FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : ......................

Nama : Awalliantoni Tanda Tangan

Nim : 112016323
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudy Ciulianto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An.D Jenis kelamin : Laki - Laki

Tempat / tanggaI lahir : 13 Mei 2015 Umur: 1 tahun 10 bulan
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Cideng RT 001/004
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

Orang tua / Wali

Ayah
Nama lengkap : Tn.A Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 32 tahun Pendidikan : Sarjana
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cideng RT 001/004 Penghasilan : Rp 4.000.000 / bulan
Ibu
Nama lengkap : Ny. P Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 28 tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cideng RT 001/004 Penghasilan : Rp 3.200.000 / bulan

1
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Ibu A , tanggal: 15 April 2017, Jam: 20:45

Keluhan utama:
Kejang 3 jam SMRS

Keluhan tambahan :
Anak demam mendadak dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dua hari SMRS, pasien mulai mengalami demam pada malam hari, demam timbul
mendadak. Ibu mengatakan demam terjadi sepanjang hari, ibu tidak mengukur suhu tubuh
pasien.Satu hari SMRS pasien masih mengalami demam dengan karakter yang sama seperti
sebelumnya. Tiga jam SMRS pasien kejang, kejang berlangsung sekitar 2 menit. ibu
mengatakan anaknya kejang di semua bagian tubuh. Setelah kejang anak terlihat lemas,
namum beberapa menit kemudian keadaan anak baik seperti sebelumnya dan tidak ada
kelumpuhan di bagian tertentu . Kejang tidak berulang lagi, hanya sekali itu saja. Anak tidak
memiliki riwayat kejang sebelumnya baik saat demam maupun tidak demam. Ibu mengatakan
pasien masih demam, pasien tidak batuk atau pun pilek. Tidak ada bintik-bintik merah pada
tubuh. Pasien juga tidak mimisan, gusi berdarah dan perdarahan lainnya. Pasien muntah satu
kali pada 2 jam SMRS. Muntah berisi cairan dan makanan, tidak ada darah, berwarna jernih
dan muntah tidak menyembur. Volume muntah kira kira setengah gelas. Pasien tidak ada
mencret.Ibu mengatakan BAK dan BAB normal.
Ibu mengatakan sudah memberi obat sirup penurun panas sejak awal demam namun tidak ada
perubahan yang signifikan. Ibu selalu memperhatikan kebersihan makananan anaknya. Di
lingkungan sekitar rumah pasien terdapat cukup banyak nyamuk dan ibu mengatakan ada
tetangga sekitar rumahnya yang sakit demam berdarah.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Pasien lahir secara normal pervaginam yang dibantu oleh bidan di klinik bersalin. Anak lahir
cukup bulan. Keadaan ibu selama kehamilan baik dan tidak mengonsumsi alkohol dan obat-
obatan. Berat badan anak saat lahir 3100 gr dan panjang badan 39 cm. Tidak ada komplikasi
yang terjadi pada anak dan ibu saat kelahiran. Anak lahir langsung menangis keras dan tidak
ada kecacatan.

2
Riwayat Imunisasi
(+) BCG 1 kali, umur 1 bulan (+) DPT 4 kali, umur 2,4,6,18 bulan
(+) Campak 1 kali, umur 9 bulan (+) Polio 4 kali, umur 2,4,6,18 bulan
(+) Hep B 3 kali, umur 0,1,6 bulan
Booster : tidak dilakukan
Imunisasi pasien dilakukan di puskesmas
Kesimpulan: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI hingga umur 6 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : Baik
Jumlah : ½porsi/1kali makan
Frekuensi : 2kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Angkat kepala : 3 bulan Tengkurap: 6 bulan
Pertumbuhan gigi: 6 bulan Duduk: 9 bulan
Berdiri: 10 bulan Berjalan: 1 tahun
Bahasa : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat menunjuk 2 gambar,
kombinasi kata dan menyebut 1 gambar.
Motorik kasar : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat menendang bola ke
depan dan melompat
Motorik halus : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat membuat menara dari 4
kubus dan menara dari 6 kubus
Personal sosial : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat membuka pakaian,
menyuapi boneka, dan memakai baju
Kesimpulan : tumbuh kembang anak dalam keadaan normal sesuai usianya

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

3
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Kakek Nenek Kakek Nenek

Ayah Ibu

Pasien adalah anak tunggal dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam (+) Lembab
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
Kepala

4
 (-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Cekung
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung&Paru – paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar
Abdomen (Lambung /Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria

5
 (-) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata – rata : Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : 12,5 kg
(+)Tetap (-) Turun (-)Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
N: 124 x/ menit RR: 22 x/menit S: 38,7 ° C TD: 90/60 mmHg
Anthropometri :
TB : 84 cm BB : 12,5 kg
Lingkar Lengan : 12,4 cm Lingkar Kepala: 47,6 CM
BB/U : (SD 0 – SD +2, normal)
TB/U : (SD -2 – SD +2, normal)
Kulit : Tidak terdapat lesi, tidak ikterik, turgor baik, kulit terasa lembab
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, MAE lapang, membran timpani intak,
refleks cahaya positif
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret
Mulut dan Tenggorokan: rongga mulut bersih, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

6
Thorax :
Paru-paru:
Inspeksi : tidak ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris
Palpasi : tidak ada retraksi sela iga, pergerakan kedua lapang paru
simetris tidak ada dada yang tertinggal, vokal fremitus
simetris pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler di semua lapang paru, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan, tidak ada hernia
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen
Palpasi : supel, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan
Hati : tidak teraba dan tidak tampak ada pembesaran
Limpa : tidak teraba

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi :tidak ada benjolan, tidak perubahan bentuk
Akral hangat kiri dan kanan, capillary refill time kurang dari 2 detik.

7
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium : Tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : Baik
Rangsang meningeal : kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque –
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 15 April 2017 pukul 20 : 45
Hematologi :
1. Hemoglobin : 13,0 g/dl
2. Hematokrit : 39 %

8
 3. Leukosit : 10000 /mm3
4. Trombosit : 212.000 /uL

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Balita berumur 22 bulan dibawa ibunya dengan keluhan kejang 3 jam SMRS. kejang terjadi
hanya sekali, berlangsung 2 menit, kejang pada seluruh bagian tubuh. Pasien sudah demam
sejak 2 hari SMRS, demam mendadak dan sepanjang hari. Sudah diberikan sirup penurun
panas namun panas tidak turun. Di sekitar rumah pasien terdapat tetangga yang sakit demam
berdarah dengue.

Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi: 124 x/ menit RR: 22
x/menit S: 38,7 ° C.Akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada sianosis, Tidak terdapat lidah
kotor dengan tepi hiperemis.
Pemeriksaan Penunjang :
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA :
1. Kejang demam sederhana
Dasar diagnosis: Dipikirkan kejang demam sederhana karena adanya demam sebelum
kejang, kejang 1x tidak berulang dalam 24 jam, kejang terjadi <15 menit, sifat
kejangat kejang umum, tidak ada defisit neurologis, usia anak 22 bulan.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Epilepsi
Dasar diagnosis : Kejang
Yang tidak mendukung: tidak ada riwayat kejang sebelumnya, tidak ada keluarga
dengan riwayat epilepsi

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa:
IVFD Ringer laktat 75cc/jam
Paracetamol syrp (125mg/5cc) cth I setiap 6 jam
Diazepam 5mg setiap 8 jam

9
Non Medikamentosa:
Tirah baring
Banyak Minum

Edukasi:
Memberitahu tentang apa yang harus dilakukan ibu jika terjadi kejang ( memiringkan anak,
melonggarkan pakaian, tidak memasukkan sesuatu ke dalam mulut)
Memberitahu ibu untuk anaknya banyak istirahat dan minum air

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

1. Pemeriksaan darah rutin
2. pemeriksaan NS1

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

10