FORMULIR KAJIAN DAN EVALUASI KONTRAK KERJA

Nama Dokumen Kontrak :

Nomor Dokumen Kontrak :

Tentang :
Masa Berlaku Kontrak :
Bagian / Bidang /User :

ELEMEN PENILAIAN KAJIAN DAN EVALUASI KONTRAK KERJA :

 Mutu Alat / Mutu pelayanan

Sangat Kurang Kurang Baik Sangat Baik

 Respon time pelayanan

Sangat Kurang Kurang Baik Sangat Baik

 Proses administrasi dokumen

Sangat Kurang Kurang Baik Sangat Baik

 Hubungan komunikasi yang terjalin

Sangat Kurang Kurang Baik Sangat Baik

 Penawaran harga

Sangat Kurang Kurang Baik Sangat Baik

Kesimpulan :

............................................................................................................................................................................... .................
..............................................................................................................................................................

Cirebon, ......................
Unit Kerja Mengetahui,
Kepala Bagian / Bidang

(.......................................) (.......................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL SELEKSI KONTRAK KERJA

Dari hasil kajian dan evaluasi kontrak kerja tersebut, maka Kontrak Kerja Perihal tersebut diatas disetujui untuk :

Diperpanjang

Evaluasi ulang Selama periode waktu : ......................................................

Diberhentikan

Cirebon, ...........................................
RS. xxxx

dr. xxxx
Direktur