PEDOMAN ASESMEN MASALAH DAN POTENSI KLIEN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : ............................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................
3. Umur : ............................................................................
4. Pendidikan : ............................................................................
5. Status Perkawinan : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................
............................................................................
............................................................................

B. IDENTIFIKASI KELUARGA KLIEN

No. Nama L/P Umur Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan
klien
1
2
3
4
5

C. PERNYATAAN MASALAH
1. Apa masalah utama yang dihadapi klien?
.......................................................................................................................................................
2. Apa penyebeb masalah klien?
.......................................................................................................................................................
3. Apa dampak masalah yang di hadapi oleh klien?
…………………………………………………………………………………..………………
4. Bagaimana dampak masalah klien terhadap lingkungan sosial keluarga klien?
…………………………………………………………………………………..………………
5. Bagaimana dampak masalah klien terhadap lingkungan sosial ketetanggaan klien?
…………………………………………………………………………………..………………
6. Bagaimana dampak masalah klien terhadap lingkungan sosial masyarakat luas?
…………………………………………………………………………………………………
…

D. PERNYATAAN HARAPAN
1. Bagaimana harapan klien tentang msa depan permasalahannya ?
…………………………………………………………………………………………………
…
2. Bagaimana harapan klien terhdap praktikan ?

Praktikum II – Jurusan Rehabilitasi Sosial

 …………………………………………………………………………………………………
…
3. Bagaimana kesesuaian antara harapan klien dengan apa yang bsia dilakukan oleh praktikan ?
…………………………………………………………………………………………………
…
4. Bagaimana upaya praktikan untuk menyesuaikan antara harapan klien dengan kemmpuan
praktkan ?
…………………………………………………………………………………………………
…
5. Asumsi peran apa yang disepakati klien dengan praktikan yang bisa ditampilkan praktikan ?
…………………………………………………………………………………………………
…

E. Sejarah Masalah Klien Dan Upaya Yang Sudah Dilakukan Untuk Mengatasi Masalah
1. Bagaimana latar belakang peristiwa sampai klien mengalami masalah tersebut ?
.......................................................................................................................................................
2. Apakah klien sudah memanfaatkan sumber pertolongan alamiah ?
.......................................................................................................................................................
3. Jika sudah, kepada siapa saja klien meminta pertolongan?
.......................................................................................................................................................
4. Bentuk pertolongan alamiah apa saja yang sudah diterima klien?
.......................................................................................................................................................
5. Apakah klien pernah memanfaatkan sumber pertolongan formal?
.......................................................................................................................................................
6. Jika pernah, sumber pertolongan formal apa yang dimanfaatkan klien?
.......................................................................................................................................................
7. Apa bentuk pertolongan dari sumber formal tersebut?
.......................................................................................................................................................
8. Apakah klien pernah memanfaatkan sumber pertolongan kemasyarakatan?
.......................................................................................................................................................
9. Jika pernah, sumber pertolongan kemasyarakatan apa saja yang dimanfaatkan klien?
.......................................................................................................................................................
10. Apa bentuk pertolongan dari sumber kemasyarakatan tersebut?
.......................................................................................................................................................
11. Bagaimanakah hasil yang dicapai dari sumber pertolongan alamiah ?
.......................................................................................................................................................
12. Bagaimanakah hasil yang dicapai dari sumber pertolongan formal ?
.......................................................................................................................................................
13. Bagaimanakah hasil yang dicapai dari sumber pertolongan kemasyarakatan ?
.......................................................................................................................................................

Praktikum II – Jurusan Rehabilitasi Sosial

 14. Hambatan apa saja yang dihadapi klien dalam upaya memanfaatkan sumber pertolongan
alamiah ?
.......................................................................................................................................................

F. Analisis Psikososial Klien

1. Bagaimana karakteristik dan keberfungsian fisik klien ?
.......................................................................................................................................................
2. Bagaimana karakteristik dan keberfungsian intelektual klien ?
.......................................................................................................................................................
3. Bagaimana karakteristik dan keberfungsian emosional klien ?
.......................................................................................................................................................
4. Bagaimana konsep diri klien ?
.......................................................................................................................................................
5. Bagaimana karakteristik keluarga klien ?
.......................................................................................................................................................
6. Bagaimana karakteristik teman sebaya klien ?
.......................................................................................................................................................
7. Bagaimana karakteristik ketetanggaan klien ?
.......................................................................................................................................................
8. Bagaimana karakteristik sosial lingkungan masayarakat klien ?
.......................................................................................................................................................
9. Bagaimana karakteristik relasi sosial klien dengan keluarganya ?
.......................................................................................................................................................
10. Bagaimana karakteristik relasi sosial klien dengan teman sebayanya ?
.......................................................................................................................................................
11. Bagaimana karakteristik relasi sosial klien dengan tetangganya ?
.......................................................................................................................................................
12. Bagaimana karakteristik relasi sosial klien dengan masyarakatnya ?
.......................................................................................................................................................

G. Rumusan Masalah,Potensi,dan Sumber

1. Bagaimana analisis (diagnosis) professional praktikan tentang hubungan kausalitas
permasalahan klien ?
.......................................................................................................................................................
2. Bagaimana prognosis professional praktikan tentang permasalahan klien ?
.......................................................................................................................................................
3. Apa saja potensi klien dan fungsinya yang bisa di manfaatkan dalam memecahkan masalah
klien?
.......................................................................................................................................................

Praktikum II – Jurusan Rehabilitasi Sosial

 4. Apa saja sumber eksternal dan fungsinya yang bisa dimanfaatkan dalam memecahkan masalah
klien?
.......................................................................................................................................................

Praktikum II – Jurusan Rehabilitasi Sosial