Lampiran:

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TENAM

TAHUN 2019
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM Gizi Promkes KIA Kesling Promkes KIA Gizi Kesling Promkes KIA Kesling Gizi

UKP Pendaftaran Poli Gigi Poli Umum Poli KIA Farmasi Laboratorium Poli Umum Poli Gigi Pendaftaran Poli KIA Farmasi Laboratorium

ADMIN Keungan R. Tata Usaha Keuangan R. Tata Usaha Keuangan R. Tata Usaha Keungan R. Tata Usaha Keuangan R. Tata Usaha Keuangan R. Tata Usaha
Tim Audit Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka Dr. Eka
Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta Siti Lamreta
Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah Partimah
Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia Ria Anggia

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Kesling Menilai cara Cara pengelohan Ainsyah .Pengamatan, Dokumentasi
pengelohan Sampah sampah yang benar Harmaini
Hasralinda
Nurlaila
Yusna Zuhra
Idawani

KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument akreditasi Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 Juli 5 – 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA perencanaan program dokumen perencanaan, wawancara 2016
(Bab IV.1,2.3…) periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai capaian Cakupan program (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan KIA Check list indicator dan target 10 Juli sd 12 Juli 10 – 12 Des 2016
kinerja KIA KIA program KIA: K1, K4, kinerja 2016
dst
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Kesling Menilai cara Cara pengelohan Ainsyah .Pengamatan, Dokumentasi
pengelohan Sampah sampah yang benar Harmaini
Hasralinda
Nurlaila
Yusna Zuhra
Idawani

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :