Ida Lailatul Hasanah

201720401011089
POMR

Nama : Tn. P Alamat : Perum Bumi asri, kaliombo kediri

Umur : 57 Tahun Tanggal MRS : 18 Maret 2019
Pekerjaan : Supir
Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Identitas : Tn.P , 57 - Laki-laki, -Dyspneu Dyspneu e.c - Spirometri Non farmakologi : - Keluhan - Menjelaskan
- BGA
th 57 th suspect PPOK MRS pasien kepada pasien
- Batuk 02 nasal kanul 3 lpm - Vital sign
eksaserbasi dan keluarga
Keluhan Utama: - Dyspneu - Efek dan
Batuk - Memperber akut dd ACOS Farmakologi tentang
efek
at saat penyakit yang
RPS: Inf. RL 14 tpm samping
Batuk berdahak sejak batuk dan + aminofilin 2 amp diderita pasien
terapi
seminggu yang lalu dibuat - Menjelaskan
Inj Cefotaxim 3x1
dan memperat 1 hari beraktifitas Inj Ranitidine 2x1 kepada pasien
ini di sertai sesak - Wheezing dan
Nebul Combivent +
nafas. +/+ keluargapasien
- Ekpirasi pulmicort 3x/hari
Sesak nafas hilang
tentang rencana
timbul dan sesak meanjang +
PO diagnosis,
bertambah berat saat Rp Sos
Codein 10mg 3x1 terapi,
batuk dan beraktifitas - Merokok ± Pamol 3x1
monitoring,
berat, seperti 30 th , 1
prognosis
menggeh-menggeh hari 2 pack
- Kerja - Menyarankan
jika kambuh dan
berkurang saat sebagai kepada pasien
istirahat. supir mobil untuk
Sebelumnya pasien
box >10 th menggunakan
sering mengalami
Ro masker dan
keluhan batuk
- Peningkatan mengajarkan
Keluhan lain corakan etika batuk.
Panas (+), mual (+),
bronkovaskul
muntah(+) 2 kali isi
er
makanan tidak ada - Hiperaerated
darah, kaki bengkak paru dextra –
(-), nyeri dada (-), sinistra
nyeri ulu hati (-)
Nafsu makan biasa, EKG
BAK normal, BAB
- Sinus
normal
takikardi
RPD: 125x/menit,
- HT (-)
- DM(-) axis normal
- sakit jantung (-)
- Kolesterol (-)
- Asma (-)

RPK:
Asma (-)
HT(+) DM (-)

RPSos:
Pekerjaan sebagai
sopir mobil box antar
kota sudah >10 th
Riwayat merokok dari
SMA 1 hari bisa
sampai 2 pack, >30th

PEMERIKSAAN
FISIK

Status generalis:

Kesan umum :
Sesak

TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 127 x/m
S : 38,7 oC
R : 24 x/m

- Kepala/Leher :
- a/i/c/d: -/-/-/+
- JVP tidak meningkat

- Thorax:
- Gerak dada simetris
- Retraksi subcostal (+)
- Rhonchi: -/-
- Wheezing: +/+
- Eksiprasi memanjang
+/+
- Cor: S1S2 single,
murmur (-), gallop (-)

- Abdomen:
- Soefl
- Nyeri tekan (-),
- Hepar dan lien tidak
 teraba
- Bising usus (+)
normal

- Extremitas:
- Akral Hangat, CRT <
2 detik
- Oedem (-)

Pemeriksaan
Penunjang:

- DL

RBC : 5.22 x106 /uL

Hb : 15,2 g/dl
Hct : 46,8 %
MCV : 90 fL
MCH : 29,0 pg
MCHC : 32,4 %
PLT : 260.000 /uL
WBC : 10.600/Ul
NEU : 86,5 %
LYM : 5,3 %
MON : 5,3 %
EOS : 1,6 %
BAS: 1,3 %
LED : 25/jam

- Foto Thorax:
peningkatan corakan
bronchovaskular
- Hiperaerated paru
dextra –sinistra

- EKG: Sinus
takikardi
125x/menit, axis
normal