SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

No. Telpon/ WA : ……………………………………………………………………

Alamat Email : ……………………………………………………………………

Merupakan seorang pementor Taman Belajar Keagamaan di Sekolah, menyatakan

bahwa:

1. Bersedia membuat Laporan Bulanan Kegiatan Mentoring sederhana dan

mengikuti kegiatan pembinaan pementor dan rapat koordinasi rutin, sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
2. Bersedia dilakukan penundaan pembayaran Insentif Taman Belajar Keagamaan
apabila belum memenuhi kewajiban sebagai pementor seperti tersebut di atas.
3. Bersedia memberikan Infaq Bulanan pementor kepada LP3YP Pioneer
Generation sebesar Rp.100.000 Setiap Bulannya. Dibayarkan setelah instentif
diterima pementor.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebaik-baiknya secara sadar dan tanpa
paksaan untuk kepentingan bersama.

Dibuat di : Bintuhan
Pada tanggal : ……………………

Yang Menyatakan

MATERAI
6000

…………………………………….