FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK

Nama : An R Nama : Tn I
No. Register : 663xxx Umur : 42 Tahun
Umur (bln, hr) : 3 tahun 2 bulan 4 hari Jenis kelamin : Laki-Laki
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Kel. Rembang, Blitar
Alamat : Kel. Rembang, Blitar Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa - indonesia Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal lahir/Umur : 06 Agustus 2016 Suku bangsa : Jawa - indonesia
Tgl MRS : 23 September 2019 No. Tlp/HP -
Tanggal pengkajian : 30 september 2019
Diagnosa medis : BP + Hedrocepalus + IDENTITAS IBU :.....................................
Rencana Revisi Vp
Shunt
Urutan anak : Anak ke 3 dari 3
Bersaudara
Nama : Ny. N
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Rembang, Blitar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa - indonesia
No. Tlp/HP : -

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Kejang demam, batuk (+), pilek (+)

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 23 september 2019 pukul 05:20 kejang tanpa demam,
kejang selama ± 7 menit. Batuk (+) stridor (+) pilek, (+) keadaan umum sedang, kesadaran
composmentis dengan tanda-tanda vital S: 370C, N : 139x/menit, RR : 26X/menit, SpO2 : 96
%, klien mengalami kejang demam sejak usia 2 tahun ke atas selama 1 tahun sudah 4x kejang,
klien terpasang vp shunt dengan operasi sebanyak 6 kali yaitu pada tahun 2016 saat usia 5
hari, usia 10 hari, dan pada tahun 2017 2x, 2018 2x dan rencana vp shunt.
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1) Penyakit-penyakit waktu kecil Kejang Demam dan Bronkopnemonia
 2) Pernah dirawat di rumah sakit Pernah sejak usia 5 hari di RSSA dan Mardiwaluyo
3) Obat-obatan Ikalab + neurocam selama 1 tahun terakhir
4) Tindakan (misalnya : operasi) Pemasangan Vp Shunt pada tahun 2016
5) Allergi klien tidak memiliki alergi pada makanan / obat-obatan
6) Kecelakaan klien tidak pernah mengalami kecelakaan
7) Imunisasi Hepatitis B, Polio, BCG DPT, Hib, PCV, Campak, hepatitis A, HPV
Usia 1 bulan saat lahir, polio saat usia 2 bulan, BCG 1 kali, DPT usia 2 -4 bulan PCV Usia
2 dan 4 bulan, campak 8 bulan.
C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Prenatal ibu klien mengatakan dulu pernah mengalami perdarahan ketika hamil pada
usia kandungan
b. Intranatal ibu klien mengatakan tidak pernah perdarahan pada saat melahirkan
maupun trauma sewaktu melahirkan
c. Post natal ibu pasien mengatakan tidak mengalami infeksi, meningitis, TBC,
Neoplasma pada saat setelah melahirkan.
IV. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengidap hedrocepalus ataupun kejang
demam
V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh orang tua kandung
b. Hubungan dengan anggota keluarga anak dekat dengan ayah dan ibunya
c. Hubungan dengan teman sebaya tidak ada teman sebaya
d. Pembawaan secara umum karakter anak periang, tidak mudah rewel
e. Lingkungan rumah aman dan bersih, tidak membahayakan klien

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

A. Keadaan Umum
Postur: tegap, klien tampak lemah, terpasang inf. Sebelah kanan, tidur terlentang
Kesadaran: Composmentis dengan keadaan umum lemah
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : kulit kepala bersih tidak ada luka/massa
Bentuk kepala : bentuk dolikocepalik, kepala membesar, fontanel, anterior menonjol,
vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas saat klien menangis
Keadaan rambut : penyebaran rambut tipis merata
 Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: tidak nampak/tidak ada tipis
dan berkilau
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: menonjol
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: melebar,vena-vena diarea cereberal melebar lesi
di daerah oksipital
Distribusi rambut : merata/tidak merata: merata dengan frekuensi tipis
C. Mata
Kebersihan : sedikit kotor di sisi mata, kornea mata berair.
Pandangan : mata terlihat kebawah (tanda setting-sun)
Sclera : ikterik, sklera terlihat bersih dengan warna putih
Conjungtiva : ananemis (merah muda)
Pupil : pupil pada mata klien mendekati bawah kelopak mata (reaksi pada cahaya +/+)
Gerakan bola mata : gerakan bola mata ke atas
Sekret: terdapat secret pada lactimal punctum
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Struktur : hidung simetris tidak ada kelainan
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada kelainan
Sekresi: terdapat sekresi
E. Telinga
Kebersihan : sedikit kotor pada daun telinga
Sekresi : terdapat sedikit secresi yang mengering berwarna kecoklatan
Struktur : posisi sejajar kiri dan kanan
Fistula aurikel: tidak ada nyeri fistula aurikel dan mastoid
Membran timpani: tidak ada peradangan, ketajaman penuh
F. Mulut dan Tengorokan : simetris, sedikit kotor, bibir normal, gigi depan mengikis,
tonsil normal.
Jamur (stomatitis, moniliasis): tidak ada stomatitis/moniliasis
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): tidak ada kelainan bibir
Problem menelan : tidak ada problem menelan, hipersaliva
G. Leher : posisi trakea dalam keadaan baik tidak ada massa yang teraba
Vena jugularis : tidak ada pembesran, vena jugularis teraba
Arteri karotis : normal teraba cepat, frekuensi sama dengan frekuensi denyut nadi radialis
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak ada pembesaran/pembengkakan pada kelenjar tyroid
 Torticoliis: tidak ada kelainan
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: normal chest
Pergerakan kedua dinding dada: simetris, gerakan paru simetris
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: normal tidak ada kelainan
Suara pernafasan: suara pernafasan vesikuler, suara nafas tambahan
+ + + Rh
+ +
+

+ - - wh
- -
-

Frekwensi nafas: RR: 28x/menit (normal 20-25x/menit)

Abnormalitas suara nafas: Suara tambahan Ronchi dan Whezing
Suara jantung: S1 dan S2 terdengar, S1 > S2 dan bunyi reguler tidak ada bunyi jantung
tambahan
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: normal
CRT: > dari 2 detik
Trauma, deformitas: terjadi deformitas pada tangan sebelah kiri.
Kelainan struktur: tidak ada kelainan
J. Perut
Bentuk perut: sedikit membuncit
Bising usus: bising usus (+) 23x permenit
Ascites: tidak terdapat acites
Massa: tidak ada pembengkakan
Turgor kulit: normal
Vena: tidak ada pembesaran
Hepar: tidak ada pembesaran
Lien: tidak ada lien bekas operasi (+)
Distensi: tidak ada distensi
 K. Punggung : tidak ada lesi tidak ada nyeri
Spina bifida: tidak terdapat kelainan
Deformitas: tidak terdapat deformitas
Kelainan struktur: normal tidak ada kelainan struktur
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : bersih klien terpasang pempers, tidak
ada kelainan, simetris tidak ada ruam
Anus : tidak ada perdarahan, tidak ada lendir, benjolan (-), gatal-gatal, rasa sakit saat
BAB (-)
Kelainan: Tidak ada klainan
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: normal nilai 5, pada klien terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetap tidak ada
gerakan sama sekali
Trauma, deformitas: terdapat deformitas pada kaki kanan dan kiri
Kelainan struktur: tidak ada kelainan
N. Integumen
Warna kulit: sawo matang, tidak ada lessi, turgor kulit elastis, tidak ada kemerahan
Kelembaban: kulit lembab
Lesi: tidak ada lesi
Warna kuku : merah muda
Kelainan: tidak ada kelainan

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan: 83 kg
Panjang/Tinggi badan: 50 cm (normal 48-50 cm)
Lingkar kepala: 49 cm
Lingkar dada: 13 cm
Lingkar lengan Atas:
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)

VIII. RIWAYAT IMUNISASI

Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi

Hepatitis B1,Polio,BCG 0 bulan MMR 15 bulan

 Hepatitis B2, Polio,DPT,HIB,PVC 2 bulan campak 18 bulan

Hepatitis B3, Polio, DPT,HIB2 Polio,DPT, Hib2 3 bulan

Hepatitis B4, Polio,DPT, pvc 4 bulan

Campak 1 9 bulan

PVC 4 Vansela 12 bulan

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: klien tidak terpasang oksigen
Dosis oksigen:. klien tidak terpasang oksigen
Cara pemberian: klien tidak terpasang oksigen
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: INFO 1250cc/24 jam
Jenis cairan yang diberikan: Parenteral + Inbalasi + Oral
Cara/rute pemberian: D5 ½ NS
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: info = 1250cc/ jam,minum
Output : Urine
IWL: BB 10-20 kg= 1000ml/hr+hari+(BB-10)x 50 m/hari = 2ml/kgbb/jam
C. NUTRISI
Kebutuhan kalori: 1125 kkal/ perhari
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: diet balita sehat
Cara pemberian: Oral
Frekwensi pemberian: 3x sehari
Alergi/Pantangan: tidak ada alergi/ pantangan obat/ o makanan.
Nafsu makan: 1 minggu yang lalu nafsu makan menurun
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: saat dirumah: 8-10x, saat mrs: 3x ganti pampers
Warna: jernih
Frekwensi: 2 hari 3x ganti pampres.
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK: tidak ada kelainan
E. ELIMINASI ALVI
 Volume feses: +60 gram/BAB
Warna feses: kekuningan
Konsistensi: lembek
Frekwensi: 2x/ hari
Darah, lendir dalam feses: tidak ada darah,lendir dalam feses
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam: 12-16 jam
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur): sering terbangun
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak: berhubungan baik
Yang mengasuh: ayah dan ibu kandung

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah :-
b. Denyut Nadi : 112x/ menit
c. Pernafasan : 26x/menit
d. Suhu Tubuh : 380 c

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

Interpretasi perkembangan : terlampir
KPSP
Sesuai
Meragukan
√ Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)

Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)
XII. DATA PENUNJANG
A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
23 september 2019 Foto thorax Ap Jantung : ukuran dan bentuk kesan normal.
Paru : tak tampak infitart.
Corakan bronchesvaskulertak mening
kat.
Sinus phrenicotalis kanan kiri tajam.
Hemadiafragma kanan kiri baik.
Tulang-tulang tampak baik.
Tampak gambaran shunt tube yang terproyeksi
Pada regio coli in fenor kiri hingga poramedian
23 september 2019
Foto Bof. kanan
Kesimpulan: jantung paru saat ini tak tampak
kelainan

Tampak bayangan gas dalam usus normal

Bayangan hepar 2 klien tidak tampak membesar
Kontur ginjal kanan kiri tampak jelas
Tulang-tulang baik
Tampak gambaran shunt tube dengan ujung dista
yang terproyeksi pada regio abdomen kanan
Kesimpulan : intra abdominal shunt tube kesan
tampak baik

B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
25 september 2019 Darah lengkap Darah lengkap: nilai normal

Hb :11,6 13-17 g/dl

Leukosit :15000 4000-
11000/com
Trombosit : 225.000 15.0000-
450.000
BBS :- (9-15/jam
Pcv : 22,6 40-54%
Diffenhalcounting :3/1/1/49/38/8
Mcv :73,3 80-97/fl
Mch :21,0 27-31pg
Mchc :28,6 32-36%
Entrosit 4.080.000
 C. Terapi
Tanggal Keterangan Jenis obat
30 september 2019 IUFD D5 ½ NS 1250CC/24 Jam
Injeksi antrain 3x125 mg
Syring pump aminopilin 12 mg/ jam
Nebul combivent 1,5 cobivent +1,5ccp2 4x1
1 kalep syr 2x cth ½
Po ambroxol /salbotamol 3x1
Injeksi dexametason 3x1/2 amp
Injeksi cefotaxim 3x400 iv
Injeksi clopcamphenicol 3x200mg

02 september dan Injeksi dexa3x1/2 amp IUFD D5 ½ NS 1250CC/24 Jam

stop Injeksi antrain 3x125 mg
05 oktober 2019 Syring pump aminopilin 12 mg/ jam
Nebul combivent 1,5 cobivent +1,5ccp2 4x1
1 kalep syr 2x cth ½
Po ambroxol /salbotamol 3x1
Injeksi cefotaxim 3x400 iv
Injeksi clopcamphenicol 3x200mg

Mengetahui, Blitar,.......................................
Pembimbing klinik
Kelompok 9

(.......................................................) (............................................................)
NIM.
 ANALISIS DATA

Hari/Tanggal : Senin/30 September 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : ibu pasien mengatakan Virus, bakteri, jamur Bersihan Jalan Nafas
anaknya batuk, pilek, keluar penyebab Tidak Efektif
dahak sesak nafas (-), sejak
kamis
Invasi Saluran nafas
DO :
atas
 K/U : Lemah
 Kesadaran: Composmentis
 TTV : N : 112 x/ menit Kuman berlebih di
S :380 C bronkus
RR: 28x/Menit
SpO2 : 97 %
 Klien Tampak batuk sulit Proses Peradangan
untuk dikeluarkan
 Nafas dangkal
 Suara Nafas Terdengar Akumulasi Secret di
ronchi bronkus
+ + +
+ +
Bersihan Jalan Nafas
+
Tidak Efektif
 Mendapat therapy
nebulizer 4x sehari dengan
dosis 1,5 cc combivent
ditambah 1,5 cc NaCL

2. DS: ibu pasien mengatakan Invasi saluran nafas Hipertermi

suhu tubuh anaknya naik bawah
sejak hari sabtu

DO :
Peradangan
 Klien tampak lemas dan
pucat
 Suhu tubuh : 380 C peningkatan suhu
 Klien keadaan berkeringat tubuh
 pendingin ruangan (-)
  kulit teraba hangat/panas Hipertermi
 kulit kemerahan
DS : Ibu pasien mengatakan Peningkatan jumlah
3. Gangguan Integritas
anak R sering tidur cairan serebrospinal
Kulit
dengan posisi terlentang
DO :
 Klien Terlentang pembesaran relative
 Klien bedrest total kepala
 Lesi (kemerahan) di area
oksipital
 Gangguan pada ekstremitas penekanan total
bawah (deformitas)

Gangguan Integritas
Kulit
4. DS : Ibu pasien mengatakan Hipotalamus semakin Perfusi Jaringan
anaknya terkena tertekan Cerebral tidak Efektif
hydrocephalus sejak lahir

DO :
Pembuluh darah
 K/U Lemah tertekan
 Vena diarea cerebral
melebar, kelemahan pada
ekstremitas. Perfusi Jaringan
 Sutura Melebar Cerebral tidak
 Lingkar Kepala 59 cm Usia Efektif
3 tahun
 Hasil foto scan : tanda-
tanda peningkatan tekanan
interakranial kronik berupa
imopprresio digitae dan
erosi prosessus kilonidalis
posterior.
 Bentuk kepala dokosepalik
 Perubahan respon motoric
 Abnormalitas bicara

DS : Ibu pasien klien Gangguan Tumbuh

5. Hydrocephalus
mengatakan Kembang
perkembangan anaknya
terhambat.
DO: Pembesaran Otak

 K/U : Lemah
 Imobilitas Fisik
Pembesaran Kepala
 Tidak mampu melakukan
keterampilan/prilaku khas
sesuai usiannya. (Fisik Efek Ketidak
bahasa, motorik) anak usia Mampuan Fisik
3 tahun (Tetapi seperti anak
9 bulan)
 Pertumbuhan fisik Gangguan Tumbuh
terganggu (kelemahan pada Kembang
ekstremitas)
 Afek datar (tidak ada
ekspresi)
 Kontak mata terbatas
 Nafsu makan menurun
 Denver Terlampir
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA &
TANDA
TANGAN
1. 30 September Kategori : Fisiologis/ subkategori : Respirasi / D.0001
2019 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelompok 9
hipersekresi jalan nafas ditandai dengan suara nafas
tambaahan ronchi.

2. 30 September Kategori Fisiologis/Subkategori Sirkulasi / D0017

Perfusi jaringan sereberal tidak efektif berhubungan
2019
dengan aliaran darah ke otak mengalami penurunan
yang ditandai dengan vena vena diarea cereberal
melebar

3. 30 September
Kategori : Lingkunagn / Sub Kategori : Keamanan dan
2019 proteksi / D.0129
Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi fisik di tandai dengan lesi areaoksipital.

Kategori : Psikologis / Sub Kategori : Pertumbuhan

4. 30 September
dan Perkembangan / D.106
2019 Gangguan tumbuh kembang dengan efek
ketidakmampuan fisik ditandai dengan lampiran
denver pada anak terhambat.
B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA &
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI RASIONAL TANDA
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
TANGAN
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Agar tercipta komunikasi
tidak efektif tindakan keperawatan percaya terapeutik yang baik dengan Kelompok 9
berhubungan dengan selama 1x 24 jam di 2. Cuci tangan sebelum pasien
hipersekresi harapkan diharapkan melakukan tindakan 2. Mencegah penularan infeksi
bersihan jalan nafas nosokomial dari pasien –
efektif dan menunjukan Aktivitas keperawatan : perawat – perawat – pasien
status pernafasan dengan 3. Takipnea biasanya ada pada
kriteria hasil: 3. Kaji frekuensi pernafasan beberapa derajat dan dapat
1. Batuk efektif 4. Auskultasi bagian dada ditemukan pada penerimaan/
2. Mengeluarkan anterior dan posterior selama stress/ adadnya proses
untuk mengetahui
secret secara infeksi akut. Pernafasan dapat
penurunan atau ketiadaan
efektif ventilasi dan adanya suara melambat dan frekuensi
3. Mempunyai jalan nafas tambahan ekspirasi memanjang dibanding
5. Kaji adanya secret yang
nafas yang paten inspirasi
kental dan batuk tidak
4. Pada pemeriksaan efektif 4. Bersihan jalan nafas tidak efektif
auskultasi, dapat di manifestasikan dengan
Penyuluhan Pada
memiliki suara adanya bunyi nafas adventisus
Keluarga :
nafas yang jernih 6. Informasikan kepada 5. Memberikan beberapa cara
5. Mempunyai keluarga tentang larangan untuk mengatasi/mengontrol
frekuensi nafas merokok dalam RS dispnea & menurunkan jebakan
7. Anjurkan keluarga
dalam rentang udara
tentang makna perubahan
normal pada sputum seperti : 6. Asap rokok mengandung sifat
6. Mempunyai warna, karakter jumlah, inaktif yang dapat menyebabkan
bau
fungsi paru dalam peradangan pada saluran nafas
batas normal Ativitas Kolaboratif : sehingga dapat menimbulkan
8. Kolaborasi dengan tim sesak nafas
medis tentang
7. Untuk mengidentifikasi adanya
pembererian terapi yang
tepat perkembangan pada diagnosa
medis (Bronkopnemonia)
Aktivitas Lain : 8. Agar dapat menentukan terapi
9. Anjurkan aktivitas fisik
untuk memfasilitasi yang tepat untuk/ kesembuhan
pengeluaran secret : pasien
nebulizer 9. Agar dapat menurunkan
10. Anjurkan posisi semi
kekentalan secret dan
fowler yang
memungkinkan pasien mempermudah pengeluaran
untuk mengembangkan 10. ’posisi semi fowler
dada
mempermudah pasien untuk
bernafas.
 NAMA &
DIAGNOSA TUJUAN DAN TANDA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TANGAN
PERAWAT
2. Hipertermi Setelah diberikan asuhan Aktivitas Keperawatan: 1. Mengidentifikasi kebutuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 1. Pantau aktivitas kejang untuk intervensi selanjutnya Kelompok 9
respon inflamasi 3x24 jam, diharapkan 2. Pantau hidrasi ( 2. Mengidentifikasi adanya tanda-
karena amsuknya hipertermi teratasi tugor,kelembapan tanda dehindrasi
bakteri dengan kriteria hasil: membran mukosa 3. Mengetahui perubahan tanda
3. Pantau tekanan tanda vital
1. Menunjukan
darah,denyut nadi dan 4. suhu tubuh 38,9 C -41,1 C
metode yang
frekuensi pernafasan menujukan proses penyakit
tepat untuk
infeksius akut.pola demam dapat
mengukur suhu
Penyuluhan pada membantu dalam diagnosa misal
2. menjelaskan
keluarga : karna demam lanjut beraktivitas
tindakan untuk
4. Pantau suhu tubuh lebih dari 24 jam menunjukan
mencegah dan
5. Ajarkan indikasi keletihan demam remitten.
meminilkan
akibat panas dan tindakan 5. mencegah komplikasi lanjutan
peningkatan suhu
kedaruratan yang 6. digunakan u/mengurangi demam
tubuh
dibutuhkan. dengan aksi sentral pada
3. Melaporkan tanda
hipotalamus, meskipun demam
dan gejala dini
Aktifitas kolaboratif mungkin dapat berguna dalam
hipertermi
6. Berikan antipiretik (mis: membatasi pertumbuhan
 paracetamol, antrain) organisme dan meningkatkan
7. gunakan matras dingin auttodestruksi dari sel-sel yang
dari kompres pada siku ter infeksi
kehak leher lipatan lipatan 7. dapat membantu mengurangi
kaki demam
8. Ajarkan keluarga teknik 8. penurunan suhu tubuh dengan
penurunan suhu tubuh teknik lain
dengan tepid sponge 9. suhuruangan/pakaian/selimut
Aktivifitas lainnya : harus diubah untuk
9. Lepaskan pakaian yang mempertahankan suhu
tebal/ berlebihan dan mendekati normal
tutupi dengan selimut. 10. hindari aires karena dapat
10. gunakan waslap dengan menyebabkan kedinginan
air kuku di aksila, kening penurunan demam lebih cepat.
tekuk, lipat paha.
11. Anjurkan memenuhi
asupan cairan oral
12. Matikan pendingin
ruangan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
3. Gngguan integritas kulit Setelah di diberikan asuhan 1. Ubah posisi setiap 2 jam 1. Menghindari tekanan dan
berhubungan dengan keperawatan selama 2. Observasi terhadap antena kepucatan meningkatkan aliran darah
imobilisasi fisik di tandai 3x24jam di harapkan klien dan palpasi area sekitar terhadap 2. Hangat dan pelunakan adalah tanda
dengan lesi di area aksi ital mampu mempertahankan kehangatan dan pelunakan jaringan perusakan jaringan
keutuhan kulit dengan 3. jaga kebersihan kulit semisal 3. mempertahankan keutuhan kulit
kriteria hasil: semisal mungkin hindari trauma 4. mencegah resiko infeksi no sokomial
terhadap panas dan kulit 5. Menghidari kulit yang lembab akibat
1. Tidak ada tanda-
4. intruksikan pengunjungan untuk keringat
tanda kemerehan
mencuci tangan saat memasuki dan 6. Mencegah resiko infeksi no
dan luka
meninggalkan ruangan klien sokomial
2. sensasi dan warna
5. cuci tangan sebelum dan sesudah 7. Menghidari luka dekubitus
kulit normal
melakukan perawatan kepada klien 8. untuk menjaga kelembapan kulit
3. mampu melindungi
6. menganjurkan menggunakan
kulit dan
pakaian yang longgar
mempertahankan
7. jaga kebersihan kulit agar tetap
kelembapan kulit
bersih
8. oleskan minyak zaitun /beby ai pada
daerah yang tertekan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
4. Perfusi jaringan cerebral Setelah di berikan asuhan 1. Observasi pupil atau perubahan 1. Memberikan deteksi awal dan
tidak efektif berhubungan keperawatan 3x24 jam di tanda tanda vital intervensi untuk meminimalkan
dengan penurunan aliran harapkan perfusi jaringan 2. Observasi penurunan tingkat penekanan intrakranial.
darah ke otak cerebral kembali efektif kesadaran/ fungsi motorik. 2. Memberikan deteksi awal dan
dengan kriteria hasil: 3. Baringkan klien (tirah baring) total intervensi untuk meminimalkan
dengan posisi tidur terlentang tanpa penekanan intraksanial.
-tidak ada tanda-tanda
bantal 3. Perubahan pada tekanan intrakranial
peningkatan tekanan
4. Monitor tanda-tanda vital suhu dan akan dapat menyebabkan resiko
intrakranial.
frekuensi nafas herniasi otak.
5. Monitor kadar hemoglobin dalam 4. Mengetahui keadaan umum klien
darah ( nllai normal 90-14,0 g/dl) 5. hemoglobin berperan dalam
6. Monitor tonus otot pergerakan pengangkutan oksigen ke jaringan
7. Monitor status cairan otak
6. Untuk mengetahui adanya tanda-
tanda kelebihan cairan.
7. Untuk mengetahui kebutuhan cairan
terpenuhi/ belum.
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
5. Gangguan tumbuh Setelah dilakukan asuhan Diagnotik : 1. Mengetahui tingkat tumbuh
kembang. keperawatan 3x24 jam, Kaji, valuasi, observasi, monitor ukur : kembang anak secara dini untuk
diharapkan anak dapat 1. Kaji tingkat tumbuh kembang anak menentukan intervensi yang
menunujukan tngkat 2. kaji peningkatan dalam berespon tepat
pertumbuhan dan Terapeutik: 2. Mengetahui perkembangan
perkembangan sesuai siapkan,mobilisasi,atur,posisi, dll sensorik klien
dengan usia dengan kriteria 3. Lakukan stimulasi yang dapat di capai 3. Untuk memperkuat stimulus
hasil: sesuai dengan usia: gerakan( motorik tumbuh kembang anak
halus dan kasar,Rom, posisi duduk, 4. Aktivitas yang menarik akan
1. Pertumbuhan &
memberikan bencla yang di dapat di untuk mencapai aktivitas
perkembangan klien
capai) tersebut
tidak mengalami
4. Berikan aktivitas yang sesuai, menarik 5. Agar keluarga memahami
keterlambatan
dan dapat dilakukan oleh anak. pentingnya perkembangan
2. menujukan peningkatan
Edukatif: tumbuh kembang pada pasien
dalam berespon
ajarkan, beritahu,jelaskan hydrocephalus
3. keluarga mampu
5. Jelaskan pada orang tua pentingnya 6. Agar keluarga memahami
merawat anak dengan
melakukan stimulasi tumbuh kembang pentingnya perkembangan
hydrocepalus
dengan menyesuaikan kondisi anak : tumbuh kembang pada pasien
seperti perlu istirahat hydrocephalus
6. Memberikan pendidikan kesehatan 7. Untuk meminimalasir gangguan
stimulasi tumbuh kembang anak pada tumbuh kembang yang
keluarga
7. Memberikan motivasi dan informasi berkelanjutan.
tentang perawatan anak dengan
hydrocapalus serta dapat
memaksimalkan keadaan pasien dengan
cara kontrol ke ahli terapi wicara ke
klinik fisioterapi untuk mencegah
kontraktur otot