Anda di halaman 1dari 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr.Fitriyati Latif
Nama Pendamping : dr. Hj.Nurhidayati,M.Kes / dr. Zulfahri Sulaiman / dr. Johan Mustafa
Nama Wahana : RSUD Massenrempulu Enrekang/ Puskesmas Anggeraja
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 31 Mei 2016
Selesai Tanggal : 15 Mei 2017
Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr.Fitriyati Latif
No. Sertifikat Kompetensi 958/KDI/SK/UK/01/2016
No. STR Internsip 3121100116171644
No. SIP Internsip 242/KPMPTSP/SIP/XII/2016
Alumnus FK Muhammadiyah Jakarta Tahun lulus : 2015
LK. 1 labbolongeng, Kel. Toddang Pullu, kec. Tellu Limpoe , Sidrap sulsel
Alamat Rumah
Telp 081288875966 Email : fytlatif@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan :

Anda mungkin juga menyukai