TEKNIK DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION

FUNDAMENTAL OF NURSING 1

Dosen Pengampu : Indri Heri Susanti

KELOMPOK 4

Nama Anggota :

1. Anistia Tri Retno (131440128630007)

2. Ariandita Cahyaning Atias (131440128660010)
3. Muflikhatin (131440129090053)

PRODI KEPERAWATAN D3

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2013/2014
 CHARTING BY EXCEPTION

1. Pengertian

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. charting by exception merupakan metode
charting dirancang untuk meminimalkan kegiatan administrasi; notasi
dibuat hanya jika ada penyimpangan dari dasar atau hasil yang
diharapkan, atau ketika prosedur atau kegiatan yang diharapkan adalah
untuk dihilangkan.

CBE Mengintergrasikan dua komponen kunci yaitu :

a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa

kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik,
catatan kepulangan pasien.

b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,

sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit
masing – masing.

2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen

3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

4. Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

5. Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit
dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari,
nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa
sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data

No

Data

Masalah

Etiologi

1.

S: Klien mengungkapkan sesak

saat ber-aktivitas..

O: Nadi 100 x/mnt.

Respirasi 24 x/mnt.

Hasil thorax foto: CTR 51 %.

Hasil Echo: EF 51 % S

Penurunan Kardiac Out put

Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.

- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

- Produksi urine cukupan.

Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan

kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan

kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat
atau sesak atau pusing.

b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )

mengukur tekanan darah,

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20

x/mnt.

A: Masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet

rendah garam

b) Berikan diet

c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin

2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )

menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )

makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )

suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

6. Charting By Exception Risiko Hukum

Ada banyak variasi untuk mencatat dengan pengecualian - hampir setiap

fasilitas yang menggunakan sistem seperti ini tidak secara berbeda - tetapi
aturan umum adalah bahwa hanya tidak biasa atau tak terduga temuan ,
atau yang berada di luar norma , dicatat . Charting by exception tidak selalu
menghasilkan catatan pasien yang memberikan gambaran yang tidak
lengkap , tetapi meminimalkan dokumentasi berisiko. Catatan perawat
dengan beberapa penjelasan , deskripsi sedikit temuan kunci , atau tidak
menyebutkan pemeriksaan pasien periodik dapat ditafsirkan sebagai
kelalaian oleh pengacara penggugat dipandu oleh premis , tidak
memetakan , tidak dilakukan .

Kurangnya detail dapat membahayakan keselamatan pasien juga. Rekam

medis seorang pasien diharapkan dapat secara akurat mencerminkan
kondisi saat ini , dan grafik yang hilang informasi yang bersangkutan bisa
gagal untuk mengingatkan dokter lain untuk potensi masalah atau
komplikasi . Lembar aliran yang dirancang dengan baik adalah bagian
kunci dari baik charting - by- pengecualian sistem . Tapi bentuk
dokumentasi juga harus meminta catatan mengenai setiap indikator
signifikan dari kondisi pasien atau perubahan status , segala intervensi
berikutnya dan respon pasien .

Pengamatan panggilan untuk detail spesifik : Catat warna , konsistensi dan

jumlah drainase luka - " tentang ukuran seperempat , " misalnya - daripada
mencatat hanya itu saus defisit yang signifikan seperti kelesuan atau
kurangnya " sangat berdarah . " respon harus dipetakan juga. Jika charting
by exception adalah aturan di fasilitas Anda , sangat memperhatikan
parameter dan persis apa yang Anda harapkan untuk dimasukkan dalam
catatan pasien . Jika Anda masih tidak yakin , membahas masalah tersebut
dengan supervisor atau administrator , dan meminta kebijakan charting
tertulis .

Ingat , meskipun, bahwa charting by exception tidak dapat dikurangi

menjadi satu set sederhana aturan . Seperti bentuk lain dokumentasi , itu
menuntut penilaian yang baik dan akal sehat dalam menentukan apa yang
ada di dan apa yang di luar . Standar Anda harus : Apakah dokumen ini
menceritakan kisah penuh kondisi pasien dan penilaian profesional kami
dan perawatan ?
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba

Medika. Jakarta. 2011

http://www.nso.com/nursing-resources/article/68.jsp

Dikutip pukul 16.00

http://reference.medscape.com/medline/abstract/10166265

Dikutip pukul 16.15

https://www.crnbc.ca/standards/lists/standardresources/151nursingdoc
umentation.pdf

Dikutip pukul 16.40