QUESIONER EPIDEMIOLOGI QUESIONER EPIDEMIOLOGI

Nama : Nama :

Jenis kelamin : L/P Jenis kelamin : L/P

Umur : Umur :

NO PETANYAAN YA TIDAK NO PETANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda 1 Apakah anda
pernah mengalami pernah mengalami
influenza pada influenza pada
jangka waktu 3 jangka waktu 3
bulan terakhir? bulan terakhir?
2 Apakah anda 2 Apakah anda
pernah mengalami pernah mengalami
diare pada jangka diare pada jangka
waktu 3 bulan waktu 3 bulan
terakhir? terakhir?
3 Apakah anda 3 Apakah anda
pernah mengalami pernah mengalami
hipertensi pada hipertensi pada
jangka waktu 3 jangka waktu 3
bulan terakhir? bulan terakhir?
1. Kapan terakhir kali anda mengalami 1. Kapan terakhir kali anda mengalami
influenza? influenza?
Jawab : Jawab :

2. Apa penyebab anda mengalami 2. Apa penyebab anda mengalami

influenza? influenza?
Jawab : Jawab :

3. Bagaimana cara anda menanganinya? 3. Bagaimana cara anda menanganinya?

Jawab : Jawab :

4. Kapan terakhir kali anda mengalami 4. Kapan terakhir kali anda mengalami
diare? diare?
Jawab : Jawab :

5. Apa penyebab anda mengalami diare? 5. Apa penyebab anda mengalami diare?
Jawab : Jawab :

6. Bagaimana cara anda menanganinya? 6. Bagaimana cara anda menanganinya?

Jawab : Jawab :

7. Kapan terakhir kali anda mengalami 7. Kapan terakhir kali anda mengalami
hipertensi? hipertensi?
Jawab : Jawab :

8. apa penyebab anda mengalami 8. apa penyebab anda mengalami

hipertensi? hipertensi?
Jawab : Jawab :

9. Bagaimana cara anda menanganinya? 9. Bagaimana cara anda menanganinya?

Jawab : Jawab :