Format Penilaian Tindakan Keterampilan

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN
PERAWATAN LUKA KOTOR
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

BOBO NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
T YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 4
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien, dan tutupi bagian tubuh
2
selain bagian luka dengan selimut mandi
b. Memasang perlak dan pengalas di bawah area luka 2
c. Meletakkan bengkok pada area yang mudah dijangkau 2
d. Menuangkan larutan desinfektan pada salah satu bengkok untuk
2
merendam alat yang sudah tidak digunakan
e. Menggunakan sarung tangan bersih 3
f. Menganjurkan pasien tetap pada posisinya selama 5 menit 2
g. Menghilangkan perekat dengan alkohol 70% 3
h. Mengangkat balutan kassa pelindung dan observasi karakter, jumlah
3
drainase pada baluta
i. Membuang balutan dengan posisi tengkurap pada bengkok atau
2
kantong plastik
j. Melepas sarung tangan dan letakkan di bengkok 2
k. Menuang larutan NaCl ke dalam mangkok 3
l. Menggunakan sarung tangan steril 3
m. Melakukan inspeksi drainase dan integritas luka, bila perlu palpasi
3
menggunakan kassa steril
n. Bila terdapat keluaran cairan, membersihkan menggunakan kassa 2
o. Membersihkan luka dengan NaCl dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang lebih terkontaminasi dengan
8
menggunakan kapas/kassa yang berbeda/terpisah untuk satu kali
usap
p. Bila terdapat jaringan mati, melakukan debridemen secara steril,
8
kemudian buang di kantong plastik.
q. Menggunakan kassa steril kering untuk mengeringkan luka 3
r. Memasang balutan kering steril (kassa kontaminasi, absorbsi,
3
pelindung)
s. Melepas sarung tangan, letakkan di bengkok 2
t. Memasang plester 2
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Rekomendasi Semarang, .........................................

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(.......................................................)
PERAWATAN LUKA STERIL
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien, dan tutupi bagian tubuh
2
selain bagian luka dengan selimut mandi
b. Memasang perlak dan pengalas di bawah area luka 2
c. Meletakkan bengkok pada area yang mudah dijangkau 2
d. Menuangkan larutan desinfektan pada salah satu bengkok untuk
2
merendam alat yang selesai digunakan
e. Menggunakan sarung tangan bersih 3
f. Menganjurkan pasien tetap pada posisinya selama 5 menit 2
g. Menghilangkan perekat dengan alkohol 70% 3
h. Mengangkat balutan kassa pelindung dan letakkan di bengkok, jaga
jangan sampai menarik drain/selang (bila ada), jaga kotoran pada luka 3
agar tidak terlihat oleh pasien
i. Membuang balutan dengan posisi tengkurap pada bengkok atau
2
kantong plastik
j. Melepas sarung tangan dan letakkan di bengkok 2
k. Menuang larutan NaCl ke dalam mangkok 3
l. Menggunakan sarung tangan steril 3
m. Melakukan inspeksi drainase dan integritas luka, hindari dengan yang
2
terkontaminasi
n. Melakukan palpasi kanan kiri luka dengan kassa steril 3
o. Membersihkan luka dengan NaCl dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang lebih terkontaminasi dengan 10
menggunakan kapas/kassa yang berbeda/terpisah untuk satu kali usap
p. Menggunakan kassa steril kering untuk mengeringkan luka 5
q. Memasang balutan kering steril (kassa kontaminasi, absorbsi,
5
pelindung)
r. Melepas sarung tangan, letakkan di bengkok 2
s. Memasang plester 4
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
d. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
e. Terciptanya hubungan terapeutik 3
f. Keamanan 4
JUMLAH 100

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(.......................................................)
PEMBERIAN O2 DENGAN MASKER
NAMA MAHASISWA :
NIM :
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 4
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Mengontrol apakah tabung oksigen / regulator wall oksigen
10
lengkap dengan humidifier dan flow meter berfungsi
b. Melakukan identifikasi jumlah liter oksigen yang diperlukan 5
c. Memasang slang masker pada perangkat oksigen 10
d. Mengatur jumlah liter oksigen yang diperlukan, memasang
masker tepat pada wajah, tempatkan di atas dagu, mulut dan
20
hidung, kemudian kencangkan tali pengikat pada belakang
kepala
e. Memastikan bahwa posisi klien nyaman 5
f. Mengkaji respon klien 15-30 menit setelah pemberian oksigen
10
(k/p lakukan suction)
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(.......................................................)
PEMASANGAN KATETER PRIA
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Memakai sarung tangan bersih 2
b. Membuka pakaian bawah klien dan tutup dengan handuk
2
bawah/selimut
c. Pasang perlak dan pengalas di bawah bokong klien 2
d. Atur posisi klien supinasi 2
e. Berikan perawatn daerah penis dengan air hangat + sabun + 2
waslap dan keringkan dengan handuk bawah
f. Letakkan set kateter, buka set kateter dan susun alat tersebut
2
menggunakan korentang serta letakkan bengkok di dekat klien
g. Buka kemasan kateter, spuit, lidikain dan xylokain jelly dan
letakkan di dalam spuit, lepaskan jarumnya, letakkan di set 2
kateter
h. Campurkan lidokain dan xylokain jelly pada kom steril dengan
perbandingan 1:1 kemudian masukkan ke dalam spuit, lepaskan 2
jarumnya. Letakkan di set kateter
i. Lakukan pengetesan balon kaeter dan aspirasi kembali
5
cairannya
j. Pakai sarung tangan steril 2
k. Pasang duk berlubang di daerah genetalia klien 2
l. Membersihkan daerah genetalia dengan tangan non dominan,
tegakkan penis dengan sudut 900 dari tubuh, jika klien tidak di
sirkumsisi, tarik preputium ke bawah untuk melihat meatus
uretra. Bersihkan penis dengan arah melingkar dengan kapas 8
yang sudah diberi cairan antiseptik, mulai dari meatus uretra ke
luar sampai ke batang penis dengan menggunakan pinset (1
kapas 1x usap)
m. Masukkan campuran lidokain dan xylokain jelly ke dalam
7
meatus uretra, tunggu kurang lebih 2 menit untuk reaksi obat
n. Memasukkan kateter ke dalam meatus uretra posisi penis 900.
Masukkan kateter dengan pelan ke arah uretra (dewasa 17,5 –
22,5 cm dan anak 5 – 7,5 cm). Sampai urine keluar, bila ada 10
tahanan tarik kembali. Pada saat kateter dimasukkan, anjurkan
klien untuk tarik napas dalam
o. Bila urine sudah keluar, tampung urine dalam pasurungan,
sambil tangan menekan atas pubis. Biarkan urine keluar sampai 3
habis
p. Untuk kateter tetap masukkan kembali kateter 2,5-5 cm, jangan
2
dipaksa bila ada tahanan
q. Pertahankan posisi kateter di depan meatus uretra 2
r. Lepaskan kateter dengan pelan-pelan bila urine sudah keluar
2
semua
s. Untuk kateter menetap, sambungkan ujung kateter dengan
selang urine bag, kembangkan balon dengan cairan steril yang
5
sudah dipersiapkan, jangan melebihi ukuran balin. Cek letak
balon dengan cara menarik pelan-pelan
t. Tempatkan urine bag pada lokasi yang aman dan lebih rendah
2
dari kateter
u. Fiksasi kateter pada bagian luar dengan menggunakan plester:
abdomen bawah atau di puncak paha dengan posisi penis 2
mengarah ke abdomen
v. Gantungkan urine bag lebih rendah dari vesika urinaria.
2
Lepaskan sarung tangan
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Semarang, .........................................
Rekomendasi Observer
Tidak
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(.......................................................)
PEMASANGAN KATETER WANITA
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Sambungkan urine bag dengan kateter 2
b. Tes balon, biarkan spuit tertinggal (jika tipe tanpa jarum) 2
c. Memakai sarung tangan bersih 2
d. Atur posisi dorsal recumbent/litotomi 3
e. Membuka pakaian bawah klien dan tutup dengan handuk
3
bawah/selimut, pasang perlak dan pengalas di bawah bokong
f. Lakukan perineal care 5
g. Lepas sarung tangan, tuang antiseptik dan NaCl secukupnya 3
h. Pakai sarung tangan steril 3
i. Gunakan sarung tangan non dominan untuk membuka labia 3
j. Lakukan desinfektan dengan NaCl, lalu dengan betadine (vulva
7
hygiene)
k. Ambil kateter yang masih terbungkus plastik dengan tangan non
3
dominan
l. Ambil ujung kateter dengan tangan dominan dan tarik keluar,
tarik ke bawah plastik pembungkus kateter dengan tangan non
dominan, pegang kateter dengan tangan dominan 5 cm dari 5
ujung kateter sementara tangan non dominan memegangi bagian
bawah kateter, di daerah sambungan termasuk urin bag nya
m. Olesi dengan lubirkan steril di sepanjang sisi kateter mulai dari
3
ujung 2,5 – 5 cm
n. Insersi kateter: tangan non dominan menetraksi labia, insersi
perlahan 5 – 7,5 cm (dewasa); 2,5 cm (anak) atau sampai urin
keluar. Masukkan lagi 5 cm, bila ada tahanan jangan dipaksa. 10
Lepaskan labia dan pegang dengan aman kateter dengan tangan
non dominan
o. Menta klien napas dalam saat insersi bila terjadi nyeri 2
p. Isi balon dengan air steril (aquades) sesuai yang tertera pada
5
kateter, tarik kateter sampai ada tahanan, kambalikan sedikit
q. Gunting plastik pembungkus kateter 2
r. Buka sarung tangan 2
s. Fiksasi kateter pada paha dalam 3
t. Gantungkan urine bag lebih rendah dari vesika urinaria. 2
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Semarang, .........................................
Rekomendasi Observer
Tidak
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(.......................................................)
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR KETRAMPILAN
MENGUKUR GLASGOW COMA SCALE (GCS)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER :
Beri tanda (V) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji.
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
1. FASE PRA INTERAKSI
a. Melakukan ferifikasi data/program 2
b. Mencuci tangan 2
c. Persiapan alat lengkap (alat tulis modifikasi tidak menyimpang 2
2. FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat klien 1
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 2
d. Menanyakan kesiapan pasien 2
e. Mencuci tangan 2
3. FASE KERJA
a. Mengatur posisi klien 10
b. Menilai keadaan membuka mata 15
c. Menilai respon verbal 15
d. Menilai respon motoric 15
e. Membuat kesimpulan tingkat kesadaran klien 15
4. FASE TERMINASI
c. Membereskan dan membersihkan alat 1
d. Berpamitan 1
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
5. PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan dan ketelitian 2
JUMLAH 100
FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NILAI
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucap Salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan prosedur tindakan 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan 2
2. Memakai sarung tangan 2
3. Memberikan posisi nyaman pada pasien 5
4. Memasang Bidai
a. Ketepatan memilih bidai 10
b. Pemasangan bidai melewati 2 sendi 10
5. Membalut/mengikat bidai 10
6. Menjaga balutan agar tidak terlalu kencang 10
7. Memasang plester/pengait 9
8. Menganjurkan pasien membatasi gerakan pada 9
Bagian yang patah.
9. Melepas sarung tangan 2
10.Mencuci tangan setelah tindakan 2
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 3
3. Menjaga kenyamanan pasien 4
TOTAL 100

PENGUKURAN GULA DARAH SEWAKTU (GDS)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
Dekatkan alat di samping pasien. 2
Atur posisi pasien senyaman mungkin 4
Menggunakan handscone 10
Pastikan alat bisa digunakan. 6
Pasang stik GDS pada alat glukometer. 6
Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang
8
stik GDS.
Menusukkan lanset di jari tangan pasien. 6
Meletakkan stik GDS dijari tangan pasien 4
Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas
10
alkohol.
Alat glukometer akan berbunyi dan hasil sudah bisa
10
dibaca.
Membereskan alat 2
Mencuci tangan 2
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 2
JUMLAH 100
Rekomendasi Semarang, ........................................

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
( )
MELAKUKAN BILAS LAMBUNG (LAVAGE)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Lihat prosedur pemasangan NGT 3
b. Setelah lokasi pemasangan NGT tepat (telah
terpasang) miringkan klien dalam posisi miring ke 3
kiri dengan kepala setinggi ± 15 derajat
c. Memakai sarung tangan 5
d. Masukkan larutan normal saline dingin ke dalam
irigator / corong. Sebaliknya jumlah yang 10
dimasukkan tidak terlalu banyak sesuai kebutuhan
e. Tinggikan corong diatas kepala klien dan masukkan
10
150 - 200 ml cairan ke dalam corong. Cairan irigasi
jangan di dorong dan dibiarkan mengalir menurut
daya grafitasi
f. Rendahkan NGT dan alirkan isi gaster keluar ke
piala ginjal / bengkok. Pastikan bahwa cairan yang 10
masuk sama dengan cairan yang keluar
g. Ulangi prosedur tersebut beberapa kali sampai
8
perdarahan berhenti, atau cairan jernih
h. Tetap alirkan pipa dan posisi kepala lebih rendah
dari tubuh klien dan terus amati sampai tidak ada
10
cairan dari lambung yang keluar kembali. Lalu NGT
di klem atau dilepaskan sesuai pesan medik
i. Buka sarung tangan 5
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 2
JUMLAH 100
Semarang, ........................................
Observer
F.006/SOP/018-023/AKD

PERAWATAN TRAKEOSTOMI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
c. Menjelaskan prosedur yang akan diakukan 4
e. Menjaga privasi klien 2
Rekomendasi
Tidak
Kompeten
Kompeten
Nilai:
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Memberikan klien posisi semi fowler/ fowler untuk 3
meningkatkan ekspansi paru
b. Memasang perlak pengalas pada dada klien. 2
c. Membuka set peralatan trakeostomi/ kom steril 2
d. Menuangkan NaCl di mangkok steril 3
e. Menggunakan sarung tangan steril 5
f. Melakukan penghisapan dengan selang trakeostomi : 8
 Melakukan penghisapan sepanjang selang
trakeostomi untuk mengeluarkan secret ± 5 cm
dan memastikan kepatenan jalan napas
 Mencuci kateter penghisap menggunakan normal
saline
 Membuka kunci kanula dalam (bila ada) dengan
menggunakan tangan yang masih memakai sarung
tangan, dan lepaskan kanula dengan menariknya
keluar secara perlahan-lahan sesuai dengan
lengkungannya. Letakkan kanula dalam larutan
NaCl.
g. Mengangkat balutan trakeostomi yang kotor. Buang 2
sarung tangan dan balutan.
h. Memakai sarung tangan steril. 5
i. Membersihkan kanula dalam : 8
 Mengangkat kanula dalam dari larutan perendam.
 Membersihkan lumen dan seluruh kanula dalam
secara seksama dengan menggunakan sikat/
pembersih pipa yang telah dilembabkan dengan
NaCl.
 Melakukan inspeksi kebersihan kanula.
 Mencuci kanula dalam secara seksama.
 Mengeringkan bagian dalam kanula menggunakan
kassa steril.
j. Memasang kembali kanula dalam, fiksasi dengan baik. 6
 Masukkan kanula dalam dengan memegang
bagian luar flange dan masukkan kanula
mengikuti lengkungannya.
 Mengunci kanula yang sudah terpasang dengan
memutar kunci (bila ada) ke dalam posisi yang
memfiksasi flange kanula dalam ke kanula luar.
k. Membersihkan tempat insisi dan flange : 6
 Menggunakan lidi kapas/ kasa balut yang
dilembabkan dengan NaCl, bersihkan tempat
insisi. Gunakan teknik satu kali usap satu kali
buang.
 Membersihkan flange selang dengan cara yang
sama
 Mengeringkan kulit klien dan flange secara
seksama dengan kasa steril yang kering.
l. Memasang balutan steril 6
 Meletakkan balutan di bawah flange slang
trakeostomi
 Memasang balutan, pastikan slang trakeostomi
disangga dengan baik. Ganti ikat trakeostomi.
m. Menggunting tali secukupnya untuk mengelilingi leher 1
klien dari satu sisi flange ke sisi lainnya.
n. Menyelipkan satu ujung tali ke celah yang terdapat di 2
satu sisi flange, kemudian ikat.
o. Melepas sarung tangan sterile 1
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Rekomendasi
Tidak Semarang, ……………………..
Kompeten
Kompeten Observer
Nilai:
(……………………………….)
F.006/SOP/018-023/AKD

PEMBERIAN O2 DENGAN MASKER
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Mengontrol apakah tabung oksigen / regulator wall oksigen
10
lengkap dengan humidifier dan flow meter berfungsi
b. Melakukan identifikasi jumlah liter oksigen yang diperlukan 5
c. Memasang slang masker pada perangkat oksigen 10
d. Mengatur jumlah liter oksigen yang diperlukan, memasang
masker tepat pada wajah, tempatkan di atas dagu, mulut dan
20
hidung, kemudian kencangkan tali pengikat pada belakang
kepala
e. Memastikan bahwa posisi klien nyaman 5
f. Mengkaji respon klien 15-30 menit setelah pemberian
10
oksigen (k/p lakukan suction)
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Rekomendasi Semarang, ……………………..

Tidak
Kompeten Observer
Kompeten
Nilai:
(……………………………….)
F.006/SOP/018-023/AKD

PEMBERIAN SUCTION
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
c. Menjelaskan prosedur yang akan diakukan 4
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Membantu klien posisi terlentang 2
b. Melakukan auskultasi pada area paru dimulai dari ICS ke 6
1 kiri, ICS ke 2 kiri, ICS ke 2 kanan, ICS ke 3 kanan,
ICS ke 3 kiri dst
c. Menempatkan handuk pengalas di atas bantal/ di bawah 3
dagu pasien
d. Menuangkan normal saline ke dalam kom untuk 3
melunakkan ujung slang dan mengontrol apakah alat
penghisap bekerja dengan baik dan mencegah trauma
pada mukosa
e. Menggunakan sarung tangan steril 3
f. Menyambungkan kateter penghisap steril ke mesin 4
penghisap
g. Mengukur kateter penghisap (antara ujung hidung dan 8
cuping telinga) dan mengujinya ke dalam adah/ mangkok
steril
h. Melakukan penghisapan dengan cara memasukkan 12
kateter penghisap, tarik sedikit lalu menyumbat port
penghisap dan menarik keluar dengan gerakan rotasi.
(satu kali penghisapan 10-15 detik)
i. Menganjurkan pasien napas dalam, bila perlu diberi O2 1 4
/menit
j. Membilas kateter dengan larutan steril. Lakukan kembali 5
seperti prosedur sampai jalan napas kembali lancar.
k. Melakukan auskultasi suara napas 3
l. Matikan mesin dan melepaskan kateter dan meletakkan 2
dalam tempatnya untuk disterilkan kembali
m. Menutup pipa penyambung dengan kassa steril 2
n. Melepaskan sarung tangan 3
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
g. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
h. Terciptanya hubungan terapeutik 3
i. Keamanan 4
JUMLAH 100

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(……………………………….)
F.006/SOP/018-023/AKD

MEREKAM ECG/EKG
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat pasien 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan diakukan 3
f. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Membersihkan pada bagian yang akan dipasang
2
sandapan elektrode
b. Membebaskan pakaian atas 2
c. Memasang elektrode ekstremitas atas:
Pergelangan tangan kanan dengan warna merah 5
,tangan kiri warna kuning.
d. Memasang elektrode ekstremitas bawah:
Pergelangan kaki kanan warna hitam, pergelangan 5
kaki kiri warna hijau
e. Memasang elektrode precordial :
V1: Ruang intercostal 4 batas sternum kanan 6
V2: Ruang intercostal 4 batas sternum kiri 6
V3: Garis diagonal diantara V2 dan V4 6
V4: Ruang Intercostal 5 garis mid clavicula kiri 6
V5: Sejajar V4 garis aksilaris anterior 6
V6: Sejajar V4 & V5 garis mid aksilaris 6
PEREKAMAN
f. Tekan tombol power, cari mode yang akan digunakan
4
(automatis/manual)
g. Automatis:
Tekan tombol star 2 kali, kemudian tunggu sampai
lead 1 s/d V6 terekam
Manual: 5
Tekan tombol star 2 kali, setelah kertas EKG keluar,
tekan tombol tes 2 kali, kemudian tekan lead 1 s/d V6
(12 lead), test 2 x , stop
h. Melepas elektrode precordial & ekstremitas atas
5
bawah, kemudian dibersihkan dengan tissue
i. Mencatat nama klien, umur, tanggal, jam, nama
perawat, nama dokter, dan memberi nama pada setiap 3
hantaran dengan benar (12 lead)
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
j. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
k. Terciptanya hubungan terapeutik 2
l. Keamanan dan ketelitian 2
JUMLAH 100
Rekomendasi
Tidak
Kompeten
Kompeten
Nilai:
F.006/SOP/018-023/AKD

PEMASANGAN COLLAR NECK
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Berilah tanda check (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Orientasi
a. Menempatkan alat di dekat pasien 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 4
f. Mencuci tangan 3
2 Fase Kerja
a. Mengidentifikasi adanya sumbatan pada jalan nafas 5
b. Mengidentifikasi adanya gangguan pada breathing 5
c. Membuka collar neck 5
d. Memasukkan collar neck dari belakang leher 10
mengarah ke samping, tanpa memanuver kepala
pasien
e. Memastika collar neck bagian depan terletak di 10
bawah dagu
f. Melingkarkan collar neck pada bagian leher 10
g. Memasang pengait atau perekat collar neck 5
h. Memasukkan 2 jari pada collar neck di bawah dagu 10
untuk memastikan pemasangan tidak terlalu ketat
3 Fase Terminasi
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
Jumlah 100

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(……………………………….)
Modul C2-3 Kegawat Daruratan & Managemen Bencana

F.006/SOP/018-023/AKD

RESUSITASI JANTUNG PARU
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE KERJA
1. Mengkaji tingkat kesadaran :
a. Goyang bahu korban dan memanggil nama 5
pasien
b. Bila tidak ada respon panggil bantuan 5
2. Mengatur posisi pasien pada tempat yang datar 10
3. Bersihkan mulut pasien dengan cara finger swap/ 5
cross finger, pasang mayotube
4. Buka jalan napas dengan head tilt dan chin lift 10
5. Dekatkan telinga di atas mulut dan hidung pasien
a. Lihat pergerakan dada naik turun 3
b. Dengarkan suara nafas pada mulut pasien 4
c. Rasakan gerakan hawa pernapasan dengan pipi 3
6. Memberikan 2 nafas buatan yang efektif. Setiap
nafas disertai presentasi
a. Pertahankan head tilt – chin lift 2
b. Jepit hidung dengan ibu jari dan telunjuk tangan 2
yang melakukan head tilt
c. Buka sedikit mulut pasien 1
d. Ambil napas panjang dan tempelkan rapat-rapat 2
bibir penolong melingkari mulut klien lalu tiup
selama 1,5-2 detik
e. Tetap pertahankan head tilt, chin lift, lepas 1
mulut penolong dari mulut pasien
f. Lihat apakah dada klien naik waktu ekhalasi 1
g. Ambil nafas lagi dan ulangi lagi 1
7. Raba nadi karotis, jika tidak teraba lanjutkan ke 10
tahap selanjutnya
8. Lakukan kompresi jantung luar dengan cara :
a. Tentukan lokasi pijatan 2
b. Meletakkan tangan di lokasi pijatan 3
c. Mengambil posisi tegak lurus di atas dada 5
pasien dengan siku lengan lurus, menekan
sternum sedalam 4-5 cm
d. Ulangi gerakan pijat, lepas, pijat, lepas, setiap 5
30x pijat jantung, lakukan head tilt chin lift dan
beri 2 nafas bantuan efektif

2 FASE TERMINASI
d. Mencuci tangan 2
e. Dokumentasi 2
3 PENAMPILAN KERJA
b. Komunikasi terapeutik 3
c. Keamanan pasien selama tindakan 2
JU MLAH 100

Tidak Observer
Kompeten
Kompeten
Nilai:
(……………………………….)

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN
PENGUKURAN CVP
NAMA MAHASISWA / NIM : NILAI :

NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 3
c. Menjelaskan tujuan 4
d. Menjelaskan langkah prosedur yang akan dilakukan 1
e. Menanyakan kesiapan klien 2
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Mencuci tangan 3
Menjelaskan tujuan dan prosedur pengukuran CVP pada klien

b. 5
dan keluarganya
c. Menenpatkan klien pada posisi yang diinginkan untuk mandapatkan 5
titik 0/ posisi terlentang
d. Menentukan titik nol manometer disejajarkan dengan tinggi

atrium kanan yang diperkirakan/ midaksila line (melakukan 5
Zero)
d. Memutar Three Way sehingga cairan infus masuk ke dalam
manometer sampai batas 25-30cm H2O, sementara cairan ke 5
arah pembuluh darah klien distop
Memutar Three Way sehingga cairan dalam manometer
e. mengalir ke arah/ ke dalam pembuluh darah klien dan yang 5
kearah botol infus distop
Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam
f. manometer dan catat pada angka dimana cairan bergerak 5
stabil. Ini adalah hasil/ nilai CVP
Mengembalikan klien ke posisi semula dan memutar three
g. way lagi ke arah semula agar cairan infus mangaliur dari botol 5
infus ke pembuluh darah vena klien
Mencatat nilai CVP pada saat pengukuran, tekanan normal
h 5
berkisar 5-15 cm H2O ( 1 cm H2O = 0,7 mmHg )
i Menilai kondisi klinis klien setelah pengukuran CVP 5
j Mengobservasi tanda-tanda komplikasi 5
k Mempertahankan kesterilan lokasi insisi 5
Mendokumentasikan prosedur dan respon klien pada catatan

l 2
klien.
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan klien 1
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan dan selama melakukan tindakan 3

Jumlah 100
Rekomendasi Semarang,..........................
Tidak Observer
Kompeten
Kompeten ( )
Nilai:
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN
PENGUKURAN JVP
NAMA MAHASISWA / NIM : NILAI :

NILAI
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 3
c. Menjelaskan tujuan 4
d. Menjelaskan langkah prosedur yang akan dilakukan 1
e. Menanyakan kesiapan klien 2
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
Mengatur posisi pasien semi fowler/berbaring dengan kepala

a. 5
dinaikkan 30°-45°
b. Membebaskan daerah leher dan pakaian 5
c. Inspeksi daerah vena jugularis dengan senter 10
Mengukur titik tertinggi vena jugularis yang terlihat dengan

menggunakan 2(dua) penggaris :
d. 1. Penggaris pertama di sejajarkan dengan puncak area

10
denyutan di vena jugularis
2. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus terhadap penggaris

e. 10
pertama pada setinggi sudut sternal
f. Mengulangi pengukuran pada sisi yang lain 10
g. Mencatat hasil pengukuran pada kertas catatan 10
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan klien 1
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan dan selama melakukan tindakan 3

Jumlah 100
Rekomendasi
Tidak
Kompeten
Kompeten
Nilai: Semarang,..........................
Observer
( )
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR KETRAMPILAN
MENGUKUR GLASGOW COMA SCALE (GCS)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER :
Beri tanda (V) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji.
NILAI
1. FASE PRA INTERAKSI
a. Melakukan ferifikasi data/program 2
b. Mencuci tangan 2
c. Persiapan alat lengkap (alat tulis modifikasi tidak menyimpang 2
2. FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat klien 1
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 2
e. Mencuci tangan 2
3. FASE KERJA
a. Mengatur posisi klien 10
b. Menilai keadaan membuka mata 15
c. Menilai respon verbal 15
d. Menilai respon motoric 15
e. Membuat kesimpulan tingkat kesadaran klien 15
4. FASE TERMINASI
d. Berpamitan 1
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
5. PENAMPILAN KERJA
JUMLAH 100
F.006/SOP/018-023/AKD
PENGGANTIAN WATER SEAL DRAINAGE
NAMA MAHASISWA :
NIM :

UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
g. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
h. Menjelaskan tujuan 3
i. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 4
j. Menanyakan kesiapan klien 1
k. Menjaga privacy 2
l. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Menanyakan keluhan klien 2
b. Mengatur posisi semi fowler, membebaskan pakaian
2
klien
c. Memasang perlak dan pengalas 2
d. Mengobservasi
1) Melihat Kondisi balutan, adanya rembesan
4
cairan, keadaan kulit, bunyi berdesis
2) Melihat apakah ada Lekukan selang, bekuan
4
darah, hubungan selang dada dan WSD
3) Melihat sistem drainase, level air botol,
4
undulasi/fluktuasi, gelembung udara, drainase
4) Melihat cairan: warna, konsistensi, jumlah 4
e. Membuka dan melepaskan balutan 3
f. Mengobservasi luka terhadap infeksi 2
g. Melakukan palpasi sekitar luka terhadap pus dan
3
krepitasi
h. Membuka peralatan steril 2
i. Memakai sarung tangan 3
j. Melakukan perawatan luka steril 8
k. Menutup luka 3
l. Melepas sarung tangan 3
m. Melakukan klem Selang di dada 3
n. Mengganti botol WSD dan difiksasi 8
3 FASE TERMINASI
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
c. Keamanan 4
JUMLAH 100
Rekomendasi
Tidak Semarang, ……………………..
Kompeten Observer
Kompeten
Nilai:
(……………………………….)

Format Penilaian Tindakan Keterampilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian Tindakan Keterampilan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PERAWATAN LUKA KOTOR

Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

Rekomendasi Semarang, .........................................

Rekomendasi Semarang, .........................................

Rekomendasi Semarang, .........................................

Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN