PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA BATU ENGAU
Jl Propinsi Km 4 Kerang.Kode Pos 76261

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri*/orangtua*/suami*/istri*/anak*/wali dari:
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.oleh dokter/paramedis.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kerang,.………………..….2019

Perawat/Bidan Dokter Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………….…) (………….……………) (…..…………………..)

*Coret yang tidak perlu