REKONSILIASI OBAT

Nomor RM : Ruang / Kamar : Lembar ke :

Tanggal Lahir / usia : Cara Bayar :
Nama Pasien : *(L/P) Riwayat Alergi :  Ada, yaitu : 1. ........................ 2. ....................... 3. ..........................
DPJP : Bentuk alergi yang terjadi : …………………..
 Tidak

TB : ....... cm BB : ....... kg

OBAT ORAL TANDA TANGAN OBAT PARENTERAL / OBAT LUAR TANDA TANGAN
Aturan Tgl Tgl Kel / Aturan Tgl Tgl Kel /
Tgl No Nama Obat dan Dosis Jml Ket Petugas Tgl No Nama Obat dan Dosis Jml Ket Petugas
Pakai Mulai Stop Pasien Pakai Mulai Stop Pasien

*Obat Sebelum Masuk RSE adalah obat, suplemen maupun jamu / herbal yang digunakan 1 bulan sebelum masuk RSE dan obat yang dibawa dari rumah Revisi 2
 REKONSILIASI OBAT
OBAT ORAL TANDA TANGAN OBAT PARENTERAL / OBAT LUAR TANDA TANGAN
Aturan Tgl Tgl Kel / Aturan Tgl Tgl Kel /
Tgl No Nama Obat dan Dosis Jml Ket Petugas Tgl No Nama Obat dan Dosis Jml Ket Petugas
Pakai Mulai Stop Pasien Pakai Mulai Stop Pasien

*Obat Sebelum Masuk RSE adalah obat, suplemen maupun jamu / herbal yang digunakan 1 bulan sebelum masuk RSE dan obat yang dibawa dari rumah Revisi 2
 REKONSILIASI OBAT

*Obat Sebelum Masuk RSE adalah obat, suplemen maupun jamu / herbal yang digunakan 1 bulan sebelum masuk RSE dan obat yang dibawa dari rumah Revisi 2
 REKONSILIASI OBAT

*Obat Sebelum Masuk RSE adalah obat, suplemen maupun jamu / herbal yang digunakan 1 bulan sebelum masuk RSE dan obat yang dibawa dari rumah Revisi 2