ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Nama Pasien :………………………………………. No. RM :……………………..

Umur :………………………………………. Dr. Operator :……………………..
Ruang Rawat :………………………………………. Dr. Anestesi :……………………..
Diagnosa Medis :………………………………………. Tgl Operasi :……………………..
Tindakan :………………………………………. Tempat OK :……………………..

PENGKAJIAN PRE OPERASI

Keluhan Utama :

Keadaan Umum : O Composmentis O Somnolen O Coma

O Apatis O Stupor
Tanda-tanda Vital TD :…………….mmHgN :………..x/i S:………..°C
RR :…………….x/i TB:………..cm BB:………..kg
Pernafasan O Spontan O Canula O Masker
O Ventilator
Pengkajian Fisik Fokus di Area Operasi :

Surat Ijin Operasi O Ya O Tidak

Protease (gigi palsu,Cat kuku,Kontak lens) O Ya O Tidak
Perhiasan O Ya O Tidak
Foley Chateter O Ya O Tidak
Persuapan kulit/Kultur O Ya O Tidak
Huknah, Gliserin, Yalt(jelly) O Ya O Tidak Pukul :………..
Persediaan Darah O Ya O Tidak Jumlah:………
Contoh Darah O Ya O Tidak Gol Darah :………
Hasil Laboratorium O Ya O Tidak Tgl Pemeriksaan :
Hasil Lab :……………………..
:……………………..
:……………………..
:……………………..
:……………………..
:……………………..
:……………………..

Hasil Roengtgen, USG,CT Scan, MRI dll O Ya O Tidak Hasil :…………………………

Infus :……………………………………………………………………
Obat yang telah diberikan :…………………………………..
Alergi Obat O Ya O Tidak Jenis:……………………….
Obat Premedikasi O Ya O Tidak
Pernah Operasi O Ya O Tidak O < 6 Bln
Pendidikan Kesehatan Yng telah Diberikan
O Nafas Dalam O Batuk Efektif O Latihan Miring O Lain-lain: …………………………..
 O2 :………..l/m

Jenis :………

…………………………..

………….

O > 6 Bln

…………..
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Anestesi Mulai :…………….s/d……………. Pembedahan Mulai : ……………..s/d……………….

Jenis Pembiusan O Spinal O General O Lokal O Regional
Posisi Infus O Tangan Ka/Ki O Arteri Line O CVP
Posisi Pembedahan O Supin O Prone O Lateral O Litotomi
O Lumbotomi O Lain-Lain:……………..
Derajat Kontaminasi O Bersih O Bersih Kontaminasi O Kontaminasi O Kotor
Golongan Operasi O Khusus O Besar O sedang O Kecil
Posisi Tangan O Telentang O Terlipat
Chateter Urin O Ya O Tidak Dipasang : O Dalam Ok O Ruangan
Dipasang Oleh :…………………………………………………(Nama Jelas)
Antiseptik Kulit O Povidone Iodine O Yodium O Alkohol O Iodopors
Incisi Kulit O Mediana O Pranmetial O Lain:……………………..
Diatermi O Ya O tidak O Monopolar O Bipolar
Dipasang Oleh :…………………………………………………(Nama Jelas)
Lokasi Plat Diatermi O Bokong O Tungkai Kaki O Bahu O Paha O Tangan
Monitor Anestesi O Ya O Tidak O Stanby
Mesin Anestesi O Ya O Tidak O Stanby
Manset O Ya O Tidak Lokasi O Lengan Ka/Ki O Kaki Ka/Ki
Mulai:……………s/d…………. Tekanan:………….. Diawasi Oleh:……………………
Pemakaian Imaging O Ya O Tidak Lokasi:…………………….. Jenis:…………………………
Irigasi Luka O Ya O Tidak Cairan: O NaCl 0,9% O RL
O H2O2 O Aquades
O H2O2-Povidone O Antibiotik
Tampon O Ya O Tidak Dipasang: O Dalam OK O Ruangan
Kasa Yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :………
Kasa Besar yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :………
Deppers yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :………
Pisau yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :……… Ukuran:……….
Jarum yang Dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :……… Ukuran:……….
Instrumen Lengkap O Ya O Tidak Jumlah :………

Implan Yang Terpasang :

Keseimbangan Cairan: Cairan Masuk Jumlah Cairan Keluar jumlah
…………………………. :……………..cc …………………………. :……………..cc
…………………………. :……………..cc …………………………. :……………..cc
…………………………. :……………..cc …………………………. :……………..cc
…………………………. :……………..cc …………………………. :……………..cc
Jumlah Total :……………..cc Jumlah Total :……………..cc
Jaringan/PA?/Kultur/Sitologi O Ya O tidak Lokasi……………
Formulir O Ya O tidak
angan

ngan

……
…………………

uades
tibiotik
angan

n:……….
n:……….
 PENGKAJIAN POST OPERASI

Masuk RR Jam :……………………..

Keluhan Utama:…………………………………………………………………………………………………….

Tanda-Tanda Vital: TD:……………mmHGN:………x/iS:…….RR:………x/i

Menggigil: O Ya O Tidak
Keadaan Umum O Baik O Sedang O Buruk
Kesadaran O Composmentis O Somnolen O Apatis O Stupor O Coma
Pernafasan O Spontan O Tersumbat O Canul/Masker O2:……..l/m
Sirkulasi O Merah Muda O Cyanosis
Turgor Kulit O Elastis O Tidak Elastis
Mukosa Mulut O Lembab O Kering
Ekstremitas O Hangat O Dingin CRT:……...Detik
Posisi O Telentang O Semi/Fowler O Miring Ka/Ki
Perdarahan :……….. cc
Cairan Drain O Ya O Tidak Warna:……………. Jumlah :……..…cc
Keadaan Emosi O Tenang O Gelisah
Yang Menerima Pasien:…………………………………………………….(Nama Jelas)
Resep O Ya O Tidak
Jam Memanggil Perawat Ruangan:……………….
Jam Perawat Datang :……………….

PENILAIAN KLIEN DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM) DENGAN "ALDRETE SCORE"

Poin Saat Tiba Setelah Operasi
AREA PENGKAJIAN Nilai di RR 15 Mnt 30 Mnt 60 Mnt
1 Pernafasan
a. Mampu bernafas dan Batuk 2
b. Upaya bernafas terbatas: dyspnea, hipoventilasi 1
c. Tidak Ada Nafas Spontan: Apnea 0
2 Sirkulasi: Tekanan Arteri Sistolik
a. Tensi ± 20% Pra Anestesi 2
b. Tensi ± 20-40% Pra Operasi 1
c. Tensi ± 50% Pra Operasi 0
3 Tingkat Kesadaran
a. Respon secara verbal thd pertanyaan: Sadar penuh 2
b. Bangun jika dipanggil Namanya 1
c. Tidak memberikan respon thd perintah 0
4 Warna Kulit
a. Warna&Penampilan Kulit Normal: Kemerahan/Pink 2
b. Warna kulit berubah: Pucat,Ikterik 1
c. Sianosis jelas 0
 5 Aktivitas Otot
a. Kemampuan menggerakkan semua (4) Ekstremitas 2
b. Kemampuan menggerakkan dua (2) Ekstremitas 1
c. Tidak mampu menggerakkan Ekstremitas 0
Nilai Total
Catatan: Klien dipindah dari Ruang Pemulihan/RR. Jika: "ALDRETE SCORE": 8-10 Poin
Untuk Pasien dengan General Anastesi

BROMAGE SCORE STEWARD SCORE UNTUK PASCA

No KRITERIA
1 Dapat mengangkat tungkai bawah
2 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat
mengangkat kaki
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah
tetapi masih dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama
sekali
Ket: pasien dapat dipindah ke bangsal,
jika score kurang dari 2
SCORE SCORE ANESTHESI ANAK
0 OBJEK KRITERIA
1 Aktivitas 1. Bangun
2. Respon terhadap rangsang
2 3. tidak ada respon
Pernapasan 1. Batuk/menangis
3 2. Pertahankan jalan napas
3. Perlu bantuan napas
Motorik 1. Gerak bertujuan
2. Gerak tanpa tujuan
3. Tidak bergerak
Total Skor
Ket: Jika Total skor <5, pasien pindah
ke ruangan perawatan

Petugas Ruang Pemulihan

(………………...………)
SCA

SCORE
2
1
0
2
1
0
2
1
0
kor