LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. Pengertian
Menurut NANDA Internasional (2015-2017) gangguan rasa nyaman
didefinisikan sebagai perasaan kurang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
(Smatzler & Bare, 2002).

B. Pohon masalah

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis

- Dilatasi pupil - Ekspresi wajah nyeri (mis.,

- Ekspresi wajah nyeri mata kurang bercahaya,
- Fokus menyempit tampak kacau, gerakan
- Diaforesia mata berpencar atau tetap
- Fokus pada diri sendiri pada satu focus, meringis
- Putus asa - Fokus pada diri sendiri
- Anoreksia - Anoreksia

Otak
(Korteks Somatosensorik)

Thalamus Hipotalamur dan System Talamus

Limbik

System System aktivasi retikular Area Grisea

aktivasi Periakueduktus
Traktu s
s neosp Medulla spinalis la mu
inotal
amus in ota
sp
leo
s Pa
Merangsang Nosiseptor ktu
Tra
(Reseptor nyeri)

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradykinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)

Kerusakan sel

- Cedera medulla spinalis

- Agen cedera biologis (mis., Cedera otot

infeksi, iskemia, neoplasma) Cedera tabrakan
- Agen cedera fisik (mis.,
Fraktur
abses, amputasi, luka bakar,
Gangguan genetic
prosedur bedah, trauma,
Gangguan iskemik
olahraga berlebihan)
- Agen cedera kimiawi (mis., Gangguan metabolic
C. Pemeriksaan diagnosis
luka bakar,
Menurut kapsaisin, metilen
Tamamriztha Gangguan
(2012), pemeriksaan diagnosis padamusculoskeletal
gangguan rasa kronis
nyaman
klorida,
meliputi;agens mustard) Infiltrasi tumor
1. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
Keletihan
2. Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3. Expresi wajah Kerusakan system saraf
Ketidakseimbangan
Menurut NANDA Internasional (2015-2017), neurotransmitter
pemeriksaan diagnosis pada
gangguan rasa nyaman pada pasien yang tidakKompresi
dapat mengungkapkan
otot rasa nyeri
dapat diukur dengan: Kontusio

1. Neonatal infant pain scale

 2. Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to
Communicate
D. Penatalaksanaan medis
Menurut Mubarak (2015) penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan
rasa nyaman meliputi:
1. Manajemen nyeri non farmakologik
a. Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai berikut;
- Distraksi visual
- Distraksi pendengaran
- Distraksi pernafasan
- Distraksi intelektual
- Imajinasi terbimbing (guide imagery)
- Teknik sentuhan
b. Relaksasi
c. Pemijatan (stimulasi kutaneus)
d. Plasebo
e. Kompres
- Kompres panas basah, tindakan ini dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri,
risiko terjadi infeksi luka, dan kerusakan fisik (mobilitas).
- Kompres panas kering, tindakan ini dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri,
spamus otot, peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat
- Kompres dingin basah, tindakan ini dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke
suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta edema
- Kompres dingin kering, tindakan ini dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh tinggi,
perdarahan hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler, sakit kepala berat, pasien
pascabedah tongsil

2. Manajemen nyeri farmakologik

a. Analgesik narkotik, berupa berbagai derivat opium (morfin dan
kodein)

Langkah 2 opiat
lemah ±
adjuvant
 Langkah 2 opiat
lemah ± Nyeri menetap
Langkah 1 adjuvant
Nonopiat Nyeri menetap

± adjuvant
Nyeri

b. Analgesik nonnarkotik, seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen

E. Pengkajian keperawatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi
kesehatan :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien mengatakan sangat
cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini yaitu nyeri.
2) Pola metabolic-nutrisi : pasien merasa kurang nafsu makan karena nyeri
yang dirasakan
3) Pola Eliminasi : pasien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal karena
merasa nyeri ketika menggerakkan area nyeri
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien terbatas dalam melakukan aktivitasnya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa nyeri
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala
keluarga
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat
berkumpul dengan keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang
dan tampak selalu kooperatif
  Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga
bagi keluarganya.
8) Seksual dan Reproduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu
berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Stress : Keluarga pasien mengatakan apabila pasien
merasa nyeri, pasien selalu berusaha mengatasinya sendiri
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu sembahyang
sesuai agamanya
F. Diagnosa keperawatan
Menurut NANDA Internasional (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien
dengan gungguan rasa nyaman adalah sebagai berikut;
1. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Association for the Study
of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
2. Nyeri kronis
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Association for the Study
of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

G. Rencana keperawatan
 Diagnosa
Kriteria hasil Intervensi
No. keperawa Rasional
(NOC) (NIC)
tan
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen nyeri 1. Mengontrol
- Lakukan pengkajian
berhubung keperawatan selama …x kualitan
nyeri komprehensif
an dengan 24 jam diharapkan nyeri nyeri pada
yang meliputi lokasi,
prosedur terkontrol dengan K.E: pasien
- Pasien mengenali karakteristik, - Untuk
bedah
kapan nyeri terjadi onset/durasi, frekuensi, menentukan
dengan skala 1-5 kualitas, intensitas atau terapi
- Pasien
beratnya nyeri serta selanjutnya
menggambarkan
factor pencetus yang akan
factor penyebab nyeri - Observasi adanya
diberikan
dengan skala 1-5 petunjuk nonverbal - Mengetahui
- Pasien menggunakan
mengenai skala nyeri
analgesic yang
ketidaknyamanan pasien
direkomendasikan - Menentukan
terutama pada mereka
dengan skala 1-5 terapi
yang tidak dapat
- Pasien melaporkan
tambahan
berkomunikasi secara
perubahan terhadap
jika terdapat
efektif
gejala nyeri pada
- Pastikan perawatan akibat dari
professional
analgesic bagi pasien pengalaman
kesehatan dengan
dilakukan dengan nyeri
skala 1-5 - Agar pasien
pemantauan yang ketat
- Pasien melaporkan
- Tentukan akibat dari dan keluarga
gejala yang tidak kooperatif
pengalaman nyeri
terkontrol pada terhadap
terhadap kualitas hidup
professional tindakan yang
pasien (mis., tidur,
kesehatan dengan diberikan
nafsu makan,
skala 1-5 - Menurunkan
pengertian, perasaan,
- Pasien mengenali apa ketidaknyam
hubungan, dan
yang terkait dengan anan
tanggungjawab peran) - Mengetahui
gejala nyeri dengan
- Berikan informasi
sejauh mana
 skala 1-5 mengenai nyeri, seperti penurunan
- Pasien melaporkan
penyebab nyeri, berapa skala nyeri
nyeri yang terkontrol
lama nyeri akan dan melatih
dengan skala 1-5
dirasakan, dan kemandirian
- Pasien
antisipasi akibat pasien
mengungkapkan
- Memfokuskan
ketidaknyamanan
panjangnya episode
perhatian
akibat prosedur
nyeri dengan skala 1- pasien,
- Kendalikan factor
5 membantu
lingkungan yang dapat
- Pasien menggosok
mempengaruhi respon menurunkan
area yang terkena
pasien terhadap tegangan
dampak dengan skala
ketidaknyamanan otot, serta
1-5
- Pasien mengerang (mis., suhu ruangan, mengalihkan

dan menangis dengan pencahayaan, suara perhatian

skala 1-5 bising) pasien, lupa

- Pasien ekspresi nyeri - Dorong pasien untuk akan nyeri
wajah dengan skala memonitor nyeri dan - Obat
analgesic
1-5 menangani nyerinya
- Pasien tidak bisa dapat
dengan tepat
beristirahat dengan - Ajarkan teknik membantu
skala 1-5 nonfarmakologi mengurangi
- Pasien mengerinyit nyeri pada
(seperti: distraksi,
dengan skala 1-5 pasien.
relaksasi, terapi
- Pasien mengeluarkan - Meninimalis
bermain,
keringat berlebih ir nyeri
- Kolaborasi dengan
dengan skala 1-5 2. Obat-obat
pasien, orang terdekat
- Pasien mondah analgesic
dan tim kesehatan
mandir dengan skala dapat
lainnya untuk memilih
1-5 mengurangi
- Pasien mengalami dan
rasa nyeri
pengurangan focus mengimplementasikan - Untuk
- Pasien
tindakan nyeri mengetahui
mengungkapkan
nonfarmakologi, sesuai seberapa
ketegangan otot
 dengan skala 1-5 kebutuhan berat nyeri
- Pasien kehilangan - Gunakan tindakan
yang dialami
nafsu makan dengan pengontrol nyeri
pasien
skala 1-5 sebelum nyeri - Meminimali
- Pasien
bertambah parah sir kesalahan
mengungkapkan - Berikan informasi
dalam
merasa mual dengan yang akurat untuk
pemberian
skala 1-5 meningkatkan
obat
- Frekuensi nafas
pengetahuan dan - Menghindari
dengan skala 1-5
respon keluarga reaksi alergi
- Denyut jantung
terhadap pengalaman saat
apical dengan skala
nyeri pemberian
1-5
2. Pemberian analgesik
- Denyut jantung radial obat
- Tentukan lokasi,
- Mengurangi
dengan skala 1-5
karakteristik, kualitas
- Tekanan darah injeksi yang
dan keparahan nyeri
dengan skala 1-5 berulang-
- Pasien berkeringat sebelum mengobati
ulang pada
dengan skala 1-5 pasien
otot
- Check perintah
- Peningkatan
pengobatan meliputi
nyeri akan
obat, dosis, dan
meningkatka
frekuensi obal
n tanda-
analgesic yang
tanda vital
diresepkan - Mengurangi
- Check adanya riwayat
kecemasan
alergi obat
ataupun
- Pilih rute intravena
keraguan
daripada rute
terhadap
intramuscular, untuk
analgesic
rute pengobatan nyeri
yang
yang seing, jika
diberikan
memungkinkan
- Mengetahui
- Monitor tanda-tanda
tindakan apa
vital sebelum dan
 sesuah memberikan yang bisa
analgesic narkotik diberikan
pada pemberian dosis selanjutnya
- Membri rasa
pertama kali atau jika
nyaman pasa
ditemukan tanda-tanda
pasien
yang kurang biasa
- Informasi
- Informasikan pasien
yang
yang mendapatkan
diberikan
narkotika bahwa rasa
terhadap
kantuk kadang terjadi
sesuatu yang
2-13 hari pertama
tidak
pemberian dan
diketahui
selanjutnya akan
dapat
menghilang
- Evaluasi mengurangi
ketidakefektifan ketakutan
analgesic dengan dan dapat
interval yang teratur membantu
pada setiap setelah pasien
pemberian khususnya beradaptasi
setelah pemberian
pertama kali, jika
terdapat gejala efek
samping (mis., depresi
pernafasan, mual,
muntah, mulut kering
dan konstipasi
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping
- Ajarkan tentang
 penggunakan
analgesic, strategi
untuk menurunkan
efek samping dan
haraan terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan
pengurangan nyeri
2 Nyeri Setelah diberikan asuhan - Monitor kepuasan - Mempermud
kronik keperawatan selama …x pasien tehadap ah
berhubung 24 jam diharapkan nyeri manajemen nyeri menentukan
- Tingkatkan istirahat
an dengan terkontrol dengan K.E: derajat dan
- Pasien mengenali tidur yang adekuat
fraktur control nyeri
- Kolaborasi dengan
kapan nyeri terjadi - Istirahat fisik
dokter pemberian
dengan skala 1-5 menurunkan
- Pasien oabat analgesic
ambang
- Jelaskan pada pasien
menggambarkan
nyeri akibat
penyebab nyeri
factor penyebab nyeri
- Lakukan teknik cemas
dengan skala 1-5
nonfarmakologi ketakutan,
- Pasien menggunakan
(relaksasi, distraksi, stress
analgesic yang
- Obat
stimulasi
direkomendasikan
analgesic
kutaneus/kulit)
dengan skala 1-5
membantu
- Pasien melaporkan
mengurangi
perubahan terhadap
nyeri
gejala nyeri pada
- Untuk
professional
mengurangi
kesehatan dengan
ketegangan
skala 1-5
dan
- Pasien melaporkan
memudahka
gejala yang tidak
n pasien
terkontrol pada
untuk
professional
 kesehatan dengan kooperatif
skala 1-5 dalam setiap
- Pasien mengenali apa
tindakan
yang terkait dengan - Membantu
gejala nyeri dengan mengontrol
skala 1-5 dan
- Pasien melaporkan
mengalihkan
nyeri yang terkontrol
rasa nyeri
dengan skala 1-5

H. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
I. Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Evaluasi yang segera dilakukan setelah tindakan
2. Evaluasi sumatif
Evaluasi yang memiliki komponen SOAP
J. Referensi
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan:
definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta : Salemba Medika.
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.