada mata kiri

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Neurosensori : Penurunan kesadaran, muntah (-)

Sistem Gastrointestinal : Nyeri di abdomen

Sistem Urinaria : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada tangan dan kaki

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Terdapat hematoma pada mata kiri, bentuk bulat, warna merah keunguan dengan diameter
3 cm. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+).

Leher : Limfonodi tidak teraba, jejas (-), deformitas (-)

Telinga : Simetris, deformitas (-), sekret (-)

Hidung : Simetris, deformitas (-), darah (+), septum nasi di tengah

Mulut : Simetris, caries (-), terdapat vulnus laceratum pada bibir kiri, 0,5 cm dari sumbu tengah
tubuh, 0,5 cm dari tepi bibir terdapat luka robek, bentuk memanjang, berwarna merah, dasar jaringan bibir,
kondisi kotor, dengan ukuran 1 cm x 0,2 cm.

Toraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi (-), luka (-)

Palpasi : pengembangan dada simetris, tactil fremitus simetris teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi : SVP (+/+), SRB (-/-), SRH (-/-), Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba ictus cordis pada SIC IV linea midclavicula kiri

Perkusi : ukuran normal

Auskultasi : murmur (-), suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : simetris, luka (-), jaundice (-)

Auskultasi : bising usus berkurang

Perkusi : distensi (+), nyeri tekan (+), defense musculaire (+), hepar dan lien tidak teraba

Palpasi : dull pada sebagian lapang perut

Ekstremitas : Terdapat nyeri dan deformitas pada lengan kiri atas. Terdapat vulnus excoriatum pada
paha kanan bagian dalam, 10 cm di atas lutut, bentuk tidak beraturan, berwarna merah muda, arah luka dari
depan ke belakang, kondisi luka kotor dengan dasar kulit, panjang luka 10 cm, lebar luka 6 cm. Akral
+/+ −/−
Hangat ( ), edema ( )
+/+ −/−

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang

CT-scan : soft tissue swelling extracranial dengan fraktur dinding anterior dan lateral regio maxillaris
sinistra; perdarahan di sinus maxillaris sinistra; oedema ccerebri; tak tampak EDH, SDH, SAH, maupun
ICH

Assesment

Cedera kepala ringan, trauma abdomen, closed fracture sinus maxillaris

Planning

Infus NaCL 0,9% 500 mL

Inj Ketorolac 3g

Konsul dr Retno Sp.S

Konsul dr Ian (residen bedah)