a.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.T
Ruang Rawat: ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan
adaptif intracranial tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam
ganguan aliran darah diharapkan tidak terjadi
dan oksigen ke otak penurunan kapasitas
ditandai dengan adaptif intracranial
kesadaran klien dengan Kriteria Hasil :
somnolent, GCS 1. Vital Sign normal.
E3V2M6 2. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
(takikardi, Tekanan
darah turun pelan2)
GCS E4M5V6
Intervensi
1. Monitor Vital Sign tiap 1 jam
2. Monitir Kesadran klien tiap 1
jam
3. Monitor GCS tiap 1 jam
4. Tentukan faktor penyebab
penurunan perfusi cerebral.
5. Pertahankan posisi tirah baring
atau head up to 30°.
6. Pertahankan lingkungan yang
nyaman
7. Kolaborasi dalam pemberian
terapi klien :
a) Oksigen
Rasional
1. Identifikasi hipertensi.
2. Mengetahui perkembangan
3. Mengetahui perkembangan
4. Acuan intervensi yang tepat.
5. Meningkatakan tekanan
arteri dan sirkulasi atau
perfusi cerebral.
6. Agar klien nyaman
Untuk terapi klien
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi : suhu 1. Untuk mengetahui tanda
berhubungan tindakan keperawatan tubuh, nyeri perdarahan atau infeksi dan perubahan suhu,
Penatalaksanan 3x24 jam diharapkan pemeriksaan laboratorium nyeri,perdarahan serta
pembedahan ditandai berkurang tanda-tanda 2. Pantau suhu tubuh secara mengetahui hasil
dengan akral teraba infeksi dengan teratur. Catat adanya demam, laboratorium
panas, suhu meningkat Kriteria Hasil: menggigil, diaforesis dan 2. Dapat mengindikasikan
1. Suhu dalam batas perubahan fungsi mental perkembangan sepsis yang
normal (penurunan kesadaran) selanjutnya memerlukan
2. Tidak ada tanda- 3. Berikan perawatan aseptik dan evaluasi atau tindakan
tanda infeksi antiseptic. dengan segera.
3. WBC dalam batas 4. pertahankan teknik cuci tangan 3. Cara pertama untuk
normal yang baik. menghidari infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter nosokomial.
dalam pemberian antibiotik 4. Deteksi dini perkembangan
sesuai indikasi. infeksi
Paracetamol 3x 1gr 5. Terapi profilaktik dapat
digunakan pada pasien yang
mengalami trauma (luka,
kebocoran CSS atau setelah
dilakukan pembedahan
untuk menurunkan risiko
terjasdinya infeksi
nasokomial).
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan secara 1. Untuk melihat kemampuan
fisik berhubungan tindakan keperawatan fungsional klien
dengan kelemahan selama 3x24 jam 2. Monitor TTV tiap 1 jam 2. Mengetahui kondisi
otot progresif ditandai diharapkan klien mampu 3. Ubah posisi miring kanan perkembangan klien
dengan klien tampak melaksanakan aktivitas miring kiri 3. Menurunkan resiko
lemah, kekuatan otot fisik sesuai dengan 4. Latih pasien dalam pemenuhan terjadinya iskemia jaringan
Ekstermitas kanan 5 5 kemampuanya dengan kebutuhan ADLs secara akibat sirkulasi darah yang
, ekstermitas kiri 3 3 kriteria hasil : mandiri sesuai kemampuan jelek pada daerah yang
1. Bertambahnya tertekan
kekuatan otot
2. Klien mampu 5. Dampingi dan bantu pasien saat 4. Otot voulunter akan
melakukan aktivitas mobilisasi dan bantu penuhi kehilangan tonus dan
mandiri kebutuhan ADLs pasien kekuatanya bila tidak di
6. Berikan alat bantu jika klien latih untuk di gerakan
memerlukan 5. Untuk memandirikan
7. Kolaborasi dengan dokter keluarga dan klien paham
dalam pemberian terapi sesuai akan kebutuhan klien
indikasi 6. Program yang kusus dapat
di kembangkan untuk
menemukan kebutuhan
yang berarti dan menjaga
keseimbangan,koordinasi
dan kekuatan
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD

Senin, 17 Juni 2019 1. Monitor Vital Sign tiap 1 jam Tanggal 18 2019
2. Monitir Kesadran klien tiap 1 jam Jam 07:00 WIB
3. Monitor GCS tiap 1 jam S: Klien kehilangan kesadaran.
4. Tentukan faktor penyebab penurunan O:
perfusi cerebral − klien tampak lemah
5. Pertahankan posisi tirah baring atau − Kesadran klien Somnolent
head up to 30°. − GCS E3V2M6
6. Pertahankan lingkungan yang nyaman − Klien berbaring dengan Marjoyo
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi posisi terentang
klien : − Memberikan oksigen
a) Oksigen Masker 8 Lpm masker 8 lpm
− TTV :
TD : 158/90 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 30x/menit
S : 37,5 ºC
SP02 : 99%
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Monitor Vital Sign
Monitor Kesadran klien
Senin, 17 Juni 2019 Dx. 2 Tanggal 18 Juni 2019
07: 00 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi : suhu Jam 14:00 WIB
tubuh, nyeri perdarahan atau S: Klien mengatakan “-”
pemeriksaan laboratorium O:
07: 10 WIB 2. Memantau suhu tubuh secara teratur. − Klien tampak lemah
Catat adanya demam, menggigil, − Klien berbaring dengan
diaforesis dan perubahan fungsi posisi terlentang
mental (penurunan kesadaran) − Akral teraba hangat
3. Memberikan perawatan aseptik dan − Melakukan cuci tangan Marjoyo
07: 20 WIB antiseptic. sebelum dan setelah
4. Mempertahankan teknik cuci tangan tindakan
07: 35 WIB yang baik. − Memberikan Paracetamol
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter 1x1 gr
07: 45 WIB dalam pemberian antibiotik sesuai − Terpasang Drain dikepala
indikasi. − WBC : 15,99x10^3/µl
Paracetamol 3x 1gr − TTV
TD : 158/90 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 30x/menit
S : 37,5 ºC
SP02 : 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi :
suhu tubuh, nyeri perdarahan
atau pemeriksaan
laboratorium
2. Pantau suhu tubuh secara
teratur. Catat adanya demam,
menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental
(penurunan kesadaran)
 3. Berikan perawatan aseptik
dan antiseptic.
4. pertahankan teknik cuci
tangan yang baik.
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
Paracetamol 3x 1gr

Senin, 17 Juni 2019 Dx 3 Tanggal 18 Juni 2019

10: 00 WIB 1. Mengkaji kemampuan secara Jam 14:00 WIB
10: 10 WIB fungsional
10: 15 WIB 2. Memonitor TTV tiap 1 jam S: Klien mengatakan “-“
10: 20 WIB 3. Mengubah posisi miring kanan O:
10: 30 WIB miring kiri - Klien tampak lemah
11:00 WIB 4. Melatih pasien dalam pemenuhan - Klien berbaring ditempat tidur
kebutuhan ADLs secara mandiri dengan posisi terlentang
sesuai kemampuan - Melakukan mika miki tiap 2
5. Mendampingi dan bantu pasien saat jam
mobilisasi dan bantu penuhi - Memberikan sonde
kebutuhan ADLs pasien - Klien diabantu ADL oleh
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter keluarga dan tenaga medis Marjoyo
dalam pemberian terapi sesuai - Klien terpasang Kateter
indikasi - Terpasang 02 Masker 8 lpm
- Kekuatan otot
Ka Ki
5 1
5 1
- TTV :
TD : 158/90 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 30x/menit
S : 37,0 ºC
 SP02 : 99%
A: Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan secara
fungsional
2. Monitor TTV tiap 1 jam
3. Ubah posisi miring kanan
miring kiri
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
6. Lakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian terapi sesuai
indikasi