PA N D U A N PRA K TI K K L I N I S TI N D A K A N
CL I N I CAL P AT HW AY
Volume 2
PENGURUS PUSAT PERHATI-KL
2016
Disclaimer
Seluruh naskah yang terdapat dalam buku Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Praktik Klinis Tindakan (PPKT) dan Clinical Pathway (CP) yang diterbitkan oleh
Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala
Leher Indonesia (PP PERHATI- KL) hanya sebagai rujukan/referensi, guna membantu
penyusunan panduan pelayanan klinis yang baik dan benar, disesuaikan
dengan kondisi rumah sakit masing--masing.
KAT A PEN G AN T AR
Assalamu’alaikum Wr. Wb
i
Teman sejawat yang saya hormati,
Alhamdulillahi robbil 'alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia--Nya
sehingga Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Praktik Klinis Tindakan (PPKT) dan
Clinical Pathway (CP) volume 2 dapat kami selesaikan. PPK/PPKT/CP volume 2 ini merupakan
kelanjutan dari volume sebelumnya dan menghadirkan 8 penyakit, 8 tindakan serta 4
clinical pathway di bidang THT--KL. Harapan kami panduan ini dapat menjadi rujukan yang
dapat membantu teman--teman dalam menyusun PPK/PPKT/CP di rumah sakit masing--
masing guna mengupayakan pelayanan THT--KL yang bermutu berbasis bukti terkini.
Ucapan terima kasih kepada Tim Editor PPK/PPKT/CP PP Perhati--KL volume 2, Kolegium THT--KL,
Kelompok Studi (KODI) Laring Faring, Alergi Imunologi, Otologi, Endoskopi Bronko--
Esofagologi, Neurotologi, Plastik Rekosntruksi, Onkologi, THT Komunitas, seluruh Sentra
Pendidikan THT--KL dan cabang Perhati--KL yang telah membantu dalam menyelesaikan buku
panduan ini.
Semoga semua usaha kita dalam memberikan pelayanan terbaik di bidang THT--KL selalu dalam
lindungan Allah SWT dan memberikan manfaat yang besar bagi kesehatan masyarakat
di Indonesia.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
i
TI M ED I TO
R
PPK /P P K T /C P PP PERH A TI -
KL Vol um e 2
KETUA
Dr. dr. Trimartani, Sp.THT--KL(K) FKUI JAKARTA
ANGGOTA
dr. Sita Asri Rasad, Sp.THT--KL RSUP FATMAWATI JAKARTA
ii
K
D O
N
H T
R
I
B
U
T
O
R
ii
KELOMPOK STUDI ENDOSKOPI BRONKO--ESOFAGOLOGI
iv
KELOMPOK STUDI NEUROTOLOGI
v
P
D
D
D
d
d
d
d
d
d
d
d
K
D
D
d
K
P
d
d
vi
dr. Kanti Yunika, Sp.THT--KL FK UNDIP SEMARANG
dr. Vicky Eko Nurcahyo H, MSc, Sp.THT--KL FK UNS SURAKARTA
dr. Denny Satria Utama, Sp.THT--KL, MSi, Med FK UNSRI PALEMBANG
dr. Novialdi, Sp.THT--KL(K) FK UNAND PADANG
dr. I Dewa Gede Arta Eka Putra, Sp.THT--KL FK UNUD DENPASAR
dr. Ongka MS, Sp.THT--KL(K) FK UNPAD BANDUNG
vi
i
dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT--KL., FICS RSU HAJI SURABAYA
dr. Slamet Suwondo, Sp.THT--KL., FICS RSUD dr. SOEDONO MADIUN
dr. Heri Kabulah, Sp.THT--KL., FICS RUMKITAL RAMELAN SURABAYA
dr. Pudjo Dwi Laksono, Sp.THT--KL., M.Kes RUMKITAL RAMELAN SURABAYA
dr. I Made Tjekeg, Sp.THT--KL(K) FK UNUD DENPASAR
dr. I Gde Ardika Nuaba, Sp.THT--KL(K)., FICS FK UNUD DENPASAR
dr. I Gusti Ketut Nurada, Sp.THT--KL., MSi.Med RSUD MANGUSADA
dr. I Ketut Suanda, Sp.THT--KL FK UNUD DENPASAR
dr. Frederik George Kuhuwael, Sp.THT--KL(K) FK UNHAS MAKASAR
Dr. dr. Nova Audrey Lueta Pieter, Sp.THT--KL FK UNHAS MAKASAR
Dr. dr. Nani Irani Djufri, Sp.THT--KL(K)., FICS dr. FK UNHAS MAKASAR
Nasrul, Sp.THT--KL., M.Kes RSUD A DJEMMA MASAMBA
dr. Andi Bahri, Sp.THT--KL RSUD PROF. SULSEL
dr. Denny Satria Utama, Sp.THT--KL., MSi.Med., FICS FK UNSRI PALEMBANG
dr. Benny Kurnia, Sp.THT--KL FK UNSYIAH BANDA ACEH
dr. Azwar Abdullah, Sp.THT--KL RSUD MEURAXA BANDA ACEH
dr. Harianto, Sp.THT--KL FK UNRI PEKAN BARU
dr. Firmansyah, Sp.THT--KL RSI IBNU SINA PEKANBARU
dr. Eriza, Sp.THT--KL RSUD RYACUDU LAMPUNG UTARA
dr. Hamsu Kadriyan, Sp.THT--KL., M.Kes FK UNIVERSITAS MATARAM
vi
ii
Dr. dr. Yusa Herwanto, M.Ked., Sp.THT--KL(K) FK USU MEDAN
Dr. Nirza Warto, Sp.THT--KL FK UNAND PADANG
Dr. dr. Indra Zachreini, Sp.THT--KL(K) FK UNSYIAH BANDA ACEH
Dr. dr. Riskiana Djamin, Sp.THT--KL(K) FK UNHAS MAKASAR
Dr.dr. Bambang Udji, Sp.THT--KL(K) FK UGM YOGYAKARTA
vii
dr. Fikri Mirza, Sp.THT--KL RS THT PROKLAMASI
dr. Ahmad Dian, Sp.THT--KL FK UNIBRAW MALANG
vii
DAFTAR ISI
viii
KATA PENGANTAR i
TIM EDITOR PPK PP PERHATI--KL ii
KONTRIBUTOR iii
DAFTAR ISI viii
PANDUAN PRAKTIK KLINIS 1
Benda Asing Saluran Napas 2
Benign Paroxysmal Positonal Vertgo (BPPV) 5
Trauma Wajah dan Maksilofasial 9
Sumbatan Jalan Napas Atas 13
Karsinoma Nasofaring 16
Rinitis Alergi 20
Tuli Kongenital/Gangguan Pendengaran pada Bayi & Anak 23
Serumen Impaksi 26
PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN 28
Bronkoskopi 29
Canalith Repositonal Therapy (CRT) 35
Open Reducton Internal Fixaton (ORIF) 39
Trakeostomi 44
Biopsi/Eksplorasi Nasofaring 49
Tes Cukit Kulit 53
Implan Koklea 55
Ekstraksi/Irigasi Serumen 64
CLINICAL PATHWAY 68
Benda Asing Saluran Napas -- Bronkoskopi 69
Trauma Wajah dan Maksilofasial -- Open Reducton Internal Fixation (ORIF) 70
Sumbatan Jalan Napas -- Trakeostomi 71
Tuli Sensorineural Bilateral/Unilateral & Presbikusis -- Implan Koklea 72
LAMPIRAN 73
Sistematika Panduan Praktik Klinis 74
Format Panduan Praktik Klinis 76
Sistematika Panduan Praktik Klinis Tindakan 77
Format Panduan Praktek Klinis Tindakan 79
Format Clinical Pathway 81
viii
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEFINISI Benda asing yang secara tidak sengaja terhirup masuk ke saluran
napas (laring, trakea, bronkus)
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Benda asing metal : rontgen foto polos toraks PA/lateral
2. Benda asing densitas rendah: rontgen foto polos jaringan lunak
(soft tssue technique)
3. Benda asing radiolusen: rontgen foto akhir inspirasi dan
ekspirasi, tomograf komputer toraks
4. Laboratorium : Darah perifer lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi
ginjal, elektrolit, analisa gas darah
DAFTAR RUJUKAN 1. Mohz RM. Endoscopy and foreign body removal. In:
Paparella NN, Shumrick DD, Stuckman JL, Meyerhof
WL, eds. Otolaryngology 3rd ed. Vol. III, Head and Neck.
Philadelphia,
L
2.
3
2
4.
5.
6.
NAMA PENYAKIT BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) (ICD 10:
H81.1)
PEMERIKSAAN FISIK 1. Nistagmus fase cepat rotatoar searah jarum jam (pada sisi
lesi)
saat dilakukan pemeriksaan Dix--Hallpike
2. Timbulnya gejala otonom saat diprovokasi
DIAGNOSIS KERJA Benign Paroxysmal Positonal Vertgo (BPPV) (ICD 10: H81.1)
27.
28.
29.
30.
31.
NAMA PENYAKIT TRAUMA WAJAH DAN MAKSILOFASIAL
• Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02)
• Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4)
• Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8)
• Fracture of skull and facial bones, part unspecifed (ICD 10:S
02.9)
DAFTAR RUJUKAN 1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT,
Rosen CA eds. Bailey’s Head and Neck Surgery--Otolaryngology
Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia.
2014:1209--24.
2. Doerr TD, Mathog RH. Le Fort Fractures (Maxillary
fractures). In: Papel ID, Frodel JL eds. Facial Plastic and
Reconstructive Surgery. Thieme. New York. 2008: 991--1000.
3. Loyo M, Boahene KDO. Maxillary and Mandibular. In : Sclafani
AP. Satalof’s Comprehensive Textbook Of Otolaryngology
Head and Neck Surgery Vol. 3. Jaypee. New Delhi. 2016:
947--
961.
4. Banks P, Brown A. Fractures of the facial skeleton. Wright;
2001
5.
6.
NAMA PENYAKIT SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS
Acute Respiratory Failure (ICD 10: J96.0)
• Sesak napas
• Bunyi saat bernafas seperti orang ngorok
2. Gejala tambahan:
• Gelisah
• Batuk
• Serak
• Sulit komunikasi
• Gangguan kesadaran
2. Stridor
DIAGNOSIS KERJA SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS (stadium sesuai kriteria Jackson)
• Oksigenisasi
• Kortikosteroid
2. Pembedahan
PEMERIKSAAN FISIK a. Benjolan di leher/ Neck mass (ICD10: C76.0) sebanyak 43%
kasus metastasis ke kelenjar getah bening leher, di bawah
angulus mandibula (Level IIb) dan atau di level III KGB jugularis
superior), di bawah lobulus daun telinga 36% unilateral, 6%
bilateral.
b. Gejala Hidung (ICD10: C30.0) sebanyak 30%, berupa sekret
bercampur darah (blood stained discharge), sumbatan
hidung unilateral dan bilateral serta epistaksis.
c. Gejala Telinga (ICD10: C72.4) sebanyak 17%, berupa, tuli
konduktif unilateral, tinitus, otalgia, dan otore.
d. Gejala lain (ICD10: C72.5) akibat kelumpuhan atau terkenanya
saraf kranial sebanyak 10% berupa, sakit kepala hebat,
diplopia, parastesia wajah, kelumpuhan otot fasial, serak,
disfagia, kelumpuhan otot lidah, kelemahan otot bahu, trismus,
vertigo, kebutaan
KRITERIA DIAGNOSIS Ditemukannya karsinoma nasofaring WHO tipe I, II, atau III
melalui
pemeriksaan jaringan nasofaring
TERAPI 1. Radioterapi
KNF stadium I dan IIa (T1N0M0, T2aN0M0) Radioterapi
definitif pada Nasofaring (± 70 Gy) dan elektif RT di daerah
leher (N0) ± 40Gy)
2. Kemoradiasi
• KNF Stadium IIb, III, IVa, (T1--T4, N1,2, M0)
Radioterapi defnitif (±70 Gy) pada nasofaring dan
leher disertai kemoterapi setiap minggu
(kemoterapi sensitisiser) dengan Sisplatin 30--40
mg/m² atau paclitaksel 40 mg atau dengan
Nimotuzumab 200mg. Dilanjutkan Kemoterapi Fulldose 3
siklus.
• KNF Stadium IVB (T1--4 N3M0) neo--ajuvan kemoterapi
(kemoterapi full dose) selama 3 siklus dan dilanjutkan
dengan kemoradiasi (radioterapi defnitif di daerah
nasofaring dan leher masing--masing ±70 Gy dan
kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu).
3. Kemoterapi
• KNF Stadium IVC (T1--4N0--3,M1) kemoterapi full dose,
kombinasi antara Sisplatin 100mg/m² dan 5 FU
1000mg/m² atau Paclitaksel 75 mg/m² atau dengan
Nimotuzumab 200mg diberikan setiap 3 minggu,
sebanyak 6-- 8 siklus.
• Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing
bone (tulang yang menyangga tubuh), daerah
pergerakan ini harus di tunjang dengan korset (konsul ke
dokter spesialis rehabilitasi medis) dan diberikan
obat2 antiosteoporosis 1 bulan sekali.
• Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan
radioterapi lokal sebanyak 2Gy.
4. Penanganan suportif
• Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri
kanker sesuai protokol nyeri (stepladder WHO)
• Bila ada kesulitan makan /asupan nutrisi kurang, pasang
NGT/gastrostomi
• Bila ada tanda2 infeksi di daerah saluran nafas atas,
telinga tengah, diberikan antibiotika sistemik
(oral/injeksi) atau dan topikal tetes telinga
konsultasi ke ahli otologi.
• Bila terdapat obstruksi jalan napas atas sesuai dengan
protokol obstruksi jalan napas atas.
3.
4
t
5.
6.
&
7.
8.
NAMA PENYAKIT RINITIS ALERGI
• Allergic rhinits due to pollen (ICD10: J30.1)
• Other seasonal allergic rhinits (ICD10: J30.2)
• Allergic rhinits due to food (ICD10: J30.5)
• Allergic rhinits due to animal (cat/dog) hair and dander
(ICD10: J30.81)
• Other allergic rhinits (ICD10: J30.89)
• Allergic rhinits, unspecified (ICD10: J30.9)
PEMERIKSAAN FISIK • Pada anak sering ditemukan tanda khas : bayangan gelap di
daerah bawah mata (allergic shiner), sering menggosok--gosok
hidung dengan punggung tangan (allergic salute), dan
gambaran garis melintang di bagian dorsum hidung (allergic
crease)
• Gambaran khas pada rongga hidung : mukosa hidung edema,
berwarna pucat atau livid, disertai sekret encer banyak.
Dapat
ditemukan juga konka inferior yang hipertrofi
EDUKASI • Taman latihan & observasi/ PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
• Edukasi orang tua
DAFTAR RUJUKAN 1. Hodgson WR. Testing infants and young children. In: Handbook
th
of Clinical Audiology. Katz JK. 5 edition. William and
Wilkins, Baltimore, 2002.
2. Gelfand SA. Assessment of Infant and Children. In: Essentials of
Audiology. 2nd edition Thieme, New York, Stutgart, 2001: p.
377--96
3. Diefendorf AO. Detection and Assessment of Hearing Loss in
Infant and Children. In: Handbook of clinical audiology. Katz JK.
th
Ed 5 edition. William and Wilkins, Baltimore, 2002: p. 440--65.
st
4. Rehm HL. Genetic hearing loss. In: Pediatric audiology. 1
edition. Thieme, New York, 2008: p. 13--25.
5. Alexiades G. Medical evaluation and management of hearing
st
loss in children. In: Pediatric audiology. 1 edition. Thieme,
New York, 2008: p. 25--31.
6. Lee KJ. Congenital hearing loss. In: Essential otolaryngology
head and neck surgery. Ninth edition. The McGraw--Hill
Companies, Inc. New York, 2008: p. 135--62.
7. Wetmore RF. Pediatric otolaryngology. In: the requisites in
pediatric. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2007: p. 66.
th
8. International Classifcation of Diseases 10 Revision (ICD 10).
World Health Organization
th
9. International Classifcation of Diseases 9 Revision Clinical
Modification (ICD 9CM). World Health Organization
NAMA PENYAKIT SERUMEN IMPAKSI
Impacted cerumen (ICD 10: H61.2)
DAFTAR RUJUKAN 1. Rolans PS, Smith TL, Shwartz SR, et al. Clnical practice guideline:
cerumen impaction. Otolaryngoh head and neck surg 2008;139:
S1--S21
Bronkosk
opi Canalith Repositonal Therapy
(CRT) Open Reducton Internal
Fixaton (ORIF) Trakeostomi
Biopsi/Eksplorasi
P Nasofaring Tes
A Cukit Kulit
N Implan Koklea
D
Ekstraksi
U
A Serumen
N
P
R
A
K
T
I
K
K
L
I
N
I
S
NAMA TINDAKAN BRONKOSKOPI KAKU
• Removal of intraluminal foreign body from trachea and
bronchus without incision (ICD 9 CM : 98.15)
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi
(atas indikasi)
5. Pemeriksaan laboratorium:
• Pemeriksaan darah tepi lengkap
• PT dan APTT
• Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah,
gula darah sewaktu
6. Pemeriksaan Radiologi:
• Foto servikal atau toraks PA dan lateral
• Foto toraks/abdomen soft tissue AP/lateral
• Tomograf komputer servikal/toraks atas indikasi
7. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum bronkoskopi
A. ALAT
Pastikan kelengkapan peralatan bronkoskopi telah tersedia
dan lengkap, yaitu:
1. Bronkoskop
• Bronchoscope tube universal size no 8.5 (10318B)
• Bronchoscope tube 43 cm size no 7.5 (10318C)
• Bronchoscope tube 30 cm size no 3.5 (61339CD)
• Bronchoscope universal (61318B--)
2. Laringoskop
• Handle laryngoscope (8575KA)
• Blade laryngoscope (8539B)
3. Teleskop
• Telescope Hopkins0° 5,5 mm 53 cm (12015AA)
PROSEDUR 1. Identifkasi
2. Sign in
3. Time out
4. Menggunakan anestesi umum, narkose harus dalam dan
napas spontan
5. Penderita terlentang di atas meja operasi, seorang asisten
membantu memegang dan mengatur posisi kepala ekstensi
maksimal dengan bahu diganjal
6. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala
7. Tentukan teknik bronkoskopi :
A. Teknik Bronkoskopi/Trakeoskopi dengan Laringoskop
lurus
a. Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan
tangan kiri kemudian dimasukkan, (sementara gigi atas
dan bawah dilindungi), sampai terlihat rima glotis.
b. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan, dan
dimasukkan dengan bantuan laringoskop sampai
mendekati rima glotis, posisi bronkoskop diputar ke
0
kanan 90 sampai melewati pita suara. Kemudian posisi
bronkoskop diputar kembali ke posisi semula.
c. Laringoskop dikeluarkan sehingga hanya bronkoskop yang
tertinggal dan bagian distal bronkoskop dipegang
dengan tangan kiri seperti memegang pensil.
d. Setelah bronkoskop masuk ke lumen trakea, anestesi dan
oksigen disambung pada bronkoskop (Holinger
Ventlaton Bronchoscope)
e. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass
window plug) bila tanpa teleskop
f. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup karet
(Rubber telecope guide) dan memasang teleskop 0° untuk
visualisasi lumen trakea dan bronkus
g. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong
menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan
karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil
dilakukan evaluasi trakea
h. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan
posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk
evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke
kanan
i. Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik
kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi
membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.
j. Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus
dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda
asing berukuran kecil dapat dikeluarkan dengan
forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing
berukuran besar maka dikeluarkan bersama--sama dengan
bronkoskop.
k. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang
untuk evaluasi seperti teknik diatas
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
DAFTAR RUJUKAN 1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and
th
Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4 ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015.
2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In:
Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1959; pp. 728--38.
3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1950; pp. 264--67.
4. Warren KY., Ellen MF., Ingestion Injury and Foreign Bodies in
the Aerodigestive Tract. In: Bailey’s Head & Neck Surgery,
Otolaryngology. Baltimore: M.D. Lippincot Williams &
Wilkins,
2014; pp. 1399--1408
5. Marshall ES., Mark RE., Bronchology. In: Ballenger’s
Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia:
B.C. Dekker, 2009;pp. 963--973
th
6. International Classifcation of Diseases 10 Revision (ICD 10).
World Health Organization
th
7. International Classifcation of Diseases 9 Revision Clinical
Modification (ICD 9CM). World Health Organization
NAMA TINDAKAN CANALITH REPOSITIONAL THERAPY/CRT (ICD9 CM: 93.89)
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
4. Gangguan penglihatan
5. Maloklusi
6. Trismus
1. Penurunan kesadaran
3. Gangguan hemodinamik
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
A. PASIEN 1. Penjelasan operasi dan kemungkinan komplikasi yang dapat
terjadi.
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul : Anestesi/Kesehatan Anak/ Penyakit Dalam /Kardiologi
(atas indikasi)
5. Pemeriksaan laboratorium:
• Pemeriksaan darah tepi lengkap
• PT dan APTT
• Atas indikasi: SGOT, SGPT , ureum dan kreatinin darah,
gula darah sewaktu, elektrolit
6. Pemeriksaan Radiologi:
• Foto polos sinus paranasal : posisi Waters
• Foto kepala lateral maupun servikal lateral
• Tomograf komputer sinus paranasal dan wajah 3
dimensi
• Rontgen toraks
7. Lain--lain : EKG bila perlu
8. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum ORIF
• Alkohol 70% 25 mL
• Pisau Bisturi
B. ALAT
• Respatorium/elevator
• Drill/bor
• Pinset
• Langenback
• Lampu kepala
• Mesin sucton dan selang suction
• Kauter jika diperlukan
2. Sign in
3. Time out
TINGKAT EVIDENS II
TINGKAT REKOMENDASI A
DAFTAR RUJUKAN 1. Stack Jr BC. Ruggiero FP. Midface Fracture. In: Johnson JT,
Rosen CA eds. Bailey’s Head and Neck Surgery--Otolaryngology
Vol 1. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia.
2014:1209--24.
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
3. Ijin Pembiusan
4. Konsul :
• Anestesi : untuk intubasi atau bantuan ventilasi
• Anak : bila usia di bawah 18 tahun atas indikasi
• Penyakit Dalam : bila usia di atas 18 tahun atas indikasi
• Kardiologi : bila usia di atas 40 tahun atas indikasi
5. Pemeriksaan laboratorium:
• Analisa gas darah
• Pemeriksaan darah tepi lengkap
• PT dan APTT
Pemeriksaan tambahan atas indikasi
• SGOT, SGPT
• Ureum dan creatinin darah
• Elektrolit
• Gula darah sewaktu
• Pemeriksaan golongan darah
• Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV (bila terdapat
kecurigaan)
6. Pemeriksaan Radiologi: (non emergency)
• Foto Toraks
7. Elektrokardiograf (non emergency)
8. Pemeriksaan penunjang lain atas indikasi (non emergency)
9. Medikamentosa sebelum operasi : injeksi antibiotik proflaksis,
bila diperlukan kortikosteroid dan asam traneksamat
10. Puasa 6 jam sebelum operasi (non emergency)
B. ALAT
Trakeostomi set yang terdiri dari :
1. Drapping
2. Scalpel
3. Klem artery bengkok (mimimal 2 buah)
4. Gunting 1 buah
5. Pinset 1 buah
6. Hook langenbeck 1 pasang
7. Needle holder
C. PETUGAS 1. Dokter Spesialis THT--KL yang mempunyai kewenangan klinis
2. PPDS Sp.1 THT--KL yang mempunyai kewenangan klinis
sesuai
tingkat kompetensi pendidikannya
3. Perawat Kamar Operasi THT--KL yang mempunyai kewenangan
klinis
4. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai kewenangan klinis
PROSEDUR 1. Identifkasi
2. Sign in
3. Time out
4. Trakeotomi dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun
umum.
5. Posisi penderita tidur telentang, kepala hiperekstensi
(punggung diganjal bantal).
6. Desinfeksi betadin daerah operasi dan sekitarnya, lapangan
operasi dipersempit dengan doek steril (drapping)
7. Infiltrasi lidokain epinefrin di daerah operasi untuk anestesi
dan vasokonstriksi.
8. Insisi secara vertikal (atau horisontal) pada pertengahan
antara kartilagi krikoid dan sternum, lapangan operasi
diperlebar dengan retraktor.
9. Insisi di garis tengah dipisahkan (diperdalam) lapis demi
lapis secara tumpul dg klem arteri, hati--hati terhadap vena
jugularis anterior, arteri tiroidea ima, kelenjar tiroid (ismus
tiroid dapat diklem dipotong selanjutnya diligasi/kauter atau
disisihkan ke atas atau ke bawah).
10. Identifikasi trakea dengan punksi percobaan (bila mengenai
lumen trakea ditandai udara/bubble masuk dalam spuit
yang terisi cairan).
11. Pada anak (pediatric tracheostomi) ring trakea dijahit kanan
dan kiri pada lokasi insisi trakea
12. Trakea diinsisi pada ring kedua dan ketiga dari arah inferior ke
superior (inferior bjorg fap) atau jenis insisi lain seperti
vertikal, horizontal, superior bjorg flap dan starplasti
13. Kanul trakea diinsersikan secara gentle dan dilakukan tes
benang (bila kanul trakea masuk dalam lumen trakea, maka
benang akan bergerak dihembus oleh udara pernapasan lewat
kanul).
14. Kanul trakea difksasi dengan mengisi balon kanul, jahitan
pada kulit leher, dan pita leher.
15. Luka operasi yang terlalu lebar dapat dijahit secara longgar,
terakhir ditutup dengan kassa, dan kanul dalam dipasang.
16. Operasi selesai
17. Sign Out
TINGKAT EVIDENS II
TINGKAT REKOMENDASI A
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
PROSEDUR 1. Identifkasi
2. Sign in
3. Time out
4. Pasien duduk tegak/Pasien terbaring dalam narkose umum
di
meja operasi
5. Dilakukan tindakan a/antisepsis (alat steril, memakai sarung
tangan dan masker)
6. Tampon hidung dengan kapas efedrin--lidokain atau
penyemprotan/spray dengan anestesi lokal Xylocain 10%
mulai dari rongga hidung 1 semprotan dilanjutkan ke
daerah nasofaring 2 semprotan
7. Tampon adrenalin dimasukkan ke dalam hidung, dilakukan 2
kali masing--masing selama 5 menit. Sekret dan jaringan
nekrotik yang ada dibersihkan dengan suction
8. Dengan bantuan endoskopi, cunam biopsi dimasukkan
menyusuri dasar hidung, konka media, sampai dinding
belakang nasofaring diarahkan menuju massa tumor
9. Kemudian ujung forsep digeserkan ke samping mengikuti
dinding lateral sambil ditarik ke depan perlahan--lahan.
Penarikan forceps ke depan + 1 cm di belakang koana
dan + 1 cm dari dinding posterior atau dicari
daerah Fossa Rossenmuller
10. Dilakukan pengambilan sebagian jaringan yang dicurigai
11. Jaringan tumor dimasukkan ke dalam botol berisi formalin
10%
12. Perdarahan dirawat dengan memasukkan kapas berisi cairan
vasokonstriktor
13. Pasien diberikan terapi analgetik dan antibiotika profilaksis
14. Bila masih terdapat perdarahan masif, dapat dilakukan
pemasangan tampon anterior
15. Operasi selesai
16. Sign out
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
DEFINISI Tes kulit tusuk adalah tes alergi yang dilakukan secara epikutan
(epidermis) dengan menggunakan berbagai macam alergen untuk
membuktikan adanya suatu IgE spesifik terhadap alergen yang diuji
berdasarkan reaksi hipersensitifitas tipe I.
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
Dikatakan hasil tes kulit tusuk positif, bila hasil minimal positif 3.
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI B
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
• Spesialis Neurologi
• Spesialis Radiologi
• Spesialis Anestesiologi
• Audio--Verbal Therapist (AVT)
• Pekerja sosial
6. Pemeriksaan Radiologi:
2. ALAT :
2. Identifikasi pasien
4. Sign in
5. Time out
• Unilateral
• Simultan bilateral
• Langkah operasi:
• Lain--lain:
• Paresis fasialis
• Vertigo
• Elektrode ekstra--koklea
rd
DAFTAR RUJUKAN 1. Waltzman SB, Roland Jr JT. Cochlear Implants 3 edition.
Thieme Medical Publishers, Inc. New York. 2014.
nd
2. Niparko JK. Cochlear Implants 2 edition. Lippincot
William & Wilkins. Philadelphia. 2009.
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
1. BAHAN :
• Kapas
2. ALAT :
• Handuk = 1 unit
• Pengait serumen = 1 unit
• Otoskop = 1 unit
1. BAHAN :
• Kapas
2. ALAT :
• Nierbekken = 1 unit
• Handuk = 1 unit
• Otoskop = 1 unit
1. Identifikasi pasien
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
Target :
DAFTAR RUJUKAN 1. Hanger HC, Mulley GP. Cerumen: its fascination and clinical
importance: a review. J R Soc Med. 1992;85:346--9.
2. McCarter DF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen Impaction. Am
Fam Physician. 2007;75(10):1523--8.
3. Memel D, Langley C, Watkins C, Laue B, Birchall M,
Bachmann M. Efectiveness of ear syringing in general
practice: a randomised controlled trial and patients’
experiences. Br J Gen Pract. 2002;52:906--11.
4. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology : a
Step--
by--step learning guide. New York: George Thieme Verlag; 2011.
5. Menner AL. A Pocket Guide to The Ear. New York: Thieme;
2011.
th
6. International Classifcation of Diseases 10 Revision (ICD 10).
World Health Organization
th
7. International Classifcation of Diseases 9 Revision Clinical
Modification (ICD 9CM). World Health Organization
Clinical Pathway PP PERHATI--KL
CLINICAL PATHWAY
68
CLINICAL PATHWAY
BENDA ASING JALAN NAPAS
Benda Asing Laring (ICD 10 : T17.3); Benda Asing Trakea (ICD 10 : T17.4); Benda Asing Bronkus (ICD 10 : T17.5)
TAHUN : …………
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: 5 hari Tgl/jam keluar : 5 hari
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa Kelas : Tarif/hari : Rp ……………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 (ICU) Hari Rawat 3 (ICU) Hari 4 (R.Inap)) Hari 5 (R. Inap) Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre--operatif
Konsultasi :
Konsul Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium :
Darah Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain--lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto servikal / toraks sof tissue AP/lateral LENGKAP/TIDAK
Foto toraks / abdomen sof tissue AP/lateral LENGKAP/TIDAK
CT Scan servikal / toraks (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain--lain :
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsultasi :
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
YA /TIDAK
Radiologi :
Foto toraks pasca tindakan YA /TIDAK YA /TIDAK
Lain--lain:
YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah
Bronkoskopi Ekstraksi (ICD 9 CM: 98.15) YA /TIDAK
Bronkoskopi Ekplorasi (ICD 9 CM: 33.23) YA /TIDAK
OBAT--OBATAN
Medikamentosa injeksi :
Antibiotika proflaksis IV sefriakdon (bila perlu) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Deksametason (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Paracetamol (dosis disesuaikam) bila perlu YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :
RL atau KAEN IB/8 jam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre operasi YA /TIDAK
Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Diet bubur saring/dingin YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
Nyeri dada YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Sesak YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Demam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)
Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK
Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK
Ijin Operasi YA /TIDAK
Ijin Pembiusan YA /TIDAK
Kontrol 3 hari setelah pulang rumah sakit YA /TIDAK
Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK
VARIAN
Pneumotoraka
Atelektasis
Pneumonia
JUMLAH BIAYA
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP Anestesi PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi
69
CLINICAL PATHWAY
TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL
Fracture of skull and facial bones (ICD 10: S 02), Fracture of malar and maxillary bones (ICD 10:S 02.4),
Fracture of other skull and facial bones (ICD 10:S 02.8), fracture of skul and facial bones, part unspecifed (ICD 10:S 02.9)
TAHUN : …………
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: 5 (lima) hari Tgl/jam keluar : 5 hari
DIAGNOSIS AWAL : TRAUMA WAJAH & MAKSILOFASIAL Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : Kelas : Tarif/hari : Rp ……………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre--operatif
Konsultasi :
Konsul Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain--lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto toraks AP/lateral LENGKAP/TIDAK
CT Scan Wajah 3D axial koronal tanpa kontras. LENGKAP/TIDAK
Lain--lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsultasi : (atas indikasi)
Konsul Mata YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsul Bedah Saraf YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsul Bedah Mulut YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Lain--lain sesuai indikasi YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
Bila diperlukan (atas indikasi)
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Radiologi :
Bila diperlukan (atas indikasi)
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Lain--lain:
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah : (ORIF) (ICD 9CM) YA /TIDAK
ORIF malar zigomatic fracture (76.72) YA /TIDAK
ORIF maxilary fracture (76.73) YA /TIDAK
ORIF mandibular fracture (76.76) YA /TIDAK
ORIF other of facial fracture (76.79) YA /TIDAK
OBAT--OBATAN
Medikamentosa injeksi :
Sefriakson (dosis disesusaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Transamin (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Vitamin K (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Ranitidin (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Amoksilin klavulanat (dosis disesuaikan) YA /TIDAK
Paracetamol/Kalsium Diklofenak (dosis disesuaikam) YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :
RL atau NaCl 0,9% /8 jam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre operasi YA /TIDAK
Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Diet bubur saring per NGT YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
Nyeri lokasi operasi YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Perdarahan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Sesak YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Demam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kebocoran cairan otak YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Gangguan gerak bola mata YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Trismus YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Cedera Saraf YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)
Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK
Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK
Ijin Operasi YA /TIDAK
Ijin Pembiusan YA /TIDAK
Kontrol 5 hari setelah pulang rumah sakit YA /TIDAK
Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK
VARIAN
JUMLAH BIAYA
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP Anestesi PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi
70
CLINICAL PATHWAY
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS DENGAN TRAKEOSTOMI
Acute Respiratory Failure (ICD 10 : J96.0)
TAHUN : …………
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: 3 (tiga) hari Tgl/jam keluar : 3 hari
DIAGNOSIS AWAL : BENDA ASING JALAN NAPAS Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa Kelas : Tarif/hari : Rp ……………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre--operatif
Konsultasi :
Konsul Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Analisa gas darah LENGKAP/TIDAK
Darah Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu (atas LENGKAP/TIDAK
Elektrolit (atas indikasi)
Lain--lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto leher sof tissue AP/lateral LENGKAP/TIDAK
Foto toraks LENGKAP/TIDAK
CT Scan kepala leher dengan tanpa kontras LENGKAP/TIDAK
Lain--lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsultasi :
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium: (atas indikasi)
Golongan darah YA /TIDAK
HbsAg, anti HCV YA /TIDAK
Radiologi :
Foto leher/toraks menilai posisi kanul/komplikasi YA /TIDAK YA /TIDAK
Lain--lain:
EKG YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah
Ttransient tracheostomy (ICD 9CM: YA /TIDAK
OBAT--OBATAN
Oksigen YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa injeksi :
Antibiotika injeksi (atas indikasi sesuai etiologi) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kortikosteroid (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Amoxiciilin klavulanat (dosis disesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Mukolitik (dosis disesuaikam) bila perlu YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :
RL atau KAEN IB/8 jam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre--operasi YA /TIDAK
Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA /TIDAK YA /TIDAK
Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
Sesak YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Perdarahan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Krepitasi subkutis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)
Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK
Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK
Ijin Operasi YA /TIDAK
Ijin Pembiusan YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS YA /TIDAK
Af jahitan 1 minggu posca trakeostomi YA /TIDAK
Penjelasan perawatan kanul YA /TIDAK
Penjelasan tindakan emergensi bila kanul buntu YA /TIDAK
Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK
VARIAN
Emfsema subkutis
Pneumotoraks
Pneumomediastinum
JUMLAH BIAYA
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi
71
CLINICAL PATHWAY
TULI SENSORINEURAL BILATERAL/UNILATERAL DERAJAT BERAT--SANGAT BERAT KONGENITAL ATAU DIDAPAT & PRESBIKUSIS INDIKASI IMPLAN KOKLEA
Sensorineural hearing loss, bilateral (ICD10: H90.3), Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the contralateral side (ICD10: H90.4),
Presbyacusis (ICD 10: H91.1)
TAHUN : …………
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: 3 (tiga) hari Tgl/jam keluar : 4 hari
DIAGNOSIS AWAL : SNHL BILATERAL/UNILATERAL, PRESBIKUSIS Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : ICU & Ruang rawat biasa Kelas : Tarif/hari : Rp ……………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre--operatif
Konsultasi :
Konsul THT subspesialisasi otologi (operator) LENGKAP/TIDAK
Konsul THT subspesialisasi nerotologi/THT Kom LENGKAP/TIDAK
Konsul IPD/Anak LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi Anak (atas indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul Neurologi LENGKAP/TIDAK
Konsul Psikiatri anak.psikolog anak LENGKAP/TIDAK
Konsul Radiologi LENGKAP/TIDAK
Konsul Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul Audio--Verbal Therapist (AVT) LENGKAP/TIDAK
Pekerja Sosial LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah tepi lengkap LENGKAP/TIDAK
BT/CT atau PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin darah LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT LENGKAP/TIDAK
Glukosa darah sewaktu LENGKAP/TIDAK
Radiologi :
Foto toraks PA LENGKAP/TIDAK
HRCT tulang temporal LENGKAP/TIDAK
MRI telinga dalam/koklea LENGKAP/TIDAK
Lain--lain
Vaksinasi meningitis (minimal 2 minggu pro--op) LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsultasi :
Konsul Neurologi intra operatif (monitor N. VII) YA /TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
Radiologi : (atas indikasi)
Radiologi Intra operatif/C--arm, menilai posisi implan YA /TIDAK
Lain--lain:
Monitoring fungsi saraf fasialis intra operatif YA /TIDAK
Telemetri respon saraf YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah :
Implantation or replacement of cochlear prosthetic
YA /TIDAK
device, not otherwise specifed (ICD 9CM: 20.96)
Implantation or replacement of cochlear prosthetic
YA /TIDAK
device, multiple channel (ICD 9CM: 20.98)
Dresing Besar (ICD 9CM: 97.16) YA /TIDAK
OBAT--OBATAN
Medikamentosa injeksi :
Antibiotika proflaskis :
Sefazolin ( 2 kali pemberian, dosis disesuaikam)
atau Sefriakson (2 kali pemberian, dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
disesuaikan, bisa dilanjutkan 1--2 hari post op
Dexametason injeksi 0.5mg/kgBB/hari atau
Metilprednisolon 1 mg/kgBB/hari, dosis tunggal
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
injeksi, 30 menit sebelum insisi, dilanjutkan
1--2 hari pasca op
Ketorolac injeksi (sesuai dosis & indikasi) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Ranitidin injeksi (sesuai dosis & indikasi) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Asam traneksamat (sesuai dosis & indikasi YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Claritromisin/Amoxicilin--Klavulanat/Cefxime (pulang)
Parasetamol/Asam mefenamat (dosis sesuaikan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :
RL atau KAEN IB/8 jam YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum YA /TIDAK
NUTRISI
Puasa 6 jam pre--operasi YA /TIDAK
Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA /TIDAK
Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK
Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
Paresis fasialis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Vertogo YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Elektroda ekstra koklea YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Kerusakan unit internal implan koklea YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Otore/rinore YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Perdarahan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Hematoma subkutis/subperiosteum YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Infeksi luka operasi YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Komplikasi intrakranial (meningitis/ensefalitis) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Ekstrusi (bagian) dari unit internal implan koklea YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)
Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK
Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK
Penjelasan switch on & mapping YA /TIDAK YA /TIDAK
Ijin Operasi YA /TIDAK
Ijin Pembiusan YA /TIDAK
Kontrol 1 mingg pasca pulang RS YA /TIDAK
Af jahitan 1 minggu posca operasi YA /TIDAK
Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK
VARIAN
JUMLAH BIAYA
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP Anestesi PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi
72
Lampiran
LAMPIRAN
73
Lampiran
75
Lampiran
OPERASIONAL
DEFINISI
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
EDUKASI
PROGNOSIS
DAFTAR RUJUKAN
76
Lampiran
77
Lampiran
78
Lampiran
79
Lampiran
LOGO
PROSEDUR TINDAKAN THT--KL
RUMAH SAKIT
NAMA TINDAKAN SESUAI ICD 9 CM
OPERASIONAL
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
2. Ijin Operasi
3. Ijin Pembiusan
5. Pemeriksaan laboratorium:
6. Pemeriksaan Radiologi
7. Lain--lain
79
Lampiran
2. Sign in
3. Time out
4. Tahapan Tindakan/operasi
a.
b.
c
5. Operasi selesai
6. Sign out
2. Evaluasi outcome :
• Hasil operasi
• Komplikasi tindakan
3. Lain--lain
Target :
DAFTAR RUJUKAN
80
CLINICAL PATHWAY
NAMA DIAGNOSIS
LOGO RUMAH SAKIT
KODE ICD 10
TAHUN : …………
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: hari Tgl/jam keluar : hari
DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : Kelas : Tarif/hari : Rp ……………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Pemeriksaan Pre--operatif
Konsultasi :
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium: LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Radiologi LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Lain--lain LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Konsultasi :
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Radiologi :
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Lain--lain:
YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
TINDAKAN
Tindakan Bedah sesuai dengan ICD 9 CM
Nama Tindakan (kode ICD 9 CM) YA /TIDAK
OBAT--OBATAN
Medikamentosa injeksi :
Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Medikamentosa oral :
Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
Cairan Parenteral (IVFD) :
Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi Umum YA /TIDAK
81