PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/ /SP/PPK/Dinkes

Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Tamu Puskesmas UPT Purwakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hana Johan, S.MARS

Nip : 19620402 198903 1 016

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Cilegon

Alamat : Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

bersama ini memerintahkan :

Nama : Lies Yuhlisah

Alamat Perusahaan : Jl. Bincarung Cibeber - Cilegon

Yang dalam hal ini diwakili oleh CV. Daya Kuring

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang : Terlampir

2. Tanggal barang diterima : 16 November 2017
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku
4. Waktu penyelesaian : Selama 2 (Dua) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 16 November 2017
5. Alamat pengiriman barang : Dinas Kesehatan Kota Cilegon ( Puskesmas UPT Purwakarta )

Cilegon, 15 November 2017

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Cilegon Menerima dan menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen CV. Daya Kuring

dr. Hana Johan, S.MARS Lies Yuhlisah

Nip. 19620402 198903 1 016 Direktur
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

Lampiran : Surat Pesanan (SP)

Nomor : 027/ /SP/PPK/Dinkes
Tanggal : 15 November 2017

SURAT PESANAN (SP)

Belanja Makanan dan Minuman Tamu
Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman Puskesmas UPT Purwakarta
Tahun 2017

HARGA
NO NAMA BARANG TANGGAL VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN
Jamuan Makan :
- Nasi Putih
- Ayam Kecap
1 16/11/2017 20 box 30.000 Rp 600.000
- Tahu dan Tempe
- Lalap + Sambel
- Buah Jeruk
Jamuan Snack :
- Arem-arem
- Risoles
2 16/11/2017 20 box 15.000 Rp 300.000
- Lemper
- Bakpao Kacang
- aqua
Total Rp 900.000
Terbilang : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
* Harga sudah termasuk pajak

Dinas Kesehatan Kota Cilegon Menerima dan menyetujui :

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Daya Kuring

dr. Hana Johan, S.MARS Lies Yuhlisah

Nip. 19620402 198903 1 016 Direktur

`
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN MAMIN RAPAT UPTD PKM PURWAKARTA
NOMOR : 027 / / BAPHP / DINKES

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Mei

tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Berdasarkan Keputusan Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota
Cilegon Nomor : 800 / 412 / Sekr Tanggal 13 Januari 2017 tentang Penunjukan/Penetapan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan SKPD Dinas
Kesehatan Kota Cilegon Pemerintah Kota Cilegon APBD Kota Cilegon Tahun Anggaran 2017.
Kami yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang terdiri dari :

NO NAMA JABATAN SKPD

1 Dudi Adam H,SKM Pejabat Penerima Hasil Dinas Kesehatan
Pekerjaan Kota Cilegon
Dengan ini telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Kegiatan : Rapat Bulanan dan Team Learning
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.640.000,-
Sumber Dana : APBD Kota Cilegon
Penyedia barang / jasa : CV. Daya Kuring
Alamat penyedia barang / jasa : Jl. Bincarung Cibeber - Cilegon
Nomor Surat Pesanan : 027/ 455 /SP/PPK-DINKES
Tanggal : 14 Mei 2017
Adapun hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai berikut :
Hasil pekerjaan telah sesuai dengan Surat Pesanan/SP, Nomor : 027/ 455 /SP/PPK-DINKES
tanggal 14 Mei 2017 dan telah mencapai 100% sebagaimana uraian hasil pemeriksaan
pekerjaan terlampir. Selanjutnya dapat dilakukan serah terima pertama hasil pekerjaan yang di
tuangkan dalam Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 4 (empat) untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang / Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV.Daya Kuring Dinas kesehatan Kota Cilegon

Lies Yuhlisah Dudi Adam, SKM

DIREKTUR NIP. 19721205 200902 1 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 027 / 455 / BAPHP / DINKES
Tanggal : 19 Mei 2017

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Kegiatan Mamin Lokbul dan Team Learning Puskesmas UPT Purwakarta
TAHUN ANGGARAN 2017

Uraian Pemeriksaan Hasil Pekerjaan sebagai berikut :

No Jenis Barang / Jasa Jumlah Satuan Hasil
Baik Tidak Baik
1. Belanja Makanan dan Minuman
- Jamuan Makan Lokbul 52 Box √
- Jamuan Makan Team 24 Box √
Learning
- Jamuan Ringan Team 24 Box √
Learning

Penyedia Barang / Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV.Daya Kuring Dinas kesehatan Kota Cilegon

Lies Yuhlisah Dudi Adam H,SKM

DIREKTUR NIP. 19721205 200902 1 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ 455 /BASTB/Dinkes

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Hana Johan,S,Mars

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit – Cilegon

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Edi Rahmatulloh, S.SI

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna pada Dinas Kesehatan Kota Cilegon
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit – Cilegon

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Keputusan Sekretaris Daerah Kota Cilegon Nomor : 032.05/Kep.67-
BPKAD/2017 Tanggal 30 Januari 2017, tentang penunjukan Pengurus Barang Pengguna
pada Dinas Kesehatan Kota Cilegon Tahun Anggaran 2017 dan Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ 455 /BAPHP/Dinkes, Tanggal 19 Mei 2017
dengan ini : PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU hasil pengadaan barang sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 3 ( tiga ), untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

Pihak kesatu Pihak kedua
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pengguna

dr. Hana Johan,S,Mars Edi Rahmatulloh, S.si

Nip. 19620402 198903 1 016 NIP. 19791129 200902 1 001

Mengetahui,
Pengguna anggaran

dr. Arriadna
Nip. 19600524 198802 2 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : 027/ 455 /BASTB/Dinkes
Tanggal : 19 Mei 2017

URAIAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PEKERJAAN BELANJA MAMIN RAPAT
KEGIATAN PUSKESMAS UPT PURWAKARTA
APBD KOTA CILEGON TAHUN ANGGARAN 2017

Uraian pemeriksaan hasil pekerjaan sbb :

KET ERANGAN
NO NAMA BARANG VOL SAT UAN
BAIK KURANG BAIK

1 Jamuan Makan Lokbul 52 Box √

Jamuan Makan T eam

2 24 Box √
Learning
Jamuan Ringan T eam
3 24 Box √
Learning

Yang menyerahkan : Yang menerima :

Pihak kesatu Pihak kedua
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pengguna

dr. Hana Johan,S,Mars Edi Rahmatulloh, S.si

Nip. 19620402 198903 1 016 NIP. 19791129 200902 1 001

Mengetahui,
Pengguna anggaran

dr. Arriadna
Nip. 19600524 198802 2 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ 455 /BASTHP/Dinkes

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Lies Yuhlisah

Jabatan : Direktur CV. Daya Kuring
Selaku penyedia barang
Alamat : Jl. Bincarung Cibeber - Cilegon
Yang selanjutnya disebut pihak kesatu

2. Nama : dr. Hana Johan,S,Mars

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit - Cilegon
Yang selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak kesatu menyerahkan kepada pihak kedua , dan pihak kedua menerima dari pihak kesatu
hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan pada Dinas Kesehatan Kota Cilegon sebagaimana
daftar pekerjaan terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 ( empat ), untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Yang menerima : Yang menyerahkan :

Pihak kedua Pihak kesatu
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

dr. Hana Johan,S,Mars Lies Yuhlisah

Nip. 19620402 198903 1 016 Direktur

Mengetahui,
Pengguna anggaran

dr. Arriadna
Nip. 19600524 198802 2 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 027/ 455 /BASTHP/Dinkes
Tanggal : 19 Mei 2017

URAIAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BEALANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
KEGIATAN LOKBUL DAN TEAM LEARNING PUSKESMAS UPT PURWAKARTA
APBD KOTA CILEGON TAHUN ANGGARAN 2017

Uraian pemeriksaan hasil pekerjaan sbb :

KET ERANGAN
NO NAMA BARANG VOL SAT UAN
BAIK KURANG BAIK
1 Jamuan Makan Lokbul 52 Bok √
Jamuan Makan T eam
2 24 Bok √
Learning
Jamuan Ringan Team
3 24 Bok √
Learning
Tot al Rp 2.640.000

Yang menerima : Yang menyerahkan :

Pihak kedua Pihak kesatu
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

dr. Hana Johan,S,Mars Lies Yuhlisah

Nip. 19620402 198903 1 016 Direktur

Mengetahui,
Pengguna anggaran

dr. Arriadna
Nip. 19600524 198802 2 001
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit Cilegon
Telp ( 0254 ) 374762