MENTERIKESEHATAN

REPUBLIKINDONESIA

K E P U T U S A NM E N T E R IK E S E H A T A N
REPUBLTK
TNDONESIA
Nomor: 1332/MENKES/StVV2002
TENTANG
PERUBAHANATAS PERATURANMENTERIKESEHATANRI
NOMOR.922/MENKES/PE
R/X/1993
TENTANGKETENTUANDAN TATACARA PEMBERIANIZINAPOTIK

M E N T E RK
I ESEHATAN
R E P U B L I KI N D O N E S I A

M e n i m b a n g: a . B a h w a p e n y e l e n g g a r a a p n e l a y a n a na p o t i k s e p e r t i
tercanturnpadaPeraturanMenteriKesehatanNomor.922l
M e n k e s / S K / X / 1 9 9t0e n t a n g k e t e n t u a nd a n T a t a c a r a
P e m b e r i a nl j i n A p o t i ks u d a h t i d a k s e s u a i l a g i d e n g a n
perkembangan IPTEKdan kebutuhanmasyarakatserta
jiwasernangatOtonorniDaerah,sebagaimana dimaksud
d a l a m U n d a n g - u n d a nNg o m o r .2 2 l a h u n 1 9 9 9 t e n t a n g
Pernerintahan Daerah:
b . B a h w a u n t u k i t u p e r l u d i t e t a p k a nK e p u t u s a nM e n t e r i
KesehatantentangperubahanAtas PeraturanMenteri
K e s e h a t a nN o m o r 9 2 2 l M E N K E S / S K / X / 1 9 9t 3e n t a n g
Ketentuandan TataCara PemberianlzinApotik.
M e n g i n g a t : 1 . U n d a n g - u n d a nOgb a tK e r a s( S t .1 9 37 N o . 5 4 1 ) ;
2 . Undang-undang No.23Tahun 1992 tentangKesehatan
( L e m b a r a nN e g a r aT a h u n 1 9 9 2 N o . 1 O 0 T
, ambahan
LembaranNegaraNo.3495);
U n d a n g - u n d a nNgo . 5T a h u n1 9 9 7t e n t a n gp s i k o t r o p i k a
( L e m b a r a nN e g a r aT a h u n 1 9 9 7 N o . 1 0 ,T a m b a h a n
LembaranNegaraNo.367'l);
A
+- U n d a n g - u n d a nN
g o . 2 2T a h u n 1 9 9 7 t e n t a n qN a r k o t i k a
 MENTERIKESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

( L e m b a r a nN e g a r a T a h u n 1 9 9 7 N o . 6 7 , T a m b a h a n
LembaranNegaraNo.3698);
5. Undang- undangNomor 22fahun 1999' tentang
P e m e r i n t a h a nD a e r a h ( L e m b a r a nN e g a r a N o m o r ' 6 0
Tahun1999,TambahanLembaranNegaraNonror.378);
6 . U n d a n g - u n d a n gN o m o r 2 5 T a h u n 1 9 9 9 t e n t a n g
PerimbanganKeuanganantara PernerintahPusat dan
Daerah (LembaranNegara RepubliklrtdonesiaNomor.
T2Tahun 1999 TambahanLembaranNegara Nomor.3
848);
7 . P e r a t u r a nP e m e r i n t a hN o . 2 5 T a h u n 1 9 8 0 t e n t a n g
PerubahanatasPeraturanPemerintah No.26Tanun1965
tentangApotik (l-embaranNegara Rl Nomor.40 tahun
1980,TambahanLembaranNegaraNomor.3169);
8. PeraturanPemerintahNomor 32 Tahun 1996 tentang
T e n a g a K e s e h a t a n . ( L e m b a r aNne g a r a R l N o m o r . 4 3
Tahun1996,Tambahanl-embaranNegaraNomor.3637i;
9. PeraturanPemerintahNomor 7? Tahun 1998 tentang
P e n g a m a n a nS e d t a a nF a r m a s id a n A l a t K e s e h a t a n
iLembaranNegaraNomor.138 Tahun 1998 Tamtrarial
Lembaranf,iegaraNomor.3781);
10. PeraturanPemerintahNomor 25 Tahun 2000 tentang
K e w e n a n g a nP r o p i n s is e b a g a i D a e r a h O t o n o n:,
{LembaranNegara Nomor.54 tahun 2000, Tanrbahar
LembaranNeqaraNomor.3952 Tahun2000)
preirurusxanr
M e n e t a p k a :n K E P U T U S A NM E N T E R !K E S E H A T A NT E N T A N GP E | I L '
t s A H A NA T A S P E R A T U R A NM E N T E R I K E S E H A T A N
NOMOR. 922lMENKES/SK/X/1 993 TENTANGKETENI' UAN
DAN TATACARA PEMBERIANIZINAPOTIK.
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA

BAB I
KETENTUANUMUM

Pasal 1
Mengubahbeberapaketentuandalarnpasal 1, g, 4,7, g, 12, 19, 24, 25,26,
2 7 , 2 9 , 3 0 ,d a n 3 3 a y a t( 2 ) , s e h i n g g ab e r b u n y i s e b a g a i b e r i k u t

1. P a s a l1
Dalamperaturaniniyang dimaksuddengan-,
a. Apotik adalahsuatu tempattertentu,tempat dilakukanpekerjaan
kefarmasian dan penyaluransediaanfarmasi,perbekalanKesehatan
lainnyakepadamasyarakat.
b . A p o t e k e r a d a l a h s a r j a n a F a r m a s iy a n g t e l a h l u l u s d a n t e l a h
mengucapkan sumpahjabatanapotekermerekayang berdasarkan
peraturanperundang-undangan yang berlakuberhak melakukan
pekerjaan.kefarmasian di IndonesiasebagaiApoteker.
c. surat lzin Apotikatau slA adalah surat izin yang diberikanoleh
MenterikepadaApoteker atauApotekerbekerjasama denganpemilik
saranauntukmenyelenggarakan Apotikdi suatutempattertentu.
d. ApotekerPengelola ApotikadalahApotekeryangtelahdiberisurat
lzinApotik(SlA).
e. A p o t e k e rP e n d a m p i n ga d a l a hA p o t e k e ry a n g b e k e r j ad i A p o t i k
disampingApotekerpengelolaApotik dan/ataumenggantikannya
pada jam-jamtertentupada haribuka Apotik.
f. ApotekerPenggantiadalahApotekeryang menggantikan Apoteker
pengelolaApotikselamaApotekerpengelolaApotiktersebuttidak
beradaditempatlebihdari3 (tiga)buransecaraterus-menerus, telah
m e m i l i k is u r a t t j i n K e r j a d a n t i d a k b e r t i n d a ks e b a g a iA p o t e k e r
PengelolaApotikdi Apotiktain.
g. A s i s t e n A p o t e k e ra d a l a h m e r e k a y a n g b e r d a s a r k a np e r a r u r a n
p e r u n d a n g - u n d a n g yaann g b e r l a k ub e r h a km e l a k u k a np e k e r j a a n
kefarmasian sebagaiAsistenApotexer;
 R E P U B L I KI N D O N E S I A

h. Resep adalahpermintaantertulisdari Dokter,DokterGigi, Dokter

HewankepadaApotekerPengelolaApotikuntukmenyediakandan
m e n y e r a h k a no b a t b a g i p e n d e r i t as e s u a ip e r a t u r a np e r u n d a n g -
undanganyang berlaku.
L SediaanFarmasiadalahobat,bahanobat , obat asli Indonesia,alat
kesehatandan kosmetika.

J. Alat Kesehatanadalah InstrumenAparatus, mesin, implan yang

t i d a k m e n g a n d u n go b a t y a n g d i g u n a k a n u n t u k m e n c e g a h '
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit,merawat
orangsakitsefla pemulihankesehatanpada manusia,dan atau untuk
membentukstrukturdan memperbaiki fungsitubuh
K. Perbekalankesehatanadalah semua bahan dan peralatan yang
upaya kesehatan.
diperlukanuntuk menyeienggarakan
t. PerlengkapanApotikadalahsemua peralatanyang dipergunakan
untukmelaksanakan pengelolaan
Apotik.
jawabdibidangkesehatar.
bertanggung
m. MenteriadalahMenteriyang

2. Pasal 3
(1). PengeloiaanApotrkdi. daerah-daerahtertentudapat dinyatakan
sebagai pelaksanaanMasa Bakti Apoteker bagi Apoteker y;ri'i
bersangkutan;
(2). Daerah-daerahtertentudimaksud dalam ayat (1) ditetapkanoleh
Menteri

J. Pasal 4
(1). lzinApotikdiberikanoleh Menteri;
(2). Menteri melimpahkanwewenang pemberianizin apotik kenaua
KepalaDinasKesehatanKabupaten/ Kota;
( 3 ) . K e p a l a D i n a s K e s e h a t a nK a b u p a t e n l K o t aw a j i b m e l a p o r k a r :
pelaksanaanpemberianizin, pembekuanizin, pencairanizin. dan
 H:ilsliii:'"H$l
pencabutan
izinapotiksekalisetahunkepadaMenteridan tembusan
disampaikankepadaKepalaDinasKesehatanpropinsi:
4. Pasal 7
( 1 ) . P e r m o h o n a lnz i nA p o t i kd i a j u k a nk e p a d aK e p a l aD i n a sK e s e h a t a n
Kabupaten/Kotadengan menggunakancontoh Formulir Model
APT-1;
( 2 ) . D e n g a nm e n g g u n a k a nF o r m u l i A
r p r - 2 K e p a l aD i n a s K e s e h a t a n
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah
menerimapermohonan dapatmemintabantuantekniskepadaKepala
B a l a i P o M u n t u k m e l a k u k a np e r n e r i k s a a ns e t e m p a tt e r h a d a o
kesiapanapotikuntukmelakukankegiatan;
( 3 ) . T i m D i n a s K e s e h a t a nK a b u p a t e n / K o taat a u K e p a l a B a l a i p o M
selambat-lambatnya 6 (enam)harikerjasetelahpermintaan bantuan
teknisdari KepalaDinas KesehatanKabupaten/ Kota melaporkan
hasilpemeriksaan setempatdenganmenggunakan contohFormulir
APT-3;
( 4 ) . D a l a mh a l p e m e r i k s a asne b a g a i m a ndai m a k s u d a l a m a . y a t( 2 ) d a n
(3) tidak dilaksanakan, Apotekerpemohon dapat mernbuatsurat
p e r n y a t a a ns i a p m e l a k u k a nk e g i a t a n k e p a d a K e p a l a D i n a s
KesehatanKabupaten/Kota setempatdengantembusankepada
K e p a l aD i n a sP r o p i n sdi e n g a nm e n g g u n a k acno n t o hF o r r n u l M
ir odel
APT-4;
(5). Dalamjangkawaktu12 (duabelas)harikerjasetelahditerimalaporan
h a s i l p e m e r i k s a sa en b a g a i m a ndai m a k s u d
a y a t( 3 ) ,a t a up e r n y a r a a n
d i m a k s u d ,a y a t ( 4 ) K e p a r aD i n a s K e s e h a t a nK a b u p a t e n / K o t a
s e t e m p a tm e n g e l u a r k asnu r a t l z i n A p o t i kd e n g a nm e n g g u n a k a n
c o n t o hF o r m u l iMr o d e l A p T -5 ;
(6). Dalanihal hasilpemeriksaan Tim DinasKesehatanKabupaten/Kota
a t a u K e p a l aB a l a iP o M d i m a k s u da y a t ( 3 ) m a s i hb e l u mm e m e n u n r
syarat KepalaDinas KesehatanKabupaten/Kota setempatdalam
w a k t u .1 2 ( d u a b e l a s )h a r i k e r j am e n g e l u a r k asnu r a t p e n u n d a a n
d e n g a nm e n g g u n a k acno n t o hF o r m u l i M r o d eA l pT.6:
 REPtIBLiX iND,SNLStA

(7). TerhadapSuratPenuntJaansebagaimana dinraksuddalamayat (6)'

untuk rre'engxapipersyaratanyang
Apotekerdiberi kesernpatar!
dalamjangkawaktu. 1 (satu)
belum dipenuhtselamoat-lamctalnya
oulanselaktanggal.SuratPenundaan.
E
Pasal 9
T e r h a d a p p e r m o h o n a ni z i n a p o t i k y a n g t e r n y a t a t i d a k m e m e n u n l
persyaratan dimaksudpasal5 dan ataupasal6 , atau lokasiApotiktidak
sesuaidenganpermohonan, makaKepalaDinasKesehatanKabupatenj
Kota setempatdalarn jangka waktuselambal-larnbatnya 12 {Cuabelasj
hari kerjawajibmengeluarkan SuratPenoiakanOtser.|ai dengar, alasan-
alasannyadenganrnempergunaka* contohFormr-rlit'l'Icdei 7 AFT-

o. P a s a l1 2
(1). Apotekerberkewajibanmenyediakan,menyirnparidan rnenyerahkar
S e d i a a n F a r m a s iy a n g b e r r n u t ub a i k d a n y a n g k e a b s a h a n n y a
ierJarnln;
(2). SediaanFarmasiyang karenasesuatL:h;l' :ir:aiicaliit diigunaxai
' a r i r s' J i t r i r : : r r a h k adn' - ' n g a nc a r ' :
l a g i a t a u d t l a r a n gd i g u n a k a n h
dibakar atau diiana,mat.lu- rJen:Ji-i'l cara i;rtn ;;ang Cltetapkancle::
Menteri
7. P a s a l1 9 .
(1). ApabilaAootekerPengelolaApotikberhaianganmelakukantugasnvi
pada jam buka Apotik,ApoiekerPengelr:ta Apotikharus menutrit;r
ApotekerpendamPing,
(2). ApabilaApotekerPengelola ApotikdanApoteksrPendampinQ kiir' "
hal-hai t e r t e n t u b e r h a l a n g a nm e i a l " ; u i ' . ai u
i : g a s n y a , A p otcie:
Pengelola. Apotik menuniuk Apoteker Pengga.ri'li,
(3). Penunjukan iie;a'-i--
dimaksuddalamayat(1)dan{2i narusdilaporkan
KepalaDinasKesehatanKabupalen/KoiaoengantembusanF.ei:-,aij
KepalaDinasKesehatanPropinsisetrempat denganmenggunak;r
contohFormulirModelAPT-9;
 ISJ:I|Iffi.#'il
(4)' Apotekerpendampingdan Apotekerpengganti
wajin memenuni
persyaratandimaksuddalam pasal 5;
(5)' ApabiraApotekerpengerora Apotikberharangan merakukan tugasnya
lebihdari 2 (dua)tahun secaraterus menerus,surat
rzinApotikatas
namaApotekerbersangkutan dicabut.
8. Pasal24
(1). ApabilaApote-ker pengerora Apotikmeninggardunia,daramjangka
waktudua karidua puruhempatjam, ahriwiris Apotexer
eengeLta
Apotik wajib meraporkankejadiantersebutsecara terturis
kepada
Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota;
(2)' ApabirapadaApotiktersebuttidakterdapat
Apotekerpendamping,
padaperaporan'dimaksud ayat(1)walib disertaipenyerananresep,
narkotika,psikotropika,obat keras dan kuncitempai penyimpanan
narkotikadan psikotropika;
(3). Pada penyerahandimaksudayat (1) dan (2),
dibuatBeritaAcara
Serah Terimasebagaimanadimaksudpaiaf 23 ayat (2)
dengan
K e p a r a D i n a s K e s e h a t a nK a b u p a t e n / K o t sa e t e m p a t
dengan
menggunakancontoh formurirModerApr. 11, dengan
tembusan
KepalaBalaipOM setemoat.
9. Pasal 25
(1). KepalaDinasKesehatanKabupaten/Kota dapatmencabutsuratizin
apotikapabila
a. Apotekersudahtidakragimemenuhiketentuanyang
dimaksud
pasal 5 dan atau;
b. Apotekertidakmemenuhikewajibandimaksud
darampasar12
dan pasal 15 ayat (2) dan atau;
c. Apoteker pengelolaApotikterkenaketentuandimaksud
dalam
pasai 19 ayat (5) dan atau;
d' Terjadiperanggaran terhadapketentuanperaturanperundang-
u n o a n g a ns, e b a g a i m a ndai m a k s u dd a l a mp a s a l3 1
d a na t a u .
 #)J:li.Ii::R'3l
e.Suratlzin KeriaApotekerPengelolaApotikdicabutdan atau;
f.P e m i l i ks a r a n a A p o t i k t e r b u k l it e r l i b a td a l a m p e l a n g g a r a n
Perundang-undangan di bidangobat,dan atau;
g. Apotik trdak lagi memenuhi persyaratandimaksud dalam
Pasal6.
(2). Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotasebelurn melakukai't
pencabutansebagaimanadimaksudayat (1) berkoordinasi dengan
Kepala Balai POM seternpat.

10. Pasal 26
(1). Pelaksanaan Pencabutan lzinApotiksebagaimana dimaksud,daiam
Pasal 25 huruf(g) dilakukansetelahdikeluarkan:
a. Peringatansecara tertuliskepadaApotekerPengelolaApotik
ebaiiyak3 (tiga) kali berturut-turutdengan tenggang waktu
g ( d u a )b u l a n d e n g a n m e n g g u n a k a nc o n t o i r
m a s i n g - m a s i n2
F o r m u l iM
r odelAPT-12.
b. Pembekuanlzin Apotik untuk iangka \taklu selama-lamanya
6{enam)bulan sejak dikeiuarkannyapenetapanpembekuarr
kegiatanApotikdenganmenggunaKan contohFormulirModel
APT.13.
(2). PembekuanlzinApotiksebagaimana dimaksuddalamayat (1) hut'u
( b ) , d a p a t d i c a i r k a nk e m b a l ia p a b i i aA p o t i k l e l a h m e m b u k t i K : , r
memenuhiseluruh persyaratansesuai cienganketentuan,daiarn
Peraturanini denganmenggunakan conlohFormulirModelAPT--1j:
(3). Pencairanlzin Apotik dimaksuddalarnayat (2) dilakukans:ielai'
m e n e r i m a l a p o r a n p e m e r i k s a a nd a r i T i m P e m e r i k s a a nD i n a s
KesehatanKabupaten/Kotasetempat"

11. Pasal2T
KeputusanPencabutanSurat lzinApotikoleh KepalaDtnasKesehatan
Kabupaten/Kotadisampaikanlangsung kepada yang bersangkular,
 #iffli.Iffi:n'ii
dengan menggunakancontoh FormulirModelApr-15, dan tembusan
disampaikankepada Menteri dan Kepala Dinas Kesehatanpropinsi
setempatserta Kepala Balai pOM setempat.

12. Pasal 29
Pengamanandimaksud Pasal 28 wajib mengikutitata cara sebagai
berikut:
a. Dilakukaninventarisasiterhadap seluruh persediaannarkotika,
Psikotropika, obat kerastertentudan obatlainnyasertaseluruhresep
yang tersediadi apotik;
b. Narkotika,Psikotropika dan resepharrs dimasukkan dalamtempat
y a n g t e r t u t u pd a n t e r k u n c i A ; p o t e k e rp e n g e l o l aA p o t i k w a j i b
m e l a p o r k a ns e c a r a t e r t u l i s k e p a d a K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t at e, n t a n gp e n g h e n t i a nk e g i a t a nd i s e r t a ir a p o r a n
inventarisasi yang dimaksuddalam huruf(a).
1 3 . Pasal 30
(1). Pembinaanterhadapapotikdilaksanakansecaraberjenjangdari
tingkatPusatsampaidenganDaerah,ataspetunjukteknisMenteri.
( 2 ) . D a l a m p e l a k s a n a a np e m b i n a a no a n p e n g a w a s a nA p o t i k
sebagaimana d i m a k s u da y a t ( 1 ) d i l a k s a n a k aonl e h D e p a n e m e n
Kesehatan,DinasKesehatandan Badan pOM:
(3). Tata cara pemeriksaanmenggunakan contohFormulirModelApr-
16.

1 4 . Pasal 31
PelanggaranterhadapUndang-undang obat kerasNomor,st. 1937 N.
541, Undang-undang No. 23 Tahun1992 tentangKesehatan,Undang-
undangNo. 5 Tahun1997tentangpsikotropika, Undang-undang No. 22
Tahun 1997 tentangNarkotika,serta ketentuanperaturanperunoanq-
u n d a n g a nl a i ny a n gb e r l a k u .

1 5 . Pasal 33 (2)
Apotik yang telah memilikiizin apotik berdasarkanperaturanMenteri
KesehatanNomor922lMenkes lperlx/1993tentangpemberianlzinApotik
d i a n g g a pt e l a hm e m i l i ki ij i nb e r d a s a r k aKne p u t u s a M
n e n t e rK
i esehatan.
 M E N T E FK
I ESEHATAN
R E P U B L I IKN D O N E S I A

P a s a ll l
K e p u t u s a inn i m u l a tb e r l a k us e l a kt a n g g adl i t e t a p k a n .
A g a rs e t i a po r a n gm e n g e t a h u i n ym a ,e m e r i n t a h k apne n g u n d a n g apne r a t u r a n
i n i d e n g a np e n e m p a t a n n ydaa l a mB e r i t aN e g a r aR e p u b l i kI n d o n e s i a .

di : JAKARTA
Ditetaokan
Padatanggal : 29 Oktober2002

ATAN

or.o-mamf-
 F O R M .A P T . 1
N E N T E RKI E S E H A T A N
L A M P I R A NK E P U T U S A M
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG: KETENTUANDAN TATACARAPEII,IBERTAN IZINAPOTIK

Nomor : K e p a d aY t h ;
Lamp ran : KepalaDinasKesehatan
Perihal : PermohonanlzinApotik Kabupaten/Kota

di-

B e r s a m ai n i k a m im e n g a j u k apne r m o h o n a un n t u k .m e n d a p a t k atnz t nA p o t t k
d e r g a n d a t a - d a t as e b a g abi e r i k u:t

1. Pemohon :
N a m aP e m o h o n :
N o m o rS u r a tl z i nK e r l al S u r a tP e n u g a s a n:
fr.omorKartuTandaPenduduk
A l a m a td a n N o m o rt e l e p o n
PekerlaanSekarang
NPWP

2. Apotik
N a m aA p o t i k
Alamat
N o m o rT e l e p o n
Kecamatan
Pr o p i n s i

3. D e n g a nm e n g g u n a k asna r a n a : M r l r sk e n d i r i / m rpl rrkh a kl a r n

N a m a P e m i l i kS a r a n a
Alamat
N o m o rP o k o kW a j i bP a l a k( N P W P )

B e r s a m aP e r m o h o n atnn tk a m il a m p i r k a :n
1 . S a l i n a n / F o tcoo p yS u r a ti z i nK e r j aA p o t e k e r
2. Salinan/foto copy KartuTandaPenduduk
3. S a l i n a n / f o tcoo p yd e n a hb a n g u n a n
 RALAT
F O R M .A P T -2

L A M P I R A NK E P U T U S A NM E N T E RK
I ESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SIVX/2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZINAPOTIK

DINASKESEHATAN
KABUPATEN/KOTA

Nomor '.
Lampiran :
Perihal : Permohonan
lzinApotik Kepada
Yth.TimDinasKesehatan
Kabupaten/KotaiBalai
POM
d i-

S e h u b u n g adne n g a ns u r a tp e r m o h o n adna r iA p o t e kre . . . . . . ... Nomor

. . . . . .T a n g g a. .l . . . . , . . . .
P e r i h ap
l e r m o h o n a inz i nA p o t i k ,m a k ad e n g a ni n i k a m it u g a s k a nS a u d a r a
s e g e r a m e l a k s a n a k a np e m e r i k s a a nt e r h a d a pp e r m o h o n a nA p o t i k
. . .. . . . .d i a l a m a t h a s i lp e t a K s a n a a n
p e m e n k s a atne r s e b ust u p a y ad i s a m p a i k akne p a d ak a m i d a l a mb e n t u kB e r r t a
Acara ( FormAPT-3)selambat-lambatnya dalamwaktu6 (enam)hari kerta
sejaksuratini diterima.
Dernikianlah
untukdilaksailakan
sebagaimana
mestinya.

KepalaDinasKesehatanKabupaten/ Kota

NIP.

TembusanKepadaYth ;
1. MenteriKesehatanRl di Jakarta
2. Arsio.
 F O R M .I \ P T -3

LAt'4PlRANK E P U T U S / \ NM E N T E RKI E S E H T I T A N
NOMOR : 1332lMFlll(.ESiSlVX/2002
TE['{TANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANlZlN APOTIK

NP O T l K
B E R I ' A A C A R , AP E M E R I K S / { A A
Pada trariini tangr;al Bulan tahun karniyangbertancra
tan(landibawalt
ini
1. Nama
Pangkat
Jabatan
NIP
2. Nanra
Pangkat
Jabatan
lirP

Berdasarkansurat turgasclariKepala Dinas Ke:;ehat.'lnKabupai.'n"Kcla

Norncr .tancgal t a n u n. . . . , . . . . i e lhar n e l a k u k a t r
penreriksaan
setempatterhao;rp:

N a m aA p o t i k
Alamat
paten/Kotamadya
Kal.ru
Proprnsr

H/iSlLPEMEtIIKSAA|\

PERINCIAN P E F : i v A B A T A Nl K E i ' J v A T A A N rrr,rrnr,rru

.- -----t_-- I i-------._.1
-J
BANGUNAi'l
1 . S a r a r rA
a poiik
I
y a n gs a n r ad e n g .i ']inn I It jI
k( eeggiraat taanpnepl a
e yl aaynaannaIn I I
Jd a"ni ikro'm" oo di tr tir' || || |i
lainn |
' v
yadiluar ||t l || i
^^.{i-^
seurdr {rdrrdsr'
^ "-. ^^; |
|
i
_i_---_L--___
 B a n g u n aA npotik
s e k ur a n g - krua n g-
n y am e m i l i kr iu a n g a n
k h u s u su n t u k
a . R u a n gp e r a c i k a n a d as e s u a i
o a np e n y e r a n a n kebutuhan
resep,
b . R u a n g aA nd m i n i s - a d as e s u a r
t r a s id a n k a m a r kebutuhan
KerJa apoteker.
c.WC ^ ! ^
dud
^ ^ ^ , . ^ l
>tr>ud{

kebuthan
Kelengkapa bn angun-
a n c a l o nA p o t i k:
a . S u m b ear i r h a r u sm e m e n u h i sumurPAM/
persyaratan sumurPompa
kesehatan. dtl
b. Penerangan H a r u sc u k u p
I e r a n gs e n t n g g a
d^^^+ 'n^^i^-i^
uoPor il rErrlqil ilrl - P L N/ g e n e r a
p e l a k s a n a at un g a s - P e t r o m adkl l .
d a nf u n g sai p o t i k .
c . A l a tp e r n a d a m H a r u sb e r f u n g s i
kebakaran, d e n g a nb a i k
sekurang-kurang-
^ ' , ^ ^ , , ^ h , . ^ L
rryq uuo uud|.

d. Ventilasi Yangbaikserta
M e m e n u hpie r -
n y g i e n e - J e n d e l ab h
s y a r a t aH
lainnya. - V e n t i l a s. .i . b l r
Harusbaikserta- - S a l u r a n
memenuhiper- pembuangan
syaratanHygiene l i m b a h:
ada/tidak

pembuangan
sampan:
ada/tidak
4 . P a p a nN a m a B e r u k u r aM n i n i m a l B e r u k u r a:n
Panlang: 60 cm P a n j a n g . .C. .m
Lebar : 40 cm L e b a r . . . .C
. .n r
D e n g a nt u l i s a n D e n g a tnu l i s a n
o H i t a md i a t a s
l^^^"^,,+;h
udDqr Puur r.

o T i n g ghi u r u f
m i n r m a: l5 c m
Tebal : 5 cm
P E R L E N G K A P A. N
.1
. alatpembuatanPen
lahandan peraclkan
n t l l g r a m mrnimal1 sel
a . t i m b a n g am ada/ttdak
dengananaktim-
banganyangsudah
drtera
timbangangram mrnrmal1 set adaltidak
d e n g a na n a kt i m -
banganyang
sudahditera.
Perlengkapan lain ada/trdak
disesuaikan
kebuiuhan.

perlengkapan dan alal

oerbekalanlarmasi:
4. lemarrdan rak - ada dengan ada/trdak
penyirnpananobat lumlahsesuai . buah
kebutuhan
5 l e m a r pr e n d r n g r n - ada dengan adaltidak
jumlahsesuat
kebutuhan
6. lemariuntuk - ada dengan ada/trdak
panannarkotika iumlahsesuat . ouan
dan psikotroptka kebutuhan

wadahpengemasclan
pebungkus
a. elrket - aoa ccnclall acarlrdai,
lumlahsesuai .. bual'r
kebutuhart
b. wadahoengemas - aoa oengan aCai\tda/,
dan pembungkus jumlahsesuai .. Duail
untuk penyeraharl kebutuhan

alatadmtnistrast
a. blankollesenan - ada dengari ada/trcah
obaf jurnlah sesuai ...buarl
kebutr-ihan
b. blankokartustok - ada dengan adatlrdak
obat jurniah sesuar ..cuan
kebutuhan
 c. blankosalinan - ada dengan - ada/tidak
resep jumlahsesuai . . . . . . . . . . . b. .u. .a h
kebutuhan

d. blankofakturdan - ada dengan - ada/tidak

blonkonota j u m l a hs e s u a i . . . . . . . . . . .b. u. .a. h
penjualan kebutuhan
e. bukupencatatan - ada dengan - ada/tidak
narkotika j u m l a hs e s u a i ,. buah
kebutuhan
f. bukupesanan - a d ad e n g a n - ada/tidak
obatnarkotika lumlah s e s u a i . . . . . . . . . . .b. u. .a. h
kebutuhan
g. form laporan - a d ad e n g a n - ada/tidak
obat narkotika j u m l a hs e s u a i , . . .b u a h
kebutuhan
5 . 1 . b u k us t a n d ayr a n g Farmakope - adaitidak
diwajibkan IndonesiaEdisi
terbaru1 buah
2. kumpulap neratur-
an perundang-
u n d a n g a yna n g - a d ad e n g a n
berhubungan j u m l a hs e s u a i
oenganapotik kebutuhan

TENAGAKESEHATAN
1 . A p o t e k ePr e n g e l o l a . ada
Apotik
2 . A p o t e k ePr endamping
3. AsistenApoteker

D e m i k i a n l aBhe r i t aA c a r ak a m ib u a ts e s u n g g u h n y a
d e n g a np e n u ht a n g g u n g
jawab BeritaAcaradibuatdaramrangkap
cltiga;'oanoi[irim t<epaoa :
1. KepadaDinasKesehatan propinsi
2. Pemohonsatu rangkap
3. Satu rangkaparsip

Mengetahui KepalaDinasKesehatan
K a b u p a t e n / K o. .t .a. . . . . . . . . .
yangmemDuat
beritaacaraini
1.
NIP.
NIP

2.
NIP
 . P T .4
F O R MA

N E N T E RKI E S E H A T A N
K E P U T U S AM
LAMPIRAN
NOMOR : 1332/MENKES/Sl(X/2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZINAPOTIK

KABUPATEN/KOTA
DINASKESEHATAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : siap
Pernyataan KepadaYth.
melakukanKegiatan KepalaDinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
di-

MenunjuSk u r a tP e r m o h o n akna m iN o m o r: . . . . . . . . . . .t.a n g g a .l . . . . . . . .d a n

menunjuketentuaK n e p u t u s aMn e n t e rKi e s e h a t aNn o m o r .1 3 3 2 / M E N K E S
SKlXl2002Pasal7 ayat (4)dan (5),denganint kami laporkanbahwaApotik
. . . y a n g b e r a l a m adt i J a l a n Kabupaten
. . . . . . t e l a hs i a pu n t u km e l a k s a n a k akne g i a t a n .
Demikianlah danataspermohonannya
untukdiketahui terimakasih
diucapkan

A p o t e k eP
r e n g e l o lA
apotik

SIK.

TembusanKepadaYth

1. MenteriKesehatanRl di Jakarta
2. n r o p i n s.i. . . . . . . .
K e p a l aD i n a sK e s e h a t a P
 FORMAPT.s

LAMPIRAN
K E P U T U S AM
NE N T E HKI E S E H A T A N
NOMOR : l33ZMENKES/SK/V2Oo2
TENTANG: KETENTUAN DANTATACARA PEMBERIAN
IZINAPoTtK

S U R A TI Z I NA P O T I K
Nomor

KEPALADINAS KESEHATANKABUPATEN/KOTA

MEMBACA : '1.
S u r a tp e r m o h o n a n
tanggal . . . . .u n t u km e m p e r o l ei zh i n
Aootik.
MENIMBANG
: B a h w ap e m o h o nt e l a hm e m e n u hpi e r s y a r a t a yna n gt e l a h
' d r t e t a p k adna n p e r m o h o n adna p a td i s e t u j u oi ,l e h k a r e n a
i t u m e n g a n g g a p e r l um e n e t a p k a d n e n g a ns u a t uS u r a t
Keputusan.
M E N G I N G A T : 1 . U n d a n g - U n d a nOgb a tK e r a s( S t .1 9 37 N o m o r5 4 1 ) :
2 , Undang-undang No.23 Tahun1992tentangKesehatan
( L e m b a r a nN e g a r a R l T a h u n 1 9 9 2 l . l o m o r1 0 0 .
TarnbahanLembaranNegaraNomor3a95);
U n d a n g - U n d a n gN o m o r 5 T a h u n ' 1 9 9 7t e n t a n g
P s i k o t r o p i k( a
L e m b a r aN
n e g a r aR l T a h u n1 9 9 7N o m o r
1 0 ,T a m b a h a nL e m b a r a n N e g a r aR l N o m o r3 6 7 i ) ,
Undang-undang No. Z2Tahun1997tentangNarkotika
( L e m b a r a nN e g a r a R l T a h u n 1 9 9 7 N o m o r 6 7 .
TambahanLembaranNegaraRl Tahun1997 Nomor
36e8):
Undang-undang No.22Tahun1999tentangPernerrntah
Daerah(LembaranNegaraRl Tahun1999Nomor60,
TambahanLembaranNegaraRl Tahun 1999 Nomor
3839):
U n d a n g - u n d a nN g o r n o r2 5 t a h u n 1 9 9 9 t e n t a n g
Perimbangan KeuanganantaraPemerintah Pusatdan
Daerah( LembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor.
7 2 t a h u n 1 9 9 9T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aN o m o r .
3848):
P e r a t u r a nP e m e r i n t aNh o m o r2 5 t a h u n1 g B 0t e n t a n g
Perubahan atasPeraturan Pernerintah Nomor.26tahun
 1 9 6 5t e n t a n gA p o t i k (; L e m b a r a nN e g a r aR e p u b l t kI n -
d o n e s i aT a n u n1 9 8 0N o m o r 4. 0 . T a m b a h a nL e m b a r a n
N e g a r aN o m o r 3. 1 6 9 ) ;
I P e r a i u r a nP e m e r i n t a lh' i o . 3 2 T a h u n . 1 9 9 6t e n t a n g
T e n a g aK e s e h a t a (nL e m o a r a n N e g a r aR l T a h u n1 9 9 6
.1996
Nomo4 r 9 ,T a m b a h a n L e m b a r a n e g a r aR l T a h u n
N
N o m o r3 6 3 7 ) ;
) . P e r a t u r aP n e r n e r t n t aRhl N o . T 2 T a h u n1 9 9 8t e n t a n g
P e n g a m a n a nS e d i a mF a r m a s id a n A l a t K e s e h a t a n
( L e m b a r aN n e g a r aR 1 T a h u n . l 9 9 BN.1998 o m o r1 3 8 '
TambahanLembaranNegara Rl Tahun Nomor
3781);
1 0 .P e r a t u r aP n e m e r i n t aN h o m o r2 5 T a h u n2 0 0 0t e n t a n g
K e w e n a n g aP n e r n e r i n t adha n K e w e n a n g a nP r o p t n s l
s e b a g aD i a e r a hO t o n o m(i L e m b a r a N n e g a r aR l T a h u n
2000Nomor54,TambahanLembaranNegaraRl Tahun
2 0 0 0N o m o r3 9 5 2 ) .
1 ' 1K. e p u t u s a nM e n t e r K i e s e h a t a nR e p u b l r kI n d o n e s t a
.l lX/2002TentangPerubahan
Nomor 332/Menkes/SK,
AtasPeraturan MenteriKesehatanNomor922lMenkes/
PerlXl1993 tentangKetentuandan TatacaraPembertan
i z i n a p o t i k J. o . P e r a t u r a nM e n t e r iK e s e h a t a nR l N o '
922lMenkes lPerlXll993tentangKetentuandan Tata
cara P e m b e r i ainz t nA P o t t k .

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA Memberikan llinAPotikkePada
Nama :
Alamat
Suratljin KerjaNomor tgl.
N a m aA P o t i k
AlamatApotik
Kecamatan
Kabupaten/KotamadYa:
Propinsi :
n e n g g u n a Ksaanr a n a:M i l i ks e n d i r i / M i P
D e n g am l i ki h a k
lain
N a m ap e m t l i ks a r a n a :
Akte perlanlian kerlasama
Nomor
 Tanggal
Y a n gd i b u a td i h a d a p a n
N o t a r i sD i .
Denganketentuansebagai
b er r k u t

1. lzin Apotik ini berlakuuntukApotekeratau Apoteker

bekerjasama denganPemiliksaranaApotik,di lokasi
dan saranasebagaimana tersebutdiatas.
2 . P e n y e l e n g g a r a aAnp o t i k ,h a r u s s e l a l u m e m a t u h i
k e t e n t u a np e r a t u r a np e r u n d a n g - u n d a n g ayna n g
berlaku.

KEDUA : Surat Keputusanini dicabutkembaliapabitaterjadihal -

hal dimaksuddalam Pasal7 ayat (5) KeputusanMenteri
K e s e h a t a nN o m o r .13 3 2 / M E N K E S i S KX. lIZ 0 0 2t e n t a n g
ketentuan d a n t a t ac a r aP e m b e r i alnz i nA o o t i k

Ditetapkan
di :
Padatanggal :

KepalaDrnasKesehatan
Kabupaten/Kota

TembusanKepadaYth :

1 . MenteriKesehatanRl di Jakarta
2. KepalaDinasKeschatanPropinsi
 F O R M .A P T -6

N E N T E RKI E S E H A T A N
K E P U T U S AM
LAMPIRAN
NOMOR : 1332/MENKES/S1(/)U2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZIN APOTIK

KABUPATEN/KOTA
DINASKESEHATAN

Nomor
Lampiran '.
Perihal : PenundaanPemberian KepadaYth.
lzinApotik APoteker
di-

S e h u b u n g adne n g a ns u r a S t a u d a rN a omor . . . . . .T a n g g a. l. . . .' .

i z i nA p o t i k ,m a k ad e n g a ni n i k a m i b e r i t a h u k a bn a h w a
p e r i h apl e r m o h o n a n
'
k a m ib e l u md a p a tm e n y e t u j upie r m o h o n ainz i nt e r s e b ukt a r e n a
1.
2.
3.

S e l a n j u t n ykae p a d aS a u d a r ak a m tm t n t am e i e n g k a pkre k u r a n g a tne r s e b u t

s e l a m b a-t l a m b a t n y a
d a l a mw a k t u1 ( s a t u )b u l a ns e j a kt a n g g a sl u r a ti n i

D e m i k i a n l auhn t u kd i m a k l u m i ,

KepalaDinasKesehatanKabupaten/Kota.

K e p a d aY t h ;
Tembusan
.1
. MenteriKesehatanRl di Jakarta
2 . K e p a l aD i n a sK e s e h a t aPn r o p i n s. .i . . . . .
 F O R MA
. PT.7

LAMPIRAN
K E P U T U S AM
N E N T E RKI E S E H A T A N
NOMOR : 1332/MENKES/St(/)(/2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIzIN APOTIK

Nomor :
Lampiran '.
Perihal : Penolakanlzin Apotik Kepada
Yth, ApotekerPengetola
Apotik
dt -

S e h u b u n g adne n g a ns u r a tS a u d a r aN o m o r . . . . . .t a n g g a l. . . . . . . . . . .
p e r i h aP
l e r m o h o n a lnz i nA p o t i k ,m a k ad e n g a ni n i k a m ib e r i t a h u x a n
bahwa
kamitidakdapatmenyetujuipermohonantersebutkarena:
1.
z.
3.

D e m i k i a n l auhn t u kd i k e t a h u i

KepalaDinasKesehatan
KabupateniKota

TembusanKepadaytn ;

1 . MenteriKesehatanRl di Jakarta
2. KepalaDinasKesehatanprooinsi
 FORM.APT-B

LAMPIRAN
K E P U T U S AM
N E N T E RKI E S E H A T A N
NOMOR : 1332/MENKES/St(/)U2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIzIN APOTIK

B E R I T AA C A B A P E M U S N A H A N
P E R B E K A L A NF A R M A S I

P a d ah a r ii n i t a n g g a l . . .b u l a n . . . . . .t a h u n
s e s u a id e n g a nK e p u t u s a M n e n t e rK i e s e h a t aN n o m o r 1. 3 3 2 / M E N K E S / s K / x /
2 0 0 2 ,t e n t a n gk e t e n t u a nd a n t a t a c a r a p e m b e r i a nl z i nA p o t r k ,K a m i y a n g
bertanda t a n g a nd i b a w a hi n i :

NamaApoteker
S I KN o m o r
NamaApotik
AlamatApotik
T e l a hm e l a k u k apne m u s n a h a n : p e r b e k a r a nF a r m a s i s e b a g a i m a n a
tercantum d a l a md a f t a rt e r l a m o r r
T e m p am t elakukan pemusnahan

B e r i t aA c a r ai n i k a m ib u a ts e s u n g g u h n ydae n g a np e n u ht a n g g u n g
lawab
B e r i t aa c a r ai n i d i b u a td a r a mr a n g k a p2 ( d u a )d a n d r k i r i mt < e p i o a
:
1. KepalaDinasKesehatanKabupaten / Kota
2 . K e p a l aD r n a sK e s e h a t a np r o p r n s i

Karyawabyang membantu, YangmembuatBeritaAcara

SIK.
L A M P I R A ND A F T A RP E R B E K A L A NF A R M A S Y
I A N GD I M U S N A H K A N

N o .U r u t . Nama Jumlah A l a s a nP e m u s n a h a n

y a n gm e m b u a B
t e r r l aA c a r a

SIK
 F O R M .A P T - g

L A M P I R A NK E P U T U S A NM E N T E RK
I ESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SlVXl20O2
APOTIK
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZIN

Nomor : '
Lampiran
Perihal : L a m p l r a nP e n u n J U K a n
A P o t e k ePr e n d a m P r n g / K e P a d aY t h ,
ApotekerpenggantiKepalaDinasKabupaten/K
dt -

D e n g a nh o r m a t ,
Men"unluk padapasal19 Peraturan MenteriKesehatan Nomor 1332/MENKEST'
s K / x / 2 0 0 2t e n t a n gk e t e n t u a nd a n t a t a c a r a P e m b e r i a nl z i n A p o t t k . m a k a
b a h w ak a m i
d e n g a ni n ik a m il a p o r k a n t e l a hm e n u n l uAk p o t e k ePr e n d a m p r n g i
ApotekerPengganti PadaAPotik
sebagai b e r i k u :
t
Nama
'.
Alamat
N o m o rS I K
Jangkawaktu Penunjukan :
UntukApotekerPenggantt
Yang kami pastikanbahwa yang bersangkutan tidak bekerjapada usaha
farmasidantidakbertindak sebagaiApoteker Pengelola, ApotekerPendamping
P
a t a uA p o t e k e r e n g g a n p
t i a d aA p o t i kl a r nB e r s a m ai n i k a m il a m p t r k a :n
1 . S a l i n a n / F o tcoo p yS u r a tl z i nK e r j a A p o t e k e r
2 . S a l i n a n/ F o t oc o p yK a r t uT a n d aP e n d u d u k
3 . s u r a t P e r n y a t a a nk e s e d i a a nb e k e r j as e b a g a rA p o t e k e rp e n d a m p l n g /
pengganti.
Demikianlahlaporankarni,atasperhatiannya kami ucapkanterimakasih

r e n g e l o lAa P o t t k
A p o t e k eP

TembusanKePadaYth ;
1 . MenteriKesehatanRl di Jakarta
2 . K e p a l aD i n a sK e s e h a t aPn r o p i n s. .i . . . .... . . .
 F O R M .A P T -1 O

L A M P I R A NK E P U T U S A N
M E N T E RK
I ESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/Xl20O2
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZINAPOTIK

B E R I T A A C A RS
A E R A HT E R I M AP E R A L I H A N
T A N G G U N GJ A W A B
PELAYANAN KEFARMASIAN

P a d ah a r i n i. . . . . . . . . .t .a. n g g a. l. . . . . . . . .b. u
. lan . . .t a h u n Sesuai
d e n g a nK e p u t u s a nM e n t e r K i esehatan N o m o r .13 3 2 / M E N K E S / S K / X . / 2 0 0 2
tentangketentuandanTatacarapernberianlzinApotik,Kamryang bertanda
t a n g a nd r b a w a hi n i

A. ApotekerPengelola Apotikyanglama
Nama
N o m o rS I K
Alamat
N a m aA p o t i k
AlamatApotik

B ApotekerPengelola
ApotikyangBaru/Pengganti

Nama
N o m o rS I K
Alamat
NaniaApotik
AlaniatApotik

C. Dengandi saksikanoleh
Nama
Jabatan
N o m o rS I K

Telahmelakukanpenyerahan:
1. Resep-resep
D a r i t a n g g a l . . . . . . . . . . s. .a. .m. .p a i d e n g at ann g g a l beryumlah
lembar.
2. O b a t - o b a tn a r k o t i k as e b a g a i m a n tae r c a n t u md a l a m d a f t a rt e r l a m p i r .
K u n c i - k u n cl ei m a rpi e n y i m p a n ai n e r d i r di a r i . . . ... buah.
3. Obat kerastertentui BahanBerbahayadan obat lainnyasebagaimana
daftarterlamprr. Kunci-kuncilemaripenyimpanan obat kerastertentu/
b a h a nb e r b a h a y d a a n o b a tl a i n n y at e r d i r .i . . . . . . . . . . . . . . . . . b.u a h
4. L a i n- l a i ny a n gd i a n g g a pp e r l u .

D e m i k i a n l aBhe r i t aA c a r aS e r a ht e r i m ai n i k a m ib u a ts e s u n g g u h n ydae n g a n
p e n u ht a n g g u n jga w a b .B e r i t aA c a r ai n id i b u a td a l a mr a n g k a p4 ( e m p a t d
) an
dikirimkankepada:

1. DirekturJenderalYanfar dan AlkesDepartemen KesehatanR l.

2. K e p a l aD i n a sK e s e h a t a P
n r o p i n s.r. . . .
3. KepalaDinasKesehatanKabupaten/ Kota ..
4. S a t us e b a g a i A r s i p .

Y a n gM e n e r i m a ,
A p o t e k eP
r e n g e l o lA
apotik Y a n gM e n y e r a h k a n
A p o t e k eP a p o t r ky a n g l a m a
r e n g e l o lA

SIK. SIK

Saksi-saksi:

SIK.

2.

SIK.
 F O R M .A P T -1 1

LAMPIRAN
K E P U T U S AM
NE N T E RKIE S E H A T A N
NOMOR : 1332/MENKES/SK/Xt2}oz
TENTANG: KETENTUAN DANTATACARA PEMBERIAN
IZINAPOTIK

B E R I T AA C A R A P E N Y E R A H A NU N T U KP E N G A M A N A NR E S E P .
N A R K O T I K AD A N P S I K O T R O P I K A
K A R E N AA P O T E K E RP E N G E L O L A P O T I KM E N I N G G A LD U N I A

Padahariini...... ...tanggal . . . . .b u l a n .. tahun

s e s u a id e n g a nK e p u t u s aM
n e n t e rKi e s e h a t a N n o m o r .1 3 3 2 / M E N K E S / s K / x /
2002.tentangketentuan danTatacara lzinApotik,Kamiyangbertanda tangan
d i b a w a hi n i :

A. Ahli warisApotekerPengelola
Apotik
Nama
Alamat
N a m aA p o t i k
AlamatApotik

B. 1. Dengan
d i s a k s i k aonl e h
Nama
Jabatan
N o m o rS I K

2. D e n g a nd i s a k s i k a n
oleh
Nama
Jabatan
N o m o rS I K

Telahmelakukanpenyerahan untukpengarnanan
1 . R e s e p- r e s e pR e s e pd a r it a n g g a .l . . . . . . . . . . . . . .s a m p a d
r enqan
tanggal . . . .b e r j u m | a h . . . . . . . . .t.e. .m
. .o. a r .
2. Narkotrkasebagaimana tercantumdalarndaftarterlampir.
3. obat kerastertentu/ BahanBerbahayadan obat lainnyasebagaimana
daftarterlampir.
4 . K u n c i - k u n cl ei m a r i t e m p a t p e n y i m p a nNaanr k o t i ksae b a n y a k
buah.
5. Kunci-kunci lemaritempatpenyimpanan obat kerastertentudan Bahan
Berbahayaserta obat lainnyasebanyak . buatr
6. Lain- lainyangdranggap perlu

KepadaKepala Dinas KesehatanKabupaten/ Kota

Nama
NIP
S e r a ht e r i r n ad i l a k u k a n : . . - - . . . . " . . . . . . , .
Alasanserahlerima '.

KarenaApoteker PengelolaApotik meninggaldunia dan pada Apotik tidak

terdapatApotekerPendamping.

DemikianlahBeritaAcaraini karnrbuai sesunguhnyadenganpenuhtanggung

jawab.BeritaAcaraini drbuatdalamrangkap4 (empat)dan drkrrrmkan
kepa.da.

P r o p i n s.i. . . . . . . . . . .
1 . K e p a l aD i n a sK e s e h a t a n
2. KepalaDinasKesehatanKabupaten/ Kota ....,.....
3 . S a t us e b a g a i A r s i p

Yang Menerima, Yang Menyerahkan.

Ahli Vdaris.
ApotekerPengeiotaApotrkvanc ia.na

qtD
SIK.

Saksi-saksi:
I
I

SiK

z.

SIK.
 DAFTARPERINCIAN
NARKOTIKA
YANGDISERAH
TERIMAKAN
N A M AN A R K O T I K A . KETERANGAN

DAFTARPERINCIAN
OBATKERASTERTENTU
i BAHANBERBAHAYA
DANOBATLAINNYAYANGDISERAH
TERIMAKAN

NAMAOBATKERAS
TERTENTU/BAHAN KETERANGAN
BERBAHAYA
LAINNYA
 F O R M .A P T -1 2

L A M P I R A NK E P U T U S A N
M E N T E RK
I ESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/Sl(X/2002
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZIN APOTTK

DINASKESEHATAN
KABUPATEN
/ KOTA

Nomor :
Lampiran:
P e r i h a l : P e r i n g a tkaen. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TentangPelaksanaan
KetentuanPerizinanApotik KepadaYth,

d r-

S e s u adi e n g a ni z i nA p o t i kN o m o r tanggal . . . a t a sn a m a
. .. d e n g a nl o k a s.i . . . . . . . s. e t e l a hk a m im e n g a d a k apne m e r i k s a a n
t e r n y a t aA p o t i ks a u d a r at i d a km e m e n u hki e t e n t u a n p e r i z i n a yna n g b e r l a k u .
antaralain :

1.

sehubungandenganhaltersebut j
diatas,kamimintaSaudarauntukmemenuh
ketentuanperizinanyang berlaku.

Demikianlah
untukkiranyamenjadiperhatianSaudara.

KepalaDinasKeseliatanKabupaten/Kora

TernbusanKepadaYth ,
1. MenteriKesehatanRl di Jakarta.
2. KepalaDinasKesehatanPropinsi
 F O R MA P T - I 3
L A M P I R A NK E P U T U S AM
N E N T E RKIE S E H A T A N
N O M O R : 1332/MENKES/SK/V2002
TENTANG : KETENTUAN DANTATACARA PEMBERIAN
IZINAPOTIK

NOMOR
SURATKEPUTUSANKEPALA DINASKESEHATAN
KABUPATEN/KOTA
KEPALADINAS KESEHATANKABUPATEN/KOTA

MEMBACA : s u r a t p e r i n g a t a nt e r t u r i sD r n a s K a b u p a t e n / K o t a
N o m o :r . . . . . . . . . .t.a. .n g g a. l. . . . . .
periharperingatan ke i peraksanaan ketentuanperrzinan
apotikatas nama
MENIMBANG : B a h w aA p o t i k t e l a hm e l a k u k apne t a n g g a r a n _
p e t a n g g a r a:n
1.
2.

MENGINGAT U n d a n g - U n d a nOgb a tK e r a s( S t .. 1 9 37 N o m o r
1 54 1);
2 . U n d a n g - u n d a n gN o . 2 3 T a h u n 19 9 2
tentang
K e s e h a t a n( L e m b a r aN
n e g a r aR l T a h u n1 9 g 2N o m o r
1 0 0 ,T a r n b a h aLne m b a r a nN e g a r aN o m o r3 a 9 5 ) ;
3 . U n d a n g - U n d a nN go m o r5 i a h u n 1 9 9 7 t e n i a n g
Psikotropika (Lembaran NegaraRlTahun1997Nomor
1 0 ,T a m b a h a n L e m b a r a nN e g a r aR l N o m o r3 6 7 1 ) ;
4. Undang-undang No. 2}Tahun1997tentangNarkotika
( L e m b a r a nN e g a r a R l T a h u n - l 9 9 7 N o m
or 67,
TambahanLembaranNegaraRl Tahun.t997
Nomor
3698);
5 . U n d a n g - u n d a n gN o . 2 2 T a h u n . t 9 9 9
tentang
Pernerintah Daerah(Lembaran NegaraRITahunj 99d
N o m o r 6 0 , T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aR l
'1999 Tahun
N o m o r3 8 3 9 ) ;
6 . U n d a n g - u n d a nNg o r n o r2 5 t a h u n 1 9 9 9
tentang
Perrmbangan Keuanganantarapemerintah pusatdan
D a e r a h ( L e m b a r a nN e g a r aR e p u b l i kI n d o n e s i a
Nomor.T2Iahun1999TambahanLembaran
Negara
N o m o r .3 B 4 B ) ;
7. Peraturan P e m e r i n t aNh o m o r2 5 t a h u nl 9 g 0 t e n t a n o
 F O R MA P T . 1 4

LAMPIRAN
K E P U T U S AM
N E N T E RKIE S E H A T A N
NOMOR : 1332/MENKES/SK/Xt2o12
TENTANG: KETENTUAN DANTATACARA PEMBERIAN
IZINAPOTIK

NOMOR
SURATKEPUTUSANKEPALADINASKESEHATAN
KABUPATEN/KOT
KEPALADINASKESEHATANKABUPATEN/KOTA

MEMBACA B e r i t aA c a r aH a s i lP e m e r i k s a aTn i m D t n a sK e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K oNt oa m o r: . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggat . . . p e r i h auls u lp e n c a i r a A
n potrk
atas nama
M E N I M B A N G: b a h w a A p o t e kpeer n g e l o l a A p ottei kl a hm e m e n u hkie m b a i r
Persyaratan Apotik ....yaitu:
1.
Z.

J.
A
T.

MENGINGAT 1 . U n d a n g - U n d a nOgb a tK e r a s( S t .1 9 3 7 N o m o r5 4 1 ) ,
Z. Undang-undang No.23 Tahun1992tentangKesehatan
( L e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n 1 9 9 2 N o m o r 1 0 0 .
TarnbahanLembaranNegaraNomor3495):
U n d a n g - U n d a nN gomor5 Tahun19g7tentang
Psikotroprka (Lembaran NegaraRl Tahun1997Nomor
1 0 ,T a m b a h a Ln e m b a r a nN e g a r aR l N o m o r3 6 7 1 ) ,
4 . Undang-undang No. 2?fahun 1997tentangNarkotika
( L e m b a r a nN e g a r a R l T a h u n 1 9 9 7 N o m o r 6 7 .
TambahanLembaranNegaraRl Tahun1997 Nomor
36e8);
tr U n d a n g - u n d a n gN o . 2 2 T a h u n 1 9 9 9
tentang
Pernerintah Daerah(Lembaran NegaraRl Tahun1999
Nomor60,Tambahan Lembaran NegaraRl Tahun.l999
N o m o r3 8 3 9 ) ;
U n d a n g - u n d a nNgo r n o r2 5 t a h u n 1 9 g 9 t e n t a n g
Perimbangan Keuanganantarapemerintahpusatdan
Daerah(LembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor.
7 2 t a h u n1 9 9 9T a m b a h a nL e m b a r a nN e q a r aN o m o r
3B4B):
 7. Peraturan P e m e r i n t aNh o m o r2 5 t a h u n1 9 8 0t e n t a n g
P e r u b a h a na t a s P e r a t u r a nP e r n e r i n t a hN o m o r .2 6
t a h u n 1 9 6 5 t e n t a n gA p o t i k ;( L e m b a r a nN e g a r a
R e p u b l i Ikn d o n e s iTaa h u n1 9 8 0N o m o r4. 0 ,T a m b a h a n
L e m b a r a nN e g a r aN o m o r 3. 1 6 9 ) ;
B . P e r a t u r a nP e m e r i n t a h N o . 3 2 T a h u n1 9 9 6 t e n t a n g
TenagaKesehatan(LembaranNegaraRl Tahun1996
Nomor49,Tambahan Lembaran NegaraRl Tahun19g6
Nomor3637);
9. PeraturanPernerintah Rl No. T2Tahun1998tentang
P e n g a m a n a nS e d i a mF a r m a s id a n A l a t K e s e h a t a n
( L e m b a r a nN e g a r aR 1 T a h u n 1 9 9 8 N o m o r 1 3 8 ,
TambahanLembaranNegaraRl Tahun1998 Nomor
3781);
10.PeraturanPemerintah Nomor25 Tahun2000 tentang
KewenanganPernerintah dan KewenanganPropinsi
sebagaiDaerahOtonomi(LembaranNegaraRlTahun
2000Nomor54,Tambahan LembaranNegaraRl Tahun
2000 Nomor3952).
l l . K e p u t u s a nM e n t e r K i e s e h a t a nR e p u b l r kI n d o n e s i a
Nomor 1332/Men kes/SK/lX/2002 Tentang Perubahan
A t a s P e r a t u r a nM e n t e r iK e s e h a t a nN o m o r 9 2 2 i
Menkes/Perlx/1993 tentangKetentuandan Tatacara
P e m b e r i a ni z i n a p o t i k ,J o . p e r a t u r a nM e n t e r i
K e s e h a t a nR l N o . 9 2 2 l M e n k e s l P e r / X l 1 9t9e3n t a n g
Ketentuandan Tatacara PemberianizrnApotrk

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama M e n c a b u tk e m b a l iS u r a t K e p u t u s a nK e p a l a D i n a s
KesehatanKabupaten/Kota. .Nomor
tanggal t e n t a n gp e m b e k u a n r z i nA p o t i k
Kedua S u r a tK e p u t u s a inn i b e r i a k us e j a kt a n g g a dl t t e t a p k a n

Ditetapkan di
P a d at a n g g a:l
KepalaDinasKesehatanKabupaten/Kota

TembusanKepadaYth ;
1. MenteriKesehatanRl di Jakarta
propinsi
2 . K e p a l aD i n a sK e s e h a t a n
 F O R MA P T - 1 5

L A M P I R A NK E P U T U S A NM E N T E RKI E S E H A T A N
NOMOR : 1332/MENKES/SlVXl20O2
TENTANG : KETENTUANDAN TATACARAPEMBERIANIZINAPOTIK

NOMOR
SURATKEPUTUSANKEPALADINASKESEHATANKABUPATENIKOTA
KEPALADINASKESEHATANKABUPATEN/KOTA

MEMBACA BeritaAcara Hasil PemeriksaanTim Dinas Kesehatan

Kabupaten/KN o toam o r . . . . . .t a n g g a.l. .. . . . . . . . . . . .
perihalusulpembekuan Apotikatasnama
M E N I M B A N G b a h w aA p o t i k. . . . . . . . t e l a hm e l a k u k apne l a n g g a r a n -
pelanggaran :
1
2.
.t.
A

MENGINGAT: 1 . U n d a n g - U n d a nOgb a tK e r a s( S t .1 9 37 N o m o r5 4 1 ) ;
z. U n d a n g - u n d a n gN o . 2 3 T a h u n ' 1 9 9 2t e n t a n g
Kesehatan ( L e m b a r aN n e g a r aR l T a h u n1 9 9 2N o m o r
1 0 0 ,T a r n b a h a nL e m b a r a nN e g a r aN o m o r3 4 9 5 ) ;
U n d a n g - U n d a nNg o m o r 5 T a h u n 1 9 9 7 t e n t a n g
Psikotropika (Lembaran NegaraRl Tahun1997Nomor
1 0 ,T a m b a h aLne m b a r a nN e g a r aR l N o m o r3 6 7 1 ) ;
4 . Undang-undang No. 2ZTahun'l997tentangNarkotika
( L e m b a r a nN e g a r a R l T a h u n 1 9 9 7 N o m o r 6 7 ,
Tambahan L e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n1 9 9 7N o m o r
36e8);
5 . U n d a n g - u n d a nN go.22 Tahun 1999 tentang
Pernerrntah Daerah(Lembaran NegaraRl Tahun'1999
N o m o r6 0 , T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n
1 9 9 9N o m o r3 8 3 9 ) ;
6 . U n d a n g - u n d a nNgo r no r 2 5 t a h u n 19 9 9 t e n t a n g
Perimbangan Keuangan antaraPemerintah Pusatdan
Daerah(Lembaran NegaraRepublikIndonesia Nomor.
72 tahun1999TambahanLembaranNegaraNomor.
38aB);
7 . P e r a t u r aP
n e m e r i n t aN
h o m o r2 5 t a h u n1 9 8 0t e n t a n g
P e r u b a h a na t a s P e r a t u r a nP e r n e r i n t a hN o m o r .2 6
 t a h u n 1 9 6 5 t e n t a n gA p o t i k ;( L e m b a r a nN e g a r a
RepublikIndonesia Tahun1980Nomor.40, Tambahan
L e m b a r a nN e g a r aN o m o r 3 . 169);
8 . P e r a t u r a nP e m e r i n t a h N o . 3 2 T a h u n1 9 9 6t e n t a n g
TenagaKesehatan (Lembaran NegaraRl Tahun1996
N o m o r 4 9 , T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n
1 9 9 6 N o m o r3 6 3 7 ) ;
9. Peraturan P e r n e r i n t aRhl N o .T 2 T a h u n1 9 9 8t e n t a n g
Pengamanan S e d i a mF a r m a sdi a n A l a t K e s e h a t a n
( L e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n1 9 9 8 N o m o r 1 3 8 ,
T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aR l T a h u n1 9 9 8N o m o r
3781);
1 0 .P e r a t u r a n
P e m e r i n t aNho m o r2 5 T a h u n2 0 0 0t e n t a n g
K e w e n a n g aP n e r n e r i n t adha n K e w e n a n g a P n ropinsi
sebagaiDaerahOtonomi(Lembaran NegaraRlTahun
2 0 0 0 N o m o r 5 4 , T a m b a h a nL e m b a r a nN e g a r aR l
T a h u n2 0 0 0N o m o r3 9 5 2 ) .
1 1 .K e p u t u s a nM e n t e r K i esehataR n e p u b l i kI n d o n e s i a
Nomor 1332/Menkes/SK/l X/2002Tentang Perubahan
A t a s P e r a t u r a nM e n t e r iK e s e h a t a nN o m o r 9 2 2 l
Menkes/Per/X/1993 tentangKetentuan dan Tatacara
P e m b e r i a ni z i n a p o t r k ,J o . P e r a t u r a nM e n t e r i
K e s e h a t a nR l N o . 9 2 2 l M e n k e s l P e r l X l 1 9t9e3n t a n g
Ketentuandan Tatacara PemberianizinAootrk.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : M e n c a b u tk e m b a l iS u r a t K e p u t u s a nK e p a l a D i n a s
K e s e h a t a nK a b u p a t e n / K o t a . . . . .N. .o. .m o r . . . .
tanggal . . . . . . . .t e n t a n gp e m b e r i a inz i nA p o t i k
Kedua SuratKeputusanini berlakusejaktanggalditetapkan

Ditetapkan
di
Padatanggal:

KepalaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota

Tembusan KepadaYth ;
1 . M e n t e rK
i esehataR n l di Jakarta
2 . K e p a l aD i n a sK e s e h a t a n
Propinsi
 F O R M .A P T -1 6

L A M P I R A NK E P U T U S A NM E N T E R I . K E S E H A T A N
r.rOfulOn : 1332/MENKES/Sl(X/2002
T:ffXT,", -#ilil;* **'inininnn pEMBERIANAPorrK
rzrN

APOTIK
B E R I T AA C A R AP E M E R I K S A A N

':""" " bulan

P a d ah a r i n t. ' . " " " " " " ' t a n g g a l
t a n g a nd i b a w a hi n i :
" " K i i V " n gb e r t a n d a
t a n u n. . . . . . ' . .

1. Nama
Pangkat
Jabatan
NIP

2. Nama
Pangkat
Jabatan
NIP

3. Nama
Pangkat
Jabatan
NIP
Xabupaten/Kota
s u r a t t u g a s d a r r K e p a l aD i n a s , K e s e h a t a n
Berdasarkan

setempatterhadap:
pemeriksaan
telahmelakuKan

NamaAPottK
Alamat
Kecamatan

KabuPaten/KotamadYa
ProPinst
DalamrangKa
 Kadaanpadasaat Kenyataan
pemerksaan
terakhir pada saat ini
BANGUNAN
1 AlamaatApotik
2 Luasbangunan Apotrk
Seluruhnya
3 Bangunan terdiridari
a . R u a n gT u n g g u
b . R u a n gP e r a c i k aona r
Penyerahan obat.
c. RuangAdministrasCankamar
KerjaApoteker.
d . R u a n gt e m p a pt e n a . c t a a
nt a t .
e. WC.
4 K e a d a a bn a n g u n a n :
a. Dinding
b. Langit-tangit
c. Atap.
d Lantai
5 Kelengkapan bangunarcalon
apotik:
a . S u m b eA r rr
b. Penerangan
c . A l a tp e m a d a mk e b a < a r a n
d. Ventilasi
e. Sanitasi
6 PapanNama

PERLENGKAPAN
1 Aiatpembuat,pengolaiandan
peractkan
a. Gelasui<ur, 10 ml. .Oc mt,
250 ml.
b. LabuErlenmeyer110ml,
250 mt. I ttr
c. GelasPiala 100rr 500ml,
1 ttr.
d . P a n cpi e n g u k u1r i t i
e. Corongberbaga u<uran
f. Timbangan milrgrandengan
anaktimbangan yangsudah
ditera
g . T i m b a n g agnr a mo e n g a na n a k
timbangan yangsuiah ditera
h. Thermometer, bersrala.lO0
i . M o r t igr a r i st e n g a h3 s , d 1 0c m
d a n1 0s . d 1 5c m b a s e r r a l u
 j. SpatellogamltandukPlastrc
dan Porselen
k. CawanPenguapPorselen gans
tengah5sd15cm
I Batangpengaduk
m. Penangasatr
n. KomporataualatPemanas
yangsesuai
o. Panci

Biankokartu stok ollal

BlankosaiinanreseP
BiankoiaKur dan blar;k:
notapenlualan
Bukuperrbeiia::ti
Br.lkupeneruria:ii,
c Bukupengirtniai;
h . Buku pembukuaan j
x€juanci1l
t Buku pencatatannarKottl.a
Buku pesarranobat narkolikiil
Formlaporan9i13t63rkotik;r
Buku pencatatanpenyeranan
racun
m Alat-alaltulis dan kertas

1. ' . tsukusiandardyang diwalibtan

? . i<umpulanperati.l[anpetundang-
undanganyangberhubungan
denqanApotik

Tempalpenyimpanan
krrsus
narkotika
III. PERSONALIA
1. NamaApotekerPengelolaApotik
Alamat
N o m o rS I K
2. ApotekeP r endamping
Alamat
N o m o rS I K
3. Nama pemiliksaranaApotik
A l^-^l
/'\lctl I lcl.L

4. AsistenApoteker
a. Nama
N o m o rS I K
b. Nama
N o m o rS I K
c. Nama
N o m o rS I K
d. Nama
N o m o rS I K
5. Tenagalain
a. Administrasi
b. Juru racik
c. Keamanan
d. Lain-lain
6. A p a k a hA p o t e k e r A p o t ibke k e r j ap e n u hd i A p o t i k?
Ya / Tidak
7. Jika tidak,apakahApotekertersebutbekerjapada perusahalrnlain ?
Ya / Tidak
B. JikaApotekerbekerjasebagaiApotekerPenggantii Pendampingapakah
sudahdilaporkankepadaKantorDinasKesehatanDepkp55s1c,'rrpat ?
/a / Tidak
L A p a k a h A p o t e k e rP e n g e i o i aA p o t i k i A p c t e k epr e n g g a n t i i , , \ p o t e k e
p e n d a m p i nsge l a l ub e r a d ad i A p o t r ks e l a m aA p o t i kb u x a?
Ya i TiCak

IV PENGEI.OLAAN PELAYANAI^..I
'L
: c; :rr i '
c , p a x a lr,u a n gc l a i a nb; a n g , t n a n . a . - ; cf e, ti ,. \: o ad ; ; , i : i i . , . : , - 1 , ; a
Ya r ttdak
2.ApakahApotikhanyame|akukankegiatanyangsesuaidengantug
danfungsiApotik(yungadahubungandenganpelayanankesehata
Ya I tidak
Generikdan
3 . A p a k a h A p o t i k p e r n a h m e n e r i m ar e s e p d e n g a n o b a t
menggantrnYa denganobat Paten ?
Ya / tidak
tanpa
4, ApakahApotikpemah me|ayanairesep dengan menggantiobat
konsultasidengan ookter penuiis resep ?
Ya / tidak
dan
5 . A p a x a h A p o i i k h a n y a m e l a k s a n a k a np e n g a d a a np e n y i m p a n
penyaiurarobat-obatanyangterdaftarpada DepartemenKesehatanR|?
Ya i tidak
6. Apakahobat- obatyang tersediadiApotik bersumberdari Pabrik.PBF
atau sumberlainyang sah ? ( cek-dan buktifakturi
Ya l tidak
7. Apakahtersediaobat-obatGeneriksesuaiclenganDOEN untukRumah
SakittlPeC-D?
Ya i tiCak
pengeloia
8. Apakahsuratpesans65slaludi tanda tbnganiolehApoteker
Apoiik atauApotekerPendamping / Penggant! ?
Ya / tioak
g. Apakahsuratpesana4seiaiumemakaiblankosuraipesanandariApotik?
Ya I tidak
?
10. Apakahsui"atpesananmelllptinvalnomot yang berui'ui
Ya 1 lidak'
11" Apai.tahfakiorpenerirnanooat selaiudi tanda tanganioieh Apo:ei.ri -1
yang sesuatdenganmencaniufii(;':
MadyaFarr":';asi
AsistenApoiekeriAhii
nama terangdan nornorS P. ?
Ya i tidak
12. ApakahApotikhanyamenverahkan oba}'i:ahanobatkerasdi iuardafta:
obat wajib Apotikdengan resepdokter ?
Ya / tiriak
13" Jika obat I [ahari obat keras diserahkantarlpa resep ookter al1\ah
d i s e r a h k a nk e p a d a y a n g b e r h a k s e s u a i d e n g a n p e l a i u f a n
perundanE-undangan Yangbertaku?
Ya I tidak
14. Apakahciipergunakan kanu s-rokditempat panyimpananobat ?
Ya / tidak
15. Apakahdalamkartustoktercantum
a. NarnaObat
ya / tidak
p. SumberObat
Ya / tidak
c. Sumberpernberlian
Ya / tidak
d. Jumlahpemasukanobat
Ya / tidak
e. Jumlahpengeluaran
obat
Ya / tidak
J. Sisa obat
Ya / tidak
g. Nomorbatch
Ya / tidak
h. Tanggalkadaluarsa
Ya / tidak
1 6 . A p a k a hj u m l a ho b a td a l a mk a r t us t o ks e s u a i d e n g ajnu m l a hy a n ga d a ?
Ya / tidak
17. Apakahditemukanobat-obatlama,rusakatau kadaluarsa?
ya / tidak
18. Jika Ya. apakahpenyimpanannya terpisahdari obat lainnya?
ya / tidak
19. Apakahtempatpenyimpanan khususuntukobat yang peka ( ruangber
AC/lemaripendingin)?
ya / tidak
2 0 . A p a k a hs e m u a o b a t y a n g d i p e s a nd i A p o t i kd i m a s u k a nd a l a m b u k u
oenerimaan?
ya / tidak
2 1 " A p a k a h s e m u a o b a t y a n g d i p e s a nd i A p o t i kd i m a s u k a nd a l a m b u k t i
pembelian?
ya / tidak
z z . A p a k a hs e t i a pp e n j u a l a d
n i l e n g k a pdie n g a nf a k t u r/ n o t ap e n j u a l a n?
ya / tidak
z J . Apakahsetiappenjualandicacatdalambuku penlualan?
ya / tidak
24. ApakahApotik melayani I menerima resep / salinan resep yang jelas
dan lengkapsesuai dengan ketentuanyang berlaku?
ya / tidak
25. ApakahsalinanresepdiparatI ditandatanganioiehApotekerPengelola
Apotik/ApotekerpendampingI penggantt?
ya / ttdak
26. Apakahresepdisimpanmenuruturutantanggaldan nomor urut resep?
Ya / tidak
27. ApaKahresepyai^lgmengandungnarkotikadisimpanterpisahdari resep
l a t n n y a?
ya / tidak
28. Apakah setiap pengeluarannarkotikadicatat dalam buku pencatatan
narkotika? (cek beberaPaitem)
ya / tidak
29. Apakahpernahdilakukanpemusnahanresep?
ya / ticiak
30. Jika ya, apakahpemusnahanreseptersebuldilakukansesuaidengan
ketentuanperundang-undangan yang berlaku?
ya i tidak
31. Apakah nai'kotika disimpansesuaidengan ketentuan
dan psikotropika
yang berlaxu?
ya / tidak

v. l_AlN- LAti'j
1. Jumiahrala-ratalernbarresel perhari Lemoar
2. Harga rata - rata perlemba;'rese;, : Rp '

APoiik
ApotekerPengetola Pelugas Pemeriksa
i .

{ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .}- . . . . . - .

BeritaAcara Pemeriksaaninr dibuatrangKap4 {ernnati

Disampaikankepada:
1. MenteriKesehatan
2. DinasKesehatanPropinsi
3. ApotekerPengeloiaAPotik
4. KepalaBadanPOM
5. Kepala Balai POM setemPat