POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: / VRJ / JUNI / 2016 / RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Sukarami, Palembang, Sumatera

Selatan melalui suratnya tanggal dua puluh satu Juni dua ribu tujuh belas, Nomor
titik dua R garis miring seratus enam puluh tiga garis miring romawi enam garis
miring dua ribu tujuh belas, yang ditandatangani oleh JUMANGIN, pangkat AIPTU,
NRP enam empat nol empat nol enam nol empat, maka dengan ini Saya Dr.
MANSURI, Sp.KF / Dokter Spesialis Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh satu bulan
Juni tahun dua ribu tujuh belas, jam lima belas Waktu Indonesia Barat, di kamar
jenazah RS Bhayangkara TK III Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah
yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama SAMSUDIN, umur lima
puluh dua tahun, alamat Jalan Perindustrian Dua Kampung Suka Damai. Jenazah
ditemukan di dalam mobil Damri yang tidak digunakan lagi, pada hari rabu tanggal
dua puluh satu juni dua ribu tujuh belas sekira jam sembilan Waktu Indonesia Barat
di loket Damri yang beralamat di Jalan Kolonel Haji Burlian Kilometer sembilan
Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang. ----------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -------------------------

1. Identitas umum jenazah ---------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki – laki -----------------------------------------------------------
b. Umur : lima puluh dua tahun --------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus lima puluh tujuh sentimeter ------------------------
d. Warna kulit : Coklat --------------------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Coklat ---------------------------------------------------------------
f. Rambut : Rambut, berwarna putih, lurus, panjang rambut sekitar
satu sentimeter, jarang-jarang, dan tidak mudah
dicabut.-------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah -------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : tidak ada ----------------------------------------------------------------------
b. Jar. parut : ada, menyilang alis mata kiri panjang tiga sentimeter lebar satu
sentimeter dan di bawah lubang hidung kanan panjang empat
sentimeter lebar dua sentimeter -----------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada -----------------------------------------------------------------------
 d. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------
 Pembungkus mayat : pada tubuh bagian atas ditutupi sajadah berwarna
hijau merek ‟ALIF‟, dan pada tubuh bagian bawah ditutupi sarung kotak-
kotak berwarna biru merek ‟2001 PLO‟ dan dialasi kasur 'lihap' berwarna
merah -------------------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian mayat : Celana pendek tiga perempat jeans merek ‟VYL‟ ukuran
tidak diketahui, didapatkan permen merek ‟KISS‟ di kantung celana. Tali
pinggang tidak ada merek. Celana dalam berwarna hijau merek ‟Vosport‟ --

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------

1. Suhu rectal mayat: tidak diukur -------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat: pada pinggang hilang dengan penekanan ----------------------------
3. Kaku mayat : Ada, kaku mayat pada tangan, kaki, punggung, sulit dilawan ---
4. Pembusukan: tidak ditemukan pembusukan ---- ----------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: ---------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Simetris ------------------------------------------------------------------------------------
b. Wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Warna lebih gelap dari pada tubuh, ditemukan cairan dari lubang hidung
dan mulut, warna bening ---------------------------------------------------------------
c. Leher : simetris. ------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : tidak terdapat jejas. ---------------------------------------------------------
e. Dada : ditemukan bekas memar 'kerikan' berwarna merah keunguan
mengikuti arah tulang iga dari dada batas ulu hati. -----------------
f. Punggung: ditemukan memar bekas 'kerikan' berwarna merah keunguan,
mengikuti arah tulang iga. -------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
 lubang dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
 lingkaran dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
i. Anggota gerak: -------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tampak kuku jari-jari tangan berwarna pucat.
Tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tampak kuku jari-jari tangan berwarna pucat.
Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------
a. Mata : kedua mata tertutup. Terdapat bercak perdarahan pada kedua
mata, selaput bening keruh pada kedua mata, selaput pelangi berwarna
coklat pada kedua mata, selaput putih mata keruh pada kedua mata ----------
b. Hidung : keluar cairan bening. -----------------------------------------------------------
c. Telinga : kedua telinga ada, tidak ada kelainan. ------------------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas dan bawah: bewarna biru keunguan -----------------------------------
 Gigi geligi: ----------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas: tidak lengkap, gigi satu satu, satu enam, satu tujuh,
satu delapan, tidak ada, gigi satu empat masih ada, gigi satu dua,
satu lima, sisa akar, gigi satu tiga patah. Gigi dua satu, dua dua, dan
dua enam tidak ada, gigi dua lima masih ada, gigi dua empat, dua
 tujuh, dua delapan sisa akar, gigi dua tiga patah. ---------------------------
Rahang .....

- Rahang bawah: tidak lengkap. Gigi tiga empat, tiga lima, tiga enam,
tiga tujuh, tiga delapan tidak ada, gigi tiga satu, tiga dua, tiga tiga
telah mengalami pengikisan. Gigi empat empat, empat lima, empat
enam tidak ada, gigi empat tujuh sisa akar, gigi empat satu, em[at
dua, empat tiga, empat delapan mengalami pengikisan. ------------------
e. Alat kelamin : ---------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : sudah disunat ------------------------------------------------------------
 Kantung buah pelir : tidak ada kelainan --------------------------------------------
 Lubang pelir : terdapat sperma ----------------------------------------------------
f. Tulang-tulang : ---------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak :persambungan tulang pipih tengkorak sudah
menyatu ------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Tulang pinggang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Tulang pinggul : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan -----------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta – fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki–laki, umur kurang
lebih lima puluh dua tahun, kulit coklat, ras sumatra. Dari pemeriksaan luar
ditemukan tanda-tanda mati lemas berupa wajah berwarna lebih gelap daripada
tubuh dan bibir berwarna biru. Sebab kematian adalah karena penyakit yang
mengakibatkan mati lemas. ---------------------------------------------------------------------------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------

Palembang, Juni 2017

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF