Jalur formal tidak terstruktur adalah proses penerbitan bagi para dokter spesialis penyakit
dalam yang sudah menyelesaikan pelatihan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis lebih dari 1
tahun sebelum peraturan ini diberlakukan. Nama yang disetujui diproses melalui jalur ini
adalah nama yang diusulkan oleh Perhimpunan Seminat PERNEFRI dan disahkan oleh
KIPD dengan surat keputusan tersendiri.
Pengiriman sertifikat ke
alamat masing-masing
anggota dengan tembusan
kepada PB PERNEFRI
Persyaratan :
Data pribadi dokter yang bersangkutan (Form 1)
Formulir penilaian kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis ulang, termasuk
pernyataan pribadi tentang data jumlah pasien dialisis di unit dialisis yang
bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3).
Surat keterangan tentang pelayanan dialisis selama 5 tahun terakhir dari Komite
Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan
tersebut.
Surat rekomendasi dari Korwil PERNEFRI dimana yang bersangkutan berasal.
Sertifikat pelatihan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis dari pusat pelatihan Terapi
Pengganti Ginjal: Dialisis yang diakui PERNEFRI.
Sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku.
Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4).
Pas foto 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 lembar.
Bukti transfer biaya penerbitan sertifikat kompetensi Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
Berkas lain yang mendukung.
No. telepon/Fax :
Alamat rumah :
No. telepon/Fax :
Handphone :
Email :
2. Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
3. Lainnya, sebutkan
_________ , ____________ 20
Materai Rp
6.000,-
( ___________________________ )
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji
Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini :
Dinyatakan bahwa :
1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya
untuk pelayanan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan
kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan
praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan Terapi Pengganti Ginjal: Dialisis.
...................................., ..............................................