PULMONARY TUBERCULOSIS

(First Session)

Mr. Suparto, pria 28 tahun, mengunjungi Puskesmas karena belakangan ini mengalami batuk produktif
sejak tiga minggu sebelumnya. Sputum nya berubah warna menjadi kuning selama seminggu
belakangan. Dia juga mengalami nyeri dada sebelah kanan atas dan keringat malam selama dua
minggu. Dia mengeluh tidak enak badan, lemah, susah bernafas, demam ringan yang intermittent,
kehilangan nafsu makan sejak 10 hari yang lalu. Dia telah mengonsumsi bromheksin dan paracetamol,
tetapi kondisinya tidak membaik. Dia mengelak memiliki penyakit paru lain, seperti asma.

1. Apa problem dari pasien?

- Mr. Suparto, 28 tahun
- Batuk produktif selama 3 minggu
- Sputum kuning pada 7 hari terakhir
- Nyeri dada sebelah kanan atas dan keringat malam
- Merasa tidak enak badan, lemah,
- Kesusahan bernafas
- Demam ringan yang intermittent
- Kehilangan nafsu makan
- Setelah minum antibiotik, kondisinya tidak membaik.

2. Hipotesis yang dapat diberikan

Differensial diagnosis untuk pasien adalah :
a. tuberculosis
b. pneumonia
c. bronchiectasis
d. bronchitis
e. tumor paru/kanker
f. pleuritis
g. abses paru

3. Informasi lebih lanjut yang dapat membuktikan hipotesis

 Riwayat penyakit sebelumnya
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan AFB (acid fast bacill) sputum
 X-ray dada
 More Info:
Sekitar 4 bulan yang lalu, dia mengalami batuk darah (hemoptysis), sebanyak 2 sendok makan,
yang membuatnya takut, dan dia ke dokter pribadinya. Setelah meminum obat dari dokter,
batuk darahnya hilang tetapi masih batuk terkadang kali. Dia kehilangan 4kg BB selama 2 bulan
terakhir. Dia merokok 1 pack/hari selama 5 tahun. Dua tahun yang lalu, ayahnya mengalami
TBC dan meminum obat anti-TBC selama 6 bulan.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

4. Apa masalah dari pasien saat ini?
a. Batuk darah (hemoptysis) 6 bulan yg lalu.
b. Dia masih kadang-kadang batuk
c. Kehilangan berat badan 4 kg pada 2 bulan terakhir
d. Merokok 1 pack/hari selama 5 tahun
e. Ayahnya juga batuk darah dan diobati selama 6 bulan

5. Apa kemungkinan diagnosis dari pasien?

Tuberculosis

6. Jelaskan definisi dari hemoptysis!

Hemoptysis dijelaskan sebagai ekspektorasi darah dari traktus respiratorius; bisa bervariasi dari flek
darah sampai adanya darah secara nyata. Untuk pasien yang mengalami hemoptysis, sebaiknya
diukur pula jumlah darah yang diproduksi serta atribut sputum yang lain; tanyakan juga mengenai
waktu kejadian, aktivitas, serta gejala yangmenyertai.

7. Apa penyebab utama dari hemoptysis?

Penyebab utama hemoptysis bisa dibedakan menjadi tiga kategori utama berdasarkan lokasi. Yaitu
jalur udara, parenkim paru, serta vaskultur (Table 1)

1 Kelainan Saluran Nafas Bronkhitis akut dan kronis

2 Kelainan Parenkim
3 Kelainan Vaskular
4 Lain-lain
Bronchiectasis
Bronchogenic carcinoma, bronchial adenoma
Metastatis carcinoma
Tuberculosis, Absess Paru, Pneumonia, Mycetoma
(‘fungus ball”), Goodpasture’s syndrome, Idiopathic
pulmonar hemosiderosis, Wegener’s granulomatosis
Pulmonary embolism
Tekanan vena pulmonary yg tinggi (esp. mitral stenosis,
kegagalan ventikel kiri, malformasi vascular)
Gangguan koagulasi
Pulmonary endometriosis

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 PULMONARY TUBERCULOSIS
(Second Session)

CASE TITLE: Mr. Suparto

 Hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut:
 Keadaan umum: sadar, tampak agak sakit
 Tinggi badan: 160 cm, Berat badan: 46 kg, BMI: 17.9 kg/m2 (ideal 19.1 – 25.8 kg/m2)
 Tekanan darah: 110/80 mmHg, Detak jantung: 102 bpm, Laju pernapasan: 30 x/menit, Suhu tubuh:
37.0 oC
 Kepala : konjungtiva sedikit pucat
 Leher : trakea pada garis tengah
 Pemeriksaan paru :
1. Inspeksi: bentuk dan gerakan simetris
2. Palpasi : peningkatan feremitus taktil pada kedua paru bagian atas
3. Perkusi : suara tumpul pada kedua paru bagian atas
4. Auskultasi : suara bronkovesikuler pada kedua paru, terdengar ronkhi kasar pada kedua
paru
 Jantung : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstremitas : dalam batas normal

 Hasil pemeriksaan laboratorium

 Hemoglobin : 10 gr/dL
 WBC : 7600 /mm3
 Laju endap darah : 76 mm/jam (normal 0-26 mm/jam)

 Mikrobiologi : 3 kali pemeriksaan BTA, hasilnya: (+3/+2/+3) skala IUATLD (International Union Against
Tuberculosis & Lung Diseases)
 Pemeriksaan X-ray dada posisi PA
 Jantung : dalam batas normal
 Paru : Tampak infiltrate eksudatif dan induratif pada kedua lapangan paru.
Kedua sudut phrenico costalis tajam
 Kesimpulan : Tuberkulosis yang telah berkembang jauh

Objectives:
Pada akhir dari sesi kedua, siswa diharapkan dapat:
1. Menjelaskan tentang permasalahan dan hipotesis pasien.
2. Menjelaskan definisi, etiologi, dan faktor resiko dari tuberkulosis.
3. Menjelaskan morfologi Mycobacterium Tuberculosis.
4. Menjelaskan karakteristik Mycobacterium Tuberculosis.
5. Menjelaskan transmisi Mycobacterium Tuberculosis.
6. Menjelaskan pathogenesis dari Tuberkulosis Primer dan Post Primer.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 7. Menjelaskan temuan patologi dari Tuberkulosis.
8. Menjelaskan gejala klinis dari Tuberkulosis paru.
9. Menjelaskan tanda fisik dari Tuberkulosis.
10. Menjelaskan pemeriksaan sputum pada Tuberkulosis paru.
11. Menjelaskan konfirmasi diagnosa pada Tuberkulosis paru pada orang dewasa.
12. Menjelaskan gambaran radiologis dari Tuberkulosis.

Jawaban:
1. Bagaimana problem pasien hari ini?
a) BMI : 17.9 kg/m2
b) Konjungtiva sedikit pucat (Hb : 10 gr/dL)
c) Pemeriksaan paru :
 Inspeksi: bentuk dan gerakan simetris
 Palpasi : fremitus taktil meningkat pada kedua paru bagian atas
 Perkusi : suara tumpul pada kedua paru bagian atas
 Auskultasi : suara bronkovesikuler pada kedua paru, ronkhi kasar pada kedua paru
d) Laju endap darah : 76 mm/jam
e) Mikrobiologi : 3 kali pemeriksaan BTA (+3/+2/+3) skala IUATLD.
f) X-ray dada : Infiltrat eksudatif dan induratif tampak pada kedua lapangan paru. Kedua sudut
phrenico costalis tajam.

2. Bagaimana informasi ini mengubah hipotesis anda?

Diagnosis utama : Tuberkulosis paru

3. Apa definisi dan etiologi dari tuberkulosis?

Tuberkulosis adalah suatu penyakit bakteri yang menyebar dari satu orang ke orang lain melalui
udara. Infeksi tuberkulosis adalah infeksi dari kompleks bakteri Mycobacterium tuberculosa yang
terdiri atas : M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, dan M. microti.

4. Apa saja faktor resiko dari tuberkulosis?

Faktor resiko untuk tuberkulosis antara lain :
a) HIV
b) Diabetes
c) Merokok
d) Malnutrisi
e) Alkohol
f) Lingkungan hidup yang padat penduduk
g) Faktor genetik

5. Bagaimana morfologi dari Mycobacterium tuberculosis? (MIKROBIOLOGI)

Basil tuberkel adalah batang tipis lurus yang berukuran 0.4 x 3 µm. Pada media buatan, tampak
bentukan coccoid dan filament dengan morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

Mycobacteria tidak dapat diklasifikasikan sebagai gram positif maupun gram negative. Setelah dicat
dengan zat warna dasar, warnanya tidak dapat dihilangkan oleh alcohol, meskipun telah diberi larutan
iodin. Basil tuberkel yang sesungguhnya dikarakteristikkan oleh “ketahanan asam” sehingga etil
alcohol 95% yang mengandung 3% HCl (asam alcohol) dapat dengan cepat menghilangkan warna pada
seluruh bakteri kecuali mycobacteria. Sifat ketahanan asam bergantung pada keutuhan dari selubung
lilin bakteri tersebut. Teknik pewarnaan Ziehl-Niellsen digunakan untuk identifikasi bakteri tahan
asam.

Mycobacterium merupakan bakteri obligat aerob dan menghasilkan energi dari oksidasi berbagai
senyawa karbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 meningkatkan pertumbuhan bakteri. Aktivitas
biokimia tidak memiliki karakteristik khusus, dan laju pertumbuhan bakteri jauh lebih lambat
dibandingkan kebanyakan bakteri lain. Waktu pelipat gandaan basil tuberkel ini ssekitar 18 jam.
Bentuk saprofit bakteri cenderung tumbuh lebih cepat, proliferasi dengan baik pada suhu 22-33 oC,
untuk memproduksi lebih banyak pigmen, dan menjadi lebih tidak tahan asam dibandingkan bentuk
patogeniknya.

Media untuk kultur semisintetik primer :

Media agar (misal Middlebrook 7H10 dan 7H11)
Media telur kental (Lowenstein Jensen)
Media kaldu (misal Middlebrook 7H9 dan 7H12)
Patogenisitas ditentukan oleh konstituen basil tuberkel
o Konstituennya ditemukan terutama pada dinding sel. Dinding sel Mycobacteria dapat
menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe IV (delayed hypersensitivity), isi sel Mycobacteria
hanya menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe IV pada hewan yang telah tersensitisasi
sebelumnya.
o Lipid. Mycobacteria kaya akan lipid, termasuk asam mikolik (asam lemak rantai panjang C78 – C90),
lilin, dan fosfatid. Didalam sel, lipidnya terikat banyak pada protein dan polisakarida, kompleks
Muramil dipeptida (dari peptidoglikan) dengan asam mikolik dapat menyebabkan pembentukan
granuloma; fosfolipid menyebabkan nekrosis kaseosa.
o Protein. Tiap tipe dari mycobacterium mengandung beberapa tipe protein yang menyebabkan
reaksi tuberkulin. Protein yang terikat lilin ketika diinjeksikan dapat menyebabkan reaksi
sensitivitas tuberkulin. Mereka dapat juga menyebabkan pembentukan berbagai antibodi.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 o Polisakarida. Mycobacteria mengandung berbagai polisakarida. Peran polisakarida dalam
patogenesis penyakit tidak diketahui. Mereka dapat menginduksi hipersensitivitas tipe langsung
dan berperan sebagai antigen dalam reaksi dengan serum dari orang yang terinfeksi.

6. Bagaimana transmisi dari Mycobacterium tuberculosis?

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit bakterial yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis
yang menyebar dari satu orang ke orang lain melalui “transmisi udara”. Tuberkulosis menyebar dari
orang ke orang oleh droplet nuklei melalui udara, yaitu partikel berdiameter 1-5 µm yang
mengandung kompleks M. tuberkulosis. Droplet nuklei yang mengandung dua sampai tiga organisme
M. tuberkulosis diproduksi ketika seseorang dengan tuberkulosis pulmonal atau faringeal batuk,
bersin, berbicara, atau bernyanyi, dan dapat bertahan di udara untuk jangka waktu yang lama.

7. Bagaimana patogenesis tuberculosis primer dan post-primer?

PATHOGENESIS DARI TUBERKULOSIS(TB/HOV, a clinical manual)
Berdasarkan dari apakah pasien terinfeksi untuk pertama kali atau tidak, Tb dibagi menjadi tipe primer
dan sekunder. Sebelumnya, TB primer dikenal dengan (childhood type/tipe anak” tapi beberapa tahun
semakin bamnyak orang dewasa yang mengalami TB untuk pertama kali dan terminologinya akhirnya
diubah menjadi “TB primer”, yang ,mengindikasikan orang tersebut terinfeksi TB untuk pertama
kalinya. TB sekunder biasanya tampak pada orang dewasa, yang menyusul infeksi primer pada masa
kanak-kanak. (simon schaaf)
a. Infeksi primer (TB/HIV a clinical manual www.who.int/hiv)

Infeksi primer terjadi pada orang yang belum pernah mengalami paparan sebelumnya terhadap
baccili tubercle (bakteri TB). Droplet nuclei yang terhirup ke paru sangat kecil sehingga dapat
menghindari pertahanan mucociliary pada bronchus dan tersangkut pada alveoli terminal paru.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 Organisme pada TB pulmo primer terhirup dan biasanya terfagosit pada paru perifer dan
menghasilkan imunitas innate/bawaan. Organisme yang terfagosit di transport ke lymfonodi di
hilar/hilum dan dipresentasikan ke naive t-cell. Infeksi dimulai dengan multiplikasi bacilli
tubercle(bakteri TB)
Lesi yang terbentuk yaitu “Ghon Focus”. Sistem limfatik mengalirkan baccili menuju limfenodi di
hilar/hilum. “ghon focus’ dan lymphadenopathy di hilar membentuk “kompleks primer”. Bacilli bisa
menyebar dalam darah dari kompleks primer ke seluruh tubuh. Respon imun (delayed hipersensitivity
dan cellular imunity) berkembang sekitar 4-6 minggu setelah infeksi primer.

b. TB post-primer (simon schaaf)

TB post-primer terjadi setelah periode laten sekitar bulan atau tahun setelah infeksi primer. Bisa
saja terjadi akibat reaktivasi dari bakteri Tb yang dorman yang didapat dari infeksi primer atau
karena reinfeksi.
b.1 Reaktivasi berarti bacilli dormant bertahan di jaringan selama bulanan atau tahunan
setelah infeksi primer dimulai.
b.2 Reinfeksi berarti infeksi berulang pada orang yang dulunya mengalami infeksi primer
Responj imun dari pasien menghasilkan lesi patologis yang memiliki lokalisasi yang
khusus/berkarakteristik, biasanyta dengan destruksi jaringan yang hebat dan terbentuknya
kavitas.

8. Bagaimana penemuan patologi dari tuberkulosis (Patologi anatomi)

Pada negara dimana bovine tuberculosis (bovine itu sejenis sapi) dan susu yang terinfeksi disaqpperad
(mgkn maksudnya disappeared-lenyap), TB primer hampir selalu diawali di paru. Biasanya, bacilli yang
terhirup akan implant/menempel pada ruang udara distal di lobus inferior/bawah, biasanya dekat dengan
pleura. Saat sensitisasi berkembang, 1-1,5cm area dari konsolidasi inflamasi berwarna abu-putih
terbentuk, disebut Ghon focus. Pada kebanyakan kasus pusat dari ghon focus ini mengalami necrosis
caseosa. Bacilli tubercle/bakteri TB, biarpun secara bebas maupun terfagosit, melewaqti aliran limfa
menuju nodus regional/daerah lain, yang biasanya mengakibatkan caseosa. Kombinasi dari lesi parenkim
dan keterlibatan limfonodi disebut sebagai ghon kpompleks. Selama mingu-minggu awal, juga terjadi
penyebaran ke bagian tubuh lain melalui aliran ;limfatik (lymphatic) dan darah (hematogen). Sekityar 95%
kasus, perkembangan dari imunitas seluler (cell-mediated imunity) yang mengontrol infeksi. Karena itu,

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 ghon complex mengalami progresif fibrosis, seringkali diikuti demngan kalsifikasi yang dapat terlihat
dengan radiologi (ranke complex), dan meski menyebar ke organ lain, tidak ada lesi yang terbentuk. Pada
pemeriksaan histologis, situs yang aktif terlibat di tandai dengan karakteristik reaksi inflamasi
granumatous yang membentuk granuloma caseating (perkejuan) dan non-caseating(non-perkejuan), yang
terdiri dari epitheloid histiosit dan multinucleated giant cell.

9. Apakah tanda klinis yang menjukkan pulmonary tuberculosis/TB paru?

Permulaan penyakit seringkali tersembunyi/tidak diketahui; gejala seringkali berkembang perlahan,
selama beberapa minggu:
a) Gejala pada dada adalah:
 Seringkali nonspesifik, dan dapat menyerupai semua kondisi respirasi
 Batuk hampir selalu ditemui (semua orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau
lebih tanpa adanya penjelasan harus dievaluasi TB) (ESTC)
 Haemoptysis; bisa terjadi dari hasil bronchiektasis tuberculus, pecahnya pembyuluh pada dinding
kavitas (rasmussens aneurysm)
 Nyeri dada (ketika adanya keterlibatan peura)
 Dyspnea : jarang, kecuali adanya penyakit yang luas
 Coarseness (ketika larynk terlibat)
b) Gejala sistemik
 Demam pada malam hari
 Keringat berat pada malam hari (multiplikasi bacillary meningkat pada sore hari, dengan ritme
ccortisol circadian pada puncak, yang diikutoi dengan demamsaat malam)
 Kehilangan selera makan
 Kehilangan berat badan dan malaise/tidak enak badan – nonspesifik tapi sering berbarengan
dengan gejala pada dada

10. Bagaimana pemeriksaan fisik (tanda fisik) dari TB?

Pemeriksaan fisik dari individu dengan TB paru biasanya non-spesifik. Semakin lama durasi penyakit, maka
tanda klasik komsumsi semakin terlihar, seperti pallor (kepucatan) dan penurunan berat badan
Tanda spesifik pada paru (pemeriksaan auskultasi)
 Lesi biasanya pada lobus atas segmen apical dan lobus bawah segmen apical paru
 Suara coarse crackles terdengar pada paru bagian apical dan posterior
 Suara amforik di dekat kavitas
 Bronchial sound /suara ronchi

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 11. Konfirmasi diganosis TB Paru pada orang dewasa

PROSEDUR DIAGNOSTIK UNTUK SUSPECTED (KECURIGAAN) TB PARU

Catatan untuk Foto Toraks:

Garis putus-putus = bila terdapat fasilitas foto toraks.

Bila terdapat riwayat OAT sebelumnya, selain melakukan pemeriksaan sputum mikroskopis BTA, juga
dilakukan pemeriksaan biakan sputum M. Tuberculosis/identifikasi kuman pada uji kepekaan obat.

12. Pemeriksaan sputum pada tuberkulosis (PATOLOGI KLINIS)

Karena TB merupakan penyakit menular kronismaka pemeriksaan lab ada 2 kelompok:

1. Pemeriksaan diagnostik
2. Pemeriksaan monitor/follow up pengobatan

Pemeriksaan diagnostik:

Mikrobiologi: pemeriksaan specimen secara langsung atau biakan dan amplifikasi DNA. Pemeriksaan secara
langsung a.l. smear sputum (sewaktu/pagi) dengan pengecatan tahan asam (Ziehl-Nielssen) spesifitas
>95%, sensitifitas 25-85% (tergantung pengalaman analis). Spesimen sputum dinilai layak periksa atau tidak
yaitu dengan cara pemeriksaan Q score (=Rasio sel neutrofil/sel epitel bertatah), karena sputum sering

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

tercampur dengan saliva, bila Q score >2.5, maka layak periksa. Pengecatan lain dengan zat warna
fluoresens (Auramine-O), sensitifitas cara ini 90% (dengan mikroskop fluoresens).

Pelaporan hasil pemeriksaan sediaan langsung: negatif, +1 sampai +4, skala jumlah bakteri untuk menilai
besarnya kemungkinan penularan dari penderita ke orang lain.

Biakan: menggunakan media padat & cair, dilakukan dekontaminasi dulu untuk specimen yang berasal dari
bagian tubuh yang tidak steril a.l. sputum, media cair dapat dicampur dengan OAT seperti rifampicin untuk
mengetahui resistensi bakteri. Hasil pemeriksaan bakteri lama (minimal 6 minggu)

Pemeriksaan amplifikasi asam nukleat (NAAT:Nucleic Acid Amplification Technology): proses pemeriksaan
ini menggunakan alat dan reagen khusus (DNA prbe & enzim polimerase) spesifitas mendekati 100%,
sensitifitas 95%. Hasil pemeriksaan NAAT +/- 3 jam.

Pemeriksaan monitor:

Pemeriksaan laboratorium monitor bertujuan untuk menilai hasil terapi: secara mikrobiologis dan
hematologi & kimiawi, secara mikrobiologi terutama untuk menemukan resistensi bakteri (MDRTB),
hematologi menilai tingkat kesembuhan penyakit (a.l. LED menurun), monitor pemeriksaan kimiawi a.l.
SGOT & SGPT untuk menilai efek samping OAT yang hepatotoksik (a.l. Rifampicin)

Pemeriksaan Laboratorium TB Paru

TB Paru adalah penyakit bakterial kronis, terdapat 2 kelompok pemeriksaan laboratorium, diagnosa, dan
penilaian terapi.

Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa terdiri dari:

Pemeriksaan hapusan specimen langsung, kultur bakteri, NAAT (Nucleic Acid Amplification Technology).

- Ekspektorasi bronchial/Sputum = pewarnaan tahan asam (Ziehl-Nielssen) pada hapusan sputum

langsung untuk specimen sewaktu/pagi, sensitifitas 85%, spesifisitas 25-75% (tergantung kemampuan
petugas lab), harus ada penilaian sputum dengan Q-score (rasio antara neutrofil/epitel squamous)
sebelum pewarnaan spesimen. Q-score harus >2.5, ini karena sputum sering tercampur dengan saliva
yang mengandung epitel squamous.
- Pewarnaan dengan zat warna fluorsens (Auramine-O) adalah metode lain untuk pewarnaan
mycobacterium menggunakan mikroskop fluresens, memiliki sensitifitas 90%, spesifisitas 95%, waktu
lebih singkat.
- Laporan hapusan lab langsung. Pemeriksaan memiliki 4 skala: negatif, +1, +4. Skala ini memiliki nilai
prediktif, dimana skala yang lebih tinggi menunjukkan pasien lebih infektif untuk orang lain.
- Kultur bakteri menggunakan media padat (Lowestein-Jensen) atau media cair. Setidaknya dibutuhkan
waktu sekitar 6 minggu untuk mengetahui hasilnya. Menggunakan campuran media cair (+OAT)
terdapat keuntungan lain yaitu untuk mengetahui MDRTB (Multi Drug Resistant TB).
- NAAT atau PCR (rekasi rantai polimerase) adalah diagnosa lab terbaru untuk TB, menggunakan alat
khusus dan reagen (DNA Probe dan enzim DNA Polimerase) memberikan nilai validitas yang baik,
sensitivitas mendekati 100%, sensitivitas >95%. Waktu untuk mengetahui hasil: 3 jam).

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 Pemeriksaan laboratorium terapi

Penilaian terapi TB Paru menggunakan beberapa uji laboratorium:

- Laju Endap Darah (LED) digunakan sebagai indeks resolusi penyakit, LED kembali ke normal ketika
inflamasi selesai.
- Hapusan BE (sputum) hasilnya negatif pada akhir 4 minggu pengobatan antituberkuosis dalam jumlah
besar.
- Serum transaminase (AS &ALT) meningkat sebagai efek samping OAT (e.g Rifampicin)

13. manifestasi radiologi dari Primary TB dan Post-Primary TB

 Primary TB
a. Anak-anak
Limfadenopati hilar dan/atau mediastinal.
Konsolidasi rongga udara: konsolidasi bisa melibatkan zona paru bagian atas atau bawah
Reaksi pleura: efusi pleura
Miliary disease

 Post-Primary TB
Karakteristik Manifestasi pada Radiografi Dada
- Predominansi segmen apikal dan psterior pada lobus atas
- Proses konsolidasi/eksudatif fokal yang buruk
- Kavitasi
- Reakasi Sub Pleural

14. Tampilan X-Ray pada TB yang aktif dan lama

a. Proses eksudatif / area focal susah dilihat dan konsolidasi yang tidak jelas :
kegelapan/opacity yang homogen atau heterogen yang menyangkut segmen apikal
dan posterior dari lobus atas dan segmen superior dari lobus bawah.

b. Proses indurative / pola Fibronodular TB : nodul yang tidak terlihat jelas dan
kegelapan/opacity yang linear

c. Rongga berdinding tebal yang konturnya tak beraturan, yang umumnya tidak
mengandung cairan.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

Tampilan X-Ray pada TB lama
a. Fibrotic
b. Kalsifikasi

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 Sesi Tiga

Case Tittle : Mr. Suparto

Diagnosis dari Mr. Suparto adalah Tuberculosis dengan lesi luas (Far Advanced Tuberculosis).
Dia ditempatkan pada Program DOTS di Puskesmas dan mendapat regiment obat (FDC= Fixed Drug
Combination) yg terdiri dari INH, Rifampicin, PZA, Ethambutol, dan Streptomycin. Setelah 2 minggu
pengobatan, kondisi Mr. Suparto membaik secara klinis dengan penurunan batuk, demam, nyeri dada,
kesulitan bernafas dan nafsu makannya kembali. Setelah 2 bulan pengobatan, 3 sampel sputum
dikumpulkan. Pewarnaan ZN dari BTA menunjukkan hasil yang negative.

1. Klasifikasi TB berdasar riwayat pengobatan TB sebelumnya

Klasifikasi berdasarkan riwayat TB sebelumnya sedikit berbeda dari yang sebelumnya

dikeluarkan. Mereka fokus hanya pada riwayat pengobatan sebelumnya dan hanya berfokus
pada konfirmasi bakteriologis dan tempat terjadinya penyakit. Harus diketahui juga bahwa
kelompok registrasi dari DR-TB juga sedikit berbeda dan digambarkan pada buku panduan WHO
mengenai program manajemen dari obat yang resisten pada tuberculosis.

a. Pasien baru yang tidak pernah diobati TB nya atau minum obat anti-TB selama kurang dari 1
bulan.
b. Pasien yang pernah diobati sebelumnya pernah minum obat anti-TB selama sebulan atau
lebih. Mereka diklasifikasikan lebih lanjut dengan adanya pengobatan seperti:
b.1. Pasien yang mengalami kambuh yang sebelumnya pernah diobati TBnya, dan telah
dinyatakan sembuh dan sekarang di diagnosis lagi dengan TB recurrent (baik itu karena
relapse/kambuh atau TB baru yang disebabkan oleh infeksi)

b.2. Kegagalan pengobatan pada pasien yang telah diobati TBnya, tetapi pengobatannya
gagal.

b.3. Pengobatan pada pasien yang tertunda (terputus-putus) , yakni pasien yang telah diobati
TB nya dan pengobatannya terputus di tengah jalan. (pasien yang kembali menjalani
pengobatan, setelah dua bulan atau lebih terputus).

c. Pasien yang pernah diobati sebelumnya atau pernah diobati karena TB tetapi hasil
pengobatannya tidak diketahui atau tidak terdokumentasi.

2. Standar regimen pengobatan TB pada dewasa

a. Regimen standar untuk Pasien Baru TB
Fase pengobatan intensif Fase lanjutan

1 2 bulan HRZE 4 bulan HR (rekomendasi A)

2 2 bulan HRZE 4 bulan (HR)3 (rekomendasi B)

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 b. Regimen standar untuk pasien yang sebelumnya diobati
Spesimen untuk kultur dan uji kerentanan obat (DST) harus diperleh dari semua pasien TB
yang sebelumnya diobati pada atau sebelum awal pengobatan.
Pasien TB kembali setelah lalai atau kambuh dari perjalanan pengobatan pertama mereka
mungkin mendapat regimen pengobatan kembali yang mengandung obat lini pertama (first-
line drug): 2(HRZE)S / 1HRZE / 5(HR)3E3.
Catatan: ketika hasil DST menjadi mungkin, regimen harus diatur dengan tepat.

3. Farmakologi obat TB
Obat utama yang digunakan pada TB adalah isoniazid (INH), rifampin, ethambutol, pyrazinamide, dan
streptomycin.
a. Isoniazid
- Mekanisme
Isoniazid (INH) adalah congener struktural dari pyridoxine. Mekanisme aksinya melibatkan
hambatan pada asam mikolat, komponen khas pada dinding sel mycobacteria. INH adalah
bactericidal untuk bacilli tubercle yang tumbuh aktif, tapi kurang efektif melawan organisme
dormant/tidak aktif.
- Farmakokinetik
INH dapat diabsrobsi dengan baik secara oral dan memasuki sel untuk bekerja pada intrasel
mycobacteria. Metabolisme hepar dari INH adalah melalui asetilasi dan dibawah kontrol genetik.
Pasien bisa menginaktivasi obat secara cepat atau lambat. Waktu paruh INH dalam “asetilator
cepat” adalah 60-90 menit; dalam “asetilator lambat” mungkin sekitar 3-4 jam. Perbandingan
asetilator cepat adalah lebih tinggi pada orang Asia (termasuk Native Americans) daripada orang
Eropa atau Afrika. Asetilator cepat bisa mendapat dosis yang lebih tinggi dari pada asetilator
lambat untuk efek terapi yang ekuivalen
- Toksisitas dan interaksi
Efek neurotoksik umum terjadi dan termasuk peripheral neuritis, gelisah, otot berkedut, dan
insomnia. Efek ini dapat diringankan dengan administrasi pyridoxine (25-50 mg/hari secara oral).
INH bersifat hepatotoksik dan bisa menyebkan pemeriksaan fungsi hepar yang abnormal,
jaundice, dan hepatitis. Untungnya, hepatotoksik langka terjadi pada anak-anak. INH bisa
menghambat metabolisme hepatik dari obat (e.g, carbamazepine, phenytoin, defisiensi
degydrogenase (G6PDH).
b. Rifampin
- Mekanisme
Rifampin, turunan rifamycin, adalah bactericidal melawan M. Tuberculosis. Obat ini menghambat
DNA-dependent RNA polymerase (dikode melalui gen rpo) dalam M. Tuberculosis dan banyak
organisme lainnya.
- Farmakokinetik
Ketika diberikan secara oral, rifampin diabsorbsi dengan baik dan diedarkan ke banyak jaringan
tubuh, termasuk sistem saraf pusat. Obat ini melalui siklus enterohepatik dan sebagian
dimetabolisme di hepar. Kedua obat bebas dan metabolit, yang berwarna oranye dieliminasi
terutama dalam feces.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 Rifampin umumnya menyebabkan proteinuria rantai ringan dan dapat mengganggu respon antibodi.
Terkadang efek buruknya termasuk bercak kulit, thrombocytopenia, nephritis, dan disfungsi hepar.
Jika diberikan kurang dari dua kali perminggu, rifampin dapat menyebabkan flu-like syndrome dan
anemia. Rifampin secara kuat menginduksi enzim yang memetabolisme obat di hepar dan
meningkatkan jumlah eliminasi banyak obat, termasuk contraceptivesteroids, cyclosporins,
ketoconazole, methadone, terbinafine, dan warfarin.
c. Ethambutol
- Mekanisme
Ethambutol menghambat arabinosyl transferase (dikode oleh embCAB operon) terlibat dalam
sintesis arabinogalaktan, sebuah komponen dinding sel mycobacteria.
- Farmakokinetik
Obat ini diabsorbsi dengan baik secara oral dan diedarkan ke banyak jaringan, termasuk SSP.
Fraksi besar dieliminasi tanpa dirubah di dalam urine. Pengurangan dosis perlu dilakukan pada
gangguan ginjal.
- Toksisitas
Efek samping buruk paling umum adalah gangguan penglihatan tergantung dosis, termasuk
penurunan aktivitas penglihatan, buta warna merah-hijau, optic neuritis, dan kemungkinan
kerusakan retina (dari penggunaan dosis tinggi yang lama)
d. Pyrazinamide
- Mekanisme
Mekanisme aksi pyrazinamide tidak diketahui, bagaimanapun, aksi bakteriostatik muncul pada
konversi metabolik melali pyrazinamidase (dkoe oleh gen pncA) ada pada M. Tuberculosis.
- Farmakokinetik
Pyrazinamide diabsorbsi dengan baik secara oral dan memasuki banyak jaringan tubuh,
termasuk SSP. Obat ini sebagian dimetabolisme asam pyrazinoat, dan kedua molekul induk dan
metabolit diekskresi dalam urine. Waktu paruh plasma pyrazinamide meningkat pada gagal
hepar atau ginjal.
- Toksisitas
Sekitar 40% pasien berkembang nongouty polyarthalgia. Hyperuricemia umumnya terjadi tapi
biasanya asimtomatik. Efek buruk lain adalah myalgia, iritasi GI, bercak makulopapular,
disfungsi hepar, porphyria, dan reaksi fotosensitivitas. Pyrazinamide sebaiknya dihindari
selama kehamilan.
e. Streptomycin
Aminoglikosida ini sekrang digunakan lebih sering daripada sebelumnya karena prevalensi
pertumbuhan resistensi obat pada M. Uberculosa. Sifat armakodinamik dan farmakokinetik dari
streptomycin mitip dengan aminoglikosida lain.
Aminoglikosida strukturnya berhubungan dengan gula amino yang dilekatkan oleh hubungan
glikosidik. Mereka adalah senyawa polar, tidak diabsorbsi setelah administrasi oral, dan harus
diberikan secara IM atau IV untuk efek sistemik. Mereka memiliki keterbatasan untuk memasuki
jaringan dan tidak siap unutk melewati blood-brain barrier. Filtrasi glomerolus adalah jalur
ekskresi utama, dan tingkat plasma obat ini secara besar dipengaruhi perubahan fungsi ginjal.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3

 Eksresi aminoglikosida secara langsung sebanding dengan creatinine clearance. Dengan fungsi renal
yang normal, waktu paruh eliminasi aminoglikosida adalah 2-3 jam.

Obat alternatif
Amikacin
Ciprofloxacin dan ofloxacin
Ethinamide
p-aminosalicylic (PAS)

4. Komplikasi yang umum terjadi pada TB Paru

a. Hemoptysis, bisa ringan, sedang/berat. Hemoptysis massive disebabkan oleh erosi dinding
arteriol, kasus ini jarang tapi jika berat bisa menyebabkan kematian.
b. Pneumothorax, karena ruptur cavitas ke dalam rongga pleura, merupakan komplikasi serius.
Baccilus dari kavitas dapat menginfeksi rongga pleura menyebabkan pyopneumothorax. Pada
akhirnya, drainase pleural mungkin diperlukan untuk pengobatan anti TB.

c. Pleurisy berlebihan (Efusi pleura, Schwarte), dapat bersamaan dengan TB paru aktif.

d. Bronchiectasis, infkesi paru akut yang berulang dan hempotysis adalah manifestasi umum yang
tersering.
e. Gagal Paru Kronis, biasanya pada pasien yang sebelumnya mengalami tuberculosis
parah, dimana sebagian besar paru-parunya telah rusak.
f. Aspergiloma, karena infeksi Aspergillus fulmigatus di cavitas yang sudah sembuh.

g. TB pada organ lain: meningitis, lymphadenitis, periotitis, arthritis bone, spondylitis TB.

SOOCA SAPHIR BLOK RESPI | CASE 3