FORMULIR ASUHAN GIZI PADA DEWASA

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : No Rekam Medis :

Dahniar P/L 23 Setember 1976
Diagnosis Medis : Hipertensi
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri

o BB : 45 kg
o TB : 153 cm
o IMT : 19.2 kg/m2
o TL : - cm
o LLA : - cm

Biokimia

Klinis/Fisik

TD : 160/100 mmHG,

Riwayat Gizi

Pasien suka mengosumsi makan bersantan dan bergoreng. Sering menambahkan penyedap
rasa kedalam masakan. Suka ikan asin dan kurang suka konsumsi sayuran

Riwayat Personal

Pasien seorang ibu rumah tangga

DIAGNOSA GIZI

 Kelebihan asupan Natrium berkaitan dengan kurangnya pengetahuan gizi ditandai

ditandai dengan TD 160/100 mmHg
 INTERVENSI GIZI

Tujuan Intevensi
1. Menurunkan asupan makan tinggi Natrium atau garam
2. Memberikan pengetahuan tentang makanan tinggi garam (merubah prilaku)

Pemberian makan
Pemberian diet Rendah Garam II

Edukasi Gizi
 Memberikan pengetahuan tentang bahan makan tinggi natrium
 Anjuran makan sayur dan buah
 Monsumsi air minum yang cukup

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring
 Tekanan Darah supaya mencapai normal
 Pola makan makan rendah garam

Evaluasi
 Tekanan darah kujungan berrikutnya
 Perubahan prilaku tentang mengurangi asupan makan tinggi garam

Tanda tangan,

Yullya Arjuna, A.Md.Gz

NIP 19880709 201902 2 004