LAMPIRAN

KUESIONER

A. Daftar Pertanyaan :
1. Apakah bahan baku yang digunakan untuk produksi makanan di beli di pasar?
a. Ya
b. Tidak √
2. Apakah bahan baku yang telah di beli lalu diangkut dengan kendaran khusus?
a. Ya √
b. Tidak
3. Apakah bahan baku yang di beli dalam kondisi baik?
a. Ya √
b. Tidak
4. Apakah bahan baku yang di beli dalam jumlah banyak kemudian di simpan?
a. Ya √
b. Tidak
5. Apakah dalam proses tersebut digunakan suatu bahan makanan tambahan?
a. Ya
b. Tidak √
6. Apakah penjamah yang mengolah bahan makanan mempunyai sertivikat
kesehatan?
a. Ya √
b. Tidak
7. Apakah penjamah melakukan pemeriksaan keseahan 6 bulan sekali secara rutin?
a. Ya √
b. Tidak
8. Apakah penjamah menggunakan celemek?
a. ya√
b. Tidak
9. Apakah alat pengangkut makanan terbuat dari bahan yang kuat dan aman dari
serangga?
 a. Ya √
b. Tidak

10. Apakah tenaga pengangkut mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja?
a. Ya √
b. Tidak
11. Apakah tenaga pengangkut menggunakan pakaian kerja yang bersih?
a. Ya √
b. Tidak
12. Apakah dalam teknik pengangkutan tidak terjadi pengkotoran?
a. Ya √
b. Tidak
13. Apakah makanan dikemas dengan pengemasan yang baik dan benar, misalnya:
plastik?
a. Ya √
b. Tidak
14. Apakah makanan disimpan dalam tempat yang bersih?
a. Ya √
b. Tidak
15. Apakah tempat penyimpanan makanan bebas dari gangguan serangga dan tikus?
a. Ya
b. Tidak √
16. Apakah ruang tempat penyajian bersih sebelum dan sesudah kegiatan?
a. Ya √
b. Tidak
17. Apakah alat pengangkut makanan di bersihkan terlebih dahulu sebelum
digunakan?
a. Ya √
b. Tidak
18. Apakah bahan makanan dicuci dengan menggunakan air bersih yang mengalir?
a. Ya √
 b. Tidak

19. Apakah pada waktu pertama kali penjamah bekerja ditempat ini terlebih dahulu
dilakukan pemeriksaan kesehatan?
a. Ya √
b. Tidak

20. Apakah penjamah pernah mendapat Penyuluhan/Pembinaan tentang Hygiene

sanitasi makanan mentah?
a. Ya √
b. Tidak

Cara perhitungan dengan cara prosentase menurut Arikno Suharsioni :

Kategori Penilaian :

- Baik = 76% - 100%

- Cukup = 56% – 75%

- Kurang = 40% -55%

- Jelek = < 40%

A. Untuk Check List

Jumlah item memenuhi syarat × 100%

Jumlah keseluruhan item

= 17 x 100
20
= 85 %

Hygiene Sanitasi Makanan Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.Margono Soekarjo masuk
kategori BAIK.

CHECKLIST

NO VARIABEL HASIL
PEMERIKSAAN

YA TIDAK

1 2 3 4

1 SANITASI PENYEDIAAN BAHAN MAKANAN

A. Cara pengamanan

- Bahan makanan berasal dari sumber resmi √

- Dilakukan pemeriksaan secara fisik √

 - Disediakan mobil pengankut khusus bahan √
makanan
B. Keadaan Bahan Makanan

- Bersih √

- Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan √

baik.
- Bahan makanan kesehatan terdaftar di √
departemen kesehatan
- Belum kadarluasa √

2 SANITASI PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

A. Perilaku penyimpanan bahan

- Suhu penyimpanan sesuai dengan persyaratan √

jenis makanan
- Bahan makanan dikemas (plastik) √

- Bahan makanan disimpan dalam aturan sejenis √

B. Tempat Penyimpanan Bahan

- Tempat penyimpanan bersih dan terpelihara √

(Anti serangga, tidak lembab)
- Diletakkan pada rak-rak dengan ketinggian √
minimal 20 – 25 cm dari lantai
- Disimpan pada tempat penyimpanan khusus √
untuk bahan makanan kering maupun basah
- Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun √
dalam rak-rak
3 SANITASI PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN

A. Penjamah Makanan

- Pelatihan atau kursus penyehatan makanan √

- Pernah mengikuti pelatihan atau kursus √

penyehatan makanan
B. Kesehatan

- Tidak mempunyai luka terbuka, koreng dan √

bisul
- Mempunyai surat keterangan kesehatan √
 - Bila penjamah sakit, tidak bekerja dan berobat √
ke dokter
- Pemeriksaan 6 bulan sekali √

C. Kebersihan

- Menggunakan pakaian yang bersih √

- Menggunakan celemek/apron √

- Menggunakan penutup rambut √

- Menggunakan penutup mulut √

- Menggunakan sepatu dapur √

- Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah √

bekerja
- Berkuku pendek dan bersih √

- Kebiasaan

- Tidak merokok sewaktu bekerja √

- Tidak suka mengaru-garuk anggota badan √

- Tidak menggunakan perhiasan secara √

berlebihan sewaktu bekerja
- Tidak suka meludah disembarang tempat √

- Tidak makan atau mengunyak sewaktu bekerja √

- Menutup mulut dengan sapu tangan bila √

batuk-batuk atau bersin
D. Tempat Pengolahan Makanan

Dapur

- Bersih √

- Ukuran dapur cukup memadai √

- Ada cerobong asap √

- Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi √

penjamah atau karyawan
E. Cara Pengolahan Makanan
 - Bahan makanan dicuci dengan air mengalir √

- Menggunakan peralatan dengan benar √

- D. Penyimpanan Peralatan Makanan √

- Disimpan pada tempat yang bersih √

- Tidak berhubungan langsung dengan kamar √

mandi atau wc
- Terlindung dari pengotoran √

4 SANITASI PENGANGKUTAN MAKANAN

A. Alat pengangkut

- Bersih √

- Terbuat dari bahan yang kuat √

- Terbuat dari bahan yang aman dari serangga √

- Permukaan bagian dalam sudah di bersihkan √

- Menggunakan alat pengangkut tertutup √

B. Tenaga Pengangkut

- Tidak menpunyai luka terbuka, koreng dan √

bisul
- Menggunakan pakaian kerja yang bersih √

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja √

- Berkuku pendek dan bersih √

- Tidak merokok sewaktu bekerja √

- Tidak suka menggaruk –garuk anggota badan √

- Tidak suka meludah √

- Tidak makan atau mengunyah sewaktu bekerja √

C. Teknik Pengangkutan

- Tidak terjadi pengotoran selama diangkut √

 - Tidak melewati daerah yang kotor √

5 SANITASI PENYIMPANAN MAKANAN

A. Cara Penyimpanan

- Makanan yang mudah membusuk disimpan √

pada suhu lebih dari 56,50 atau < 40 C
- Makanan disimpan di tempat khusus √

B. Tempat Penyimpanan

- Bersih √

- Mudah dibersihkan √

- Terpisah dengan tempat pengolahan makanan √

(dapur)
- Tidak dekat dengan bahan kimia berbahaya √

- Bebas gangguan serangga dan tikus √

- Terlindung dari debu √

6 SANITASI PENYAJIAN MAKANAN

A. Tempat Penyajian

- Lantai kedap air √

- Tersedia air yang cukup untuk mencuci tangan √

- Bebas serangga dan tikus √

- Ruangan bersih sebelum dan sesudah kegiatan √

B. Alat-alat Penyajian

- Alat utuh √

- Mudah dibersihkan √

- Bersih sebelum dan sesudah digunakan √

C. Tenaga Penyaji

- Tidak mempunyai luka terbuka koreng/bisul √

 - Menggunakan pakaian kerja yang bersih √

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja √

- Berkuku pendek dan bersih √

- Tidak merokok sewaktu bekerja √

- Tidak suka menggaruk –garuk anggota badan √

- Tidak suka meludah √

- Tidak makan atau mengunyah sewaktu bekerja √

7 Penjamah

- Menggunakan celemek √

- Menggunakan penutup kepala √

- Berkuku pendek √

- Berpakaian bersih dan rapi √

- Tidak meludah saat bekerja √

- Tidak merokok saat bekerja √

- Tidak makan atau mengunyah saat bekerja √

- Mencuci tangan sesudah dan sebelum bekerja √

8 Lokasi dan bangunan

A. Lokasi

- Berada pada jarak > 100 m dari sumber √

pencemaran debu, asap, bau dan cemaran
lainnya.
- Bangunan

- Terpisah dari tempat tinggal √

- Kokoh/ kuat/ permanen √

- Rapat serangga dan tikus √

B. Pembagian Ruang

- Ada toilet/ jamban √

- Ada tempat penyimpanan bahan makanan √

- Ada ruang administrasi √

- Ada tempat penyimpanan peralatan √

C. Lantai

- Bersih √

- Kedap air √

- Tidak licin √

- Rata √

- Kering √

D. Dinding

- Kedap air √

- Bersih √

- Rata √

- Berwarna terang (putih) √

E. Ventilasi

- Tersedia dalam jumlah yang cukup √

- Berfungsi dengan baik √

- Pencahayaan/ Penerangan √

- Tersebar merata disetiap ruangan √

- Tidak terlalu redup dan tidak terlalu √

menyilaukan
F. Atap

- Tidak bocor √
 - Cukup landai √

- Tidak mnjadi sarang tikus dan serangga √

G. Langit-langit

- Tinggi minimal 2,4 m √

- Rata dan bersih √

- Tidak berlubang √

H. Pintu

- Rapat serangga dan tikus √

- Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah √

dibersihkan
- Menutup dengan baik √

9 Peralatan

- Utuh √

- Bersih √

- Terbuat dari bahan yang kuat √

- Terbuat dari bahan yang aman dari serangga √

- Tidak berkarat √

- Disimpan ditempat khusus peralatan √

- Dibersihkan sebelum dan sesudah digunakan √

10 Fasilitas Sanitasi

A. Air Bersih

- Jumlah mencukupi √

- Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna √

B. Pembuangan air limbah

- Tersedia Instalasi Pembuangan Air limbah √

(IPAL)
 - Air limbah mengalir dengan lancar √

- Saluran kedap air √

- Saluran tertutup √

C. Toilet

- Bersih √

- Letaknya tidak berhubungan langsung √

dengasn dapur
- Tersedia air bersih yang cukup √

- Tempat sampah

- Sampah diangkut tiap 24 jam √

- Disetiap ruang penghasil sampah tersedia √

tempat sampah
- Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai √
tutup
D. Tempat cuci Tangan

- Tersedia air cuci tangan yang mencukupi √

- Tersedia sabun dan alat pengering/ lap √

- Jumlahnya cukup √

- Tempat Pencucian Bahan Makanan √

- Tersedia air yang cukup √

- Air pencuci yang dipakai mengandung larutan √

cuci hama
11 Lain-lain

- Tersedia alat pemadam kebakaran √

- Tersedia peralatan P3K √

- Tersedia pesan-pesan hygiene sanitasi √

makanan

Cara perhitungan dengan cara prosentase menurut Arikno Suharsioni :

Kategori Penilaian :

- Baik = 76% - 100%

- Cukup = 56% – 75%

- Kurang = 40% -55%

- Jelek = < 40%

Untuk Check List

Jumlah item memenuhi syarat × 100%

Jumlah keseluruhan item

139
= x100%
152
= 9,14%

. Untuk Quesioner

Jumlah item memenuhi syarat × 100%

Jumlah keseluruhan item

= 17 x 100
20
= 85 %

CheckList  Quesioner
Rata – rata Penilaian =
2
= 91,4% + 85%
 2
=88,2 %

Hygiene Sanitasi Makanan Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.Margono Soekarjo masuk
kategori BAIK.
LAMPIRAN FOTO