UNIT KEGIATAN MAHASISWA

SCOUTING ACTION FOR EMPOWERMENT

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati Telp : (0751) 38613
Padang, 1 Maret 2018

No : 009/B/Pelantikan-Kepramukaan/UKM SAFE/BEM KM FKM UNAND/III/2018

Hal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth. Orang Tua ...................

di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur kepada Allah SWT karena sampai saat ini kita masih diberi nikmat dan rahmat
yang tiada terhingga. Doa dan harapan kami semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat wal’afiat
dan senantiasa sukses melaksanakan aktivitas sehari-hari.
Sehubungan dengan adanya kegiatan Pelantikan Pengurus UKM SAFE BEM KM FKM
Unand Periode 2018 yang dilaksanakan pada :
hari/tanggal : Sabtu – Minggu / 3–4 Maret 2018
tempat : Bumi Perkemahan Unand
kami selaku panitia memohon izin untuk nama yang tertera di bawah ini :
nama :
bp :
Demikianlah permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Hormat kami,
PANITIA PELANTIKAN PENGURUS UKM SAFE
BEM KM FKM UNAND 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris

Elsis Oktria Prayoga Wagesti

NIM. 1711212039 NIM. 1711211022

Menyetujui,
Gubernur KM FKM Unand Ketua Umum UKM SAFE BEM KM FKM
Unand

Rio Fikrul Irsyad Atikah Wulandari

NIM. 1511211072 NIM. 1611221008

Mengetahui,
Wakil Dekan III FKM Unand

Dr. Masrizal, Dt. Manggung, S.K.M., M.Biomed

NIP. 197312311998031014