Nama sekolah : SMA/SMK................................................ Kelas/Program/Total Siswa : .......... / ................../......orang.
Mata Pelajaran : .............................................................. Semester/Thn Pelajaran : ........../....................
No.KD Waktu Pelaksanaan Rencana Tindak
Jmlh Jmlh Siswa Rencana Rencana Prosentase Daya (Pengetah Prosentase Daya serap Lanjut bagi Siswa Siswa yang Perbaikan bagi Pengayaan bagi serap setelah Catatan uan dan Ulangan ke.../Tgl yang belum tuntas yang Belum Siswa yang siswa yang Pembelajaran Tes dilakukan Perbaikan Lain Keterampil Pelaksanaan...... setelah program Tuntas Tuntas Belum Tuntas tuntas dan Pengayaan an) perbaikan 3.1
4.1
3.2
4.2
3.3
4.3
Dst.....
Tiap-tiap KD, dilampirkan dengan Materi Pembelajaran Perbaikan dan Pengayaannya, serta Instrumen Tesnya.