SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hariadi
NIK : 5271050308840004
Tempat Tanggal Lahir : Batuyang, 03 Agustus 1984
Pendidikan Terakhir/ Tahun : D3/ 2012
Formasi Jabatan : PELAKSANA TERAMPIL-SANITARIAN
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Batuyang Lauk, Kec. Peringgabaya, Kab. Lombok Timur
No. Telepon/HP : 082237040882/087865904388
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya bersedia mengundurkan diri /digugurkan apabila jabatan yang di inginkan tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan di usulkan untuk di
angkan menjadi CPNS
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/ terpenuhi
pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR.
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil saya bersedia mengapdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak
mengajukan pindah dengan alas an apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Batuyang, …..November 2019
Yang membuat pernyataan

(HASANAH)