CASE REPORT

Disusun oleh :
Siska Amelia Salamor

Pembimbing :
dr. Victorina T. Larwuy
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Nn. W.A
2. No. RM : 33/19.1682
3. Tanggal Lahir : 05 Maret 1999
4. Usia : 20 tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Alamat : Stain
9. Tanggal Masuk : 29 April 2019
10. Waktu Masuk : 23.50 WIT

B. ANAMNESIS (autoanamnesis)
1. Keluhan Utama
Muntah 3x sejak 1 hari SMRS
2. Keluhan Tambahan
Lemas, demam, nyeri sendi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Setiap kali makan
pasien muntah dan tidak nafsu makan. Keluhan disertai dengan lemas dan nyeri
uluhati (+), mual (+). Sejak ± 4minggu yang lalu, pasien sering mengeluh nyeri pada
sendi-sendi yang dirasakan hilang timbul. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter
dan diberikan obat tetapi pasien lupa nama obat, dan tidak ada perbaikan pada saat
minum obat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh keluhan seperti pasien.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tekanan Darah : 100/60 mmhg
d. Frekuensi Nadi : 110 x/menit
e. Frekuensi Napas : 22 x/menit
f. Suhu : 39,2 derajat celcius
g. Berat Badan : 47 kg
h. Tinggi Badan : 162 cm
i. IMT : 18,3
j. Status Gizi : Kurus

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Normocephali; trauma -/- ; benjolan -/-
b. Mata : Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm) ; refleks
cahaya +/+
c. Telinga : Bentuk auricula normal +/+; liang telinga lapang
+/+; serumen -/-; sekret -/-
d. Hidung : Bentul normal; septum nasal di tengah; tidak ada
sianosis; tidak ada deviasi; edema konka -/-;
mukosa tidak hiperemis; sekret -/-
e. Mulut : Mukosa tidak ada kelainan; tidak ada sianosis;
lidah kotor (-); uvula di tengah; tonsil T1 – T1
f. Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
Paru – paru
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, tidak terlihat massa.
b. Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris.
c. Perkusi : Sonor di semua lapang paru,
Batas paru – hepar : sonor – pekak intercostae VII
midclavicula dextra
Batas paru – lambung : sonor – timpani intercostae VIII
axillaris anterior sinistra
d. Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c. Perkusi :Batas kanan : intercostae 4 garis sternal dextra
Batas kiri : intercostae 5 garis midclavicula sinistra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen
a. Inspeksi : Perut tampak datar, sikatriks (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
c. Palpasi : nyeri tekan (+) di regio epigastrium.
d. Perkusi : Timpani pada seluruh bagian abdomen, nyeri ketok (+) di regio
epigastrium.

Kulit dan Kelamin

Kulit : Butterfly rush (+) pada wajah
Genitalia dalam batas normal.
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-.

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Q Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 8,2 g/dl 13,20 - 17,30
Hematokrit 25,2 % 40,00 - 52,00
Eritrosit 3,33 10^6/µl 4,40 - 5,90
Trombosit 339 10^3/µl 150.000-400.000
MCV 75,7 80-100
MCH 24,6 26-34
MCHC 32,5 31-35,5
Leukosit 9,3 10^3/µl 3,80 - 10,60
Hitung jenis
Basofil % 0–1
Eosinofil % 1–3
Band neutrofil % 2–6
Segmen neutrofil % 50 – 70
Limfosit 17 % 25 – 40
Monosit 8,7 % 2 – 10
Granulosit 79,3 % 50-80

Biokimia
SGOT (AST) 52 0-27
SGPT (ALT) 30 u/l 0-55
Fungsi Ginjal
Ureum 30 mg/dl < 40
Creatinine 0,9 mg/dl 0,70-1,30
Uric acid mg/dl 3,50-7,20
Gula darah sewaktu mg/dl <200
Golongan Darah
Protein
Albumin 2,9 g/dl 3,50-5,00
Urinalisis
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Berat jenis 10-15
Reaksi/pH 6
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Urobilinogen Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit Negatif
Sedimen
Leukosit 2
Eritrosit 0
Epitel Banyak
Amorf (+)
Kristal Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit/darah Negatif
E. DIAGNOSIS
Gastritis akut + Klinis Sistemik Lupus Eritematosus

F. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Drip neurobion 1amp/24jam
o Inj. Ketorolac 3x1amp
o Inj. Ranitidine 2x1amp
o Inj. Ondansentron 2x1amp
o PCT drip 3x1

2. Nonmedikamentosa
o Tirah baring
o Diet: lunak
 FOLLOW UP PASIEN (30-04-2019)
S 0 A P

Nyeri sendi • Ku : Tampak sakit sedang Gastritis akut IVFD: RL 20 tpm

(+) • Kes : Compos mentis
Klinis lupus Inj. Ketorolac
• TD : 100/70 mmHg
Mual (+) • S : 36 C eritematosus 2x1amp
• N : 88 x/menit
Inj.Metylprednisolon 2x 125
Muntah (+) • RR: 20 x/mnt
• mg
Thorax
Inj. Ranitidine 2x1amp
I: Pergerakan dada simetris
P : vokal fremitus simetris Inj. Ondansentron 2x1amp
P : sonor kanan-kiri
Asam folat 1x1
A: BND verikuler, Rh -/- ,
Wh -/-, BJ 1&2 reguler, Meloksikam 2x7,5 mg
Gallop -, murmur -
Cek ureum, creatinin, sgot,sgpt,
Abdomen albumin, urin rutin dan sedimen
I: Tampak datar
urin
A: BU 5x/menit
P: Timpani, nyeri ketok (+)
epigastrium
P: nyeri tekan (+)
r.epigastrium.

Ekstremitas: edema kedua

tungkai bawah -/-, CRT <2
detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (01-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20 tpm

Kes : Compos mentis Inj. Ketorolac 2x1amp
(+) sistemik
TD : 100/60 mmHg
Inj.Metylprednisolon 2x 125 mg
-Mual (+) N : 82 x/menit eritematosus
S : 36,7 C Inj. Ranitidine 2x1amp
-Muntah (-)
RR: 22 x/mnt Inj. Ondansentron 2x1amp
Thorax Asam folat 1x1
I: Pergerakan dada
Meloksikam 2x7,5 mg
simetris
P : voksl fremitus Cek ANA Profil
simetris
P : sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/-
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
I: Tampak datar
A: BU 4x/menit
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (02-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20 tpm

berkurang Kes : Compos mentis sistemik Inj. Ketorolac
-Mual (+) TD : 100/80 mmHg eritematosus 2x1amp
-Muntah (-)
N : 74 x/menit
S : 36,8 C Inj.Metylprednisolon 2x 125 mg
RR: 20 x/mnt Inj. Omeprazole 2x40mg
Thorax Inj. Ondansentron 2x1amp
I: Pergerakan dada
Asam folat 1x1
simetris
P : voksl fremitus Meloksikam 2x7,5 mg
simetris Neurodex 1x1 tab
P : sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/-
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
Ins : Tampak datar
Aus : BU (+)
Per : Timpani, nyeri
ketuk –
Pal : nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (03-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : lemah Klinis Lupus IVFD: RL 20 tpm

berkurang Kes : Compos mentis sistemik Inj. Ketorolac
-Mual (-) TD : 100/60 mmHg eritematosus
2x1amp
-Muntah (-)
N : 70 x/menit
S : 36,2 C Inj.Metylprednisolon 2x 125
RR: 20 x/mnt mg
Thorax Inj. Omeprazole 2x40mg
I: Pergerakan dada
Inj. Ondansentron 2x1amp
simetris
P: voksl fremitus simetris Asam folat 1x1
P: sonor kanan-kiri Meloksikam 2x7,5 mg
A: BND verikuler, Rh -/- Neurodex 1x1 tab
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
I: Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (04-05-2019)

S 0 A P

-Nyeri sendi Ku : Tampak sakit sedang Klinis Lupus IVFD: RL 20

Kes : Compos mentis
berkurang Sistemik tpm
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 70 x/menit Eritematosus Inj. Ketorolac
S : 36,2 C
-Muntah (-) 2x1amp
RR: 20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada
125 mg
simetris
P : voksl fremitus Inj. Omeprazole 2x40mg
simetris
Inj. Ondansentron 2x1amp
P: sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/- Asam folat 1x1
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Meloksikam 2x7,5 mg
Gallop -, murmur -
Abdomen Neurodex 1x1 tab
I : Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (05-05-2019)

S 0 A P
-Nyeri sendi Ku : Baik Sistemik Lupus IVFD: RL 20
Kes : Compos mentis
berkurang Eritematosus tpm
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 70 x/menit Inj. Ketorolac
S : 36,6 C
-Muntah (-) 2x1amp
RR: 20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada
125 mg
simetris
P: voksl fremitus simetris Inj. Omeprazole 2x40mg
P: sonor kanan-kiri
Inj. Ondansentron 2x1amp
A: BND verikuler, Rh -/-
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler, Asam folat 1x1
Gallop -, murmur -
Meloksikam 2x7,5 mg
Abdomen
I: Tampak datar Neurodex 1x1 tab
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P : nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (06-05-2019)

S 0 A P
-Nyeri sendi Ku : Tampak sakit sedang Lupus Sistemik IVFD: RL 20
Kes : Compos mentis
berkurang Eritematosus tpm
TD : 100/60 mmHg
-Mual (-) N : 76 x/menit Inj. Ketorolac
S : 36,2 C
-Muntah (-) 2x1amp
RR: 20 x/mnt
Thorax Inj.Metylprednisolon 2x
I: Pergerakan dada
125 mg
simetris
P: voksl fremitus simetris Inj. Omeprazole 2x40mg
P: sonor kanan-kiri
Inj. Ondansentron 2x1amp
Aus : BND verikuler, Rh
-/- , Wh -/-, BJ 1& 2 Asam folat 1x1
reguler, Gallop -, murmur
Meloksikam 2x7,5 mg
-
Abdomen Neurodex 1x1 tab
I: Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)
 Follow up (07-05-2019)

S 0 A P
-tidak ada Ku : Baik Lupus Sistemik BLPL
Kes : Compos mentis
keluhan Eritematosus Metylprednisolon tab 2x1
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit Omeprazole tab 2x1
S : 36,2 C
Domperidone tab 2x1
RR: 20 x/mnt
Thorax Neurodex tab 1x1
I: Pergerakan dada
Asam folat 1x1
simetris
P: voksl fremitus simetris
P: sonor kanan-kiri
A: BND verikuler, Rh -/-
, Wh -/-, BJ 1& 2 reguler,
Gallop -, murmur -
Abdomen
I : Tampak datar
A: BU (+)
P: Timpani, nyeri ketuk –
P: nyeri tekan -
Ekstremitas: edema
kedua tungkai -/-, CRT
<2 detik
Kulit: butterfly rash (+)