PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA

NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang. Kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 01
3. Pemilik sarana : Ibu Santi
4. Tanggal Kunjungam : 28-september-2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 7 2
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 53,84% T
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan: Tanamon, kec sionsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 02
3. Pemilik sarana : ibu ham
4. Tanggal Kunjungam : 28-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 3 6
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 23,7% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 03
3. Pemilik sarana : Ibu Lus
4. Tanggal Kunjungam : 28-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ?
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 2 6
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 15,38% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 04
3. Pemilik sarana : Ibu Eka
4. Tanggal Kunjungam : 29-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 2 6
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 15,38% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 05
3. Pemilik sarana : Ibu Reti
4. Tanggal Kunjungam : 29-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 5 4
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 38,46% S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 06
3. Pemilik sarana : Bapak Samsul
4. Tanggal Kunjungam : 29-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 5 4
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 38,36% S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 07
3. Pemilik sarana : Ibu Ati
4. Tanggal Kunjungam : 29-september -2019
5. Alamat : Desa Tanamon
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 6 3
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 46,15% S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
6. Lokasi : Desa/kelurahan : wonasa kapleng, kec kombos barat ligkungan dua
7. Kode Sarana : 08
8. Pemilik sarana : kel, dalekes-yankasihadi
9. Tanggal Kunjungam : 30 september 2019
10. Alamat : Wonasa kapleng
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 7 2
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 53,84% T
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
6. Lokasi : Desa/kelurahan : kombos barat lingkungan dua
7. Kode Sarana : 09
8. Pemilik sarana : Ibu yola madil
9. Tanggal Kunjungam : 30 september 2019
10. Alamat : wonasa tengah
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ?
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 2 6
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 15,38% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Bor Dengan Pompa
VII. Data Umum
6. Lokasi : Desa/kelurahan : kombos barat, lingkungan dua
7. Kode Sarana : 10
8. Pemilik sarana : Ibu gina kausuhe
9. Tanggal Kunjungam : 30 september 2019
10. Alamat : wonasa kapleng
VIII. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 4

IX. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari pompa ? 
2. Apakah ada jamban terdekat berupa suatau jamban lubang tanpa saluran yang 
menembus tanah?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain ( kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan 
dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ?
4. Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? 
5. Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembunagan air di sekeliling rumah pompa, 
dan menyebabkan genangan pada tanah ?
6. Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak 
berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya?
7. Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa? 
8. Apakah sumur di segel dengan tidak aman atau tidak saniter? 
9. Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik? 
Total Skor Resiko 5 4
Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 38,46% S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum