Pergub No. 165 Tahun 2012 TTG PPK-BLUD PDF

...
~
fl"
J
'e
I
./§~PJ>~~~ ~«&
cffklcota~
•
. \
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 165 TAHUN 2012
" TENTANG
r POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Menimbang a. bahwa ketentuan mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan

Umum Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah diatur dalam
Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
b. bahwa dengan diberlakukannya Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008

tentang Organisasi Perangkat Daerah, maka Peraturan Gubemur Nomor 106
Tahun 2008 sebagaimana dimaksud dalam pada huruf a perlu disempuranakan;
;r-.
. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan PeraturanGubernur tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Mengingai 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokck-pokok Kepegawaian

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor43 Tahun 1999;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara

yang Bersih dariKorupsi, Kolusi dan Nepotisme;
3. Undang-Undang Nomor17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 t?ntang Perbendaharaan Negara;
5. Llndang-Undang Nemer 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

dan Tanggung Jawab I<:"luangan Negara;
6. Undal1g-Und:ilng N,)mor 25 Tahun 2004 !entang Sistem Perencanaan dan

Pembangunan Nasion3\; .
2
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008;
8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta Sebagai Ibukota Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembantukan Peraturan

Perundang-undangan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan

Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural sebagaimanatelah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang PengelolC!an Badan

'Layanan Umum;
--..
(' 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
.14. Peraturan' Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Penibinaan dan Pengawasan Penyelenggaran Pemerintah Daerah;
15. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 Pengelolaan Barang Milik

Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
16. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan

dan Kinerja Instansi Pemerintah;
r~-"- 17. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang
Negara/Daerah;
18. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi

Pemerintah;
·19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02l2006 tentang Kewenangan

Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 09/PMK.02/2006 tentang Pembentukan

Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum;
21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2006 tentang Pedoman

Penetapan Remunerasi Bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan
Pegawai Badan Layanan Umum;
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Pergturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 ;
3
'23. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PERl081

M.PAN/1/2007 tentang Pedoman Organisasi Satuan Ke~a di Lingkungan
Instansi Pemerintah Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umuni Daerah;
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
. Tekn!s Badan Layanan Umum Daerah; .
25. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan

Keuangan Daerah; .
26. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat

Daerah;
27. Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara Perhitungan
Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum Masyarakat pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD;
,------
( . 28. Peraturan Gubernur Nomor 97 Tahun 2007 tentang Pengadaan Barangl
Jasa pada Badan Layanan Umum Daerah;
29. Peraturan Gubernur Nomor 99 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis

Penilaian Usulan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;'
30. Peraturan Gubernur Nomor 9 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan

Rencana Sisnis dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja
. Perangkat Daerah yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD;
31. Peraturan Gubernur Nomor 86 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelesaian Kerugian Daerah;
32. Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
r'""'.
\ -,'
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG POLA PENGELOLAAN· KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUMDAERAH.
BASI
KETENTUAN UMUM
Pasal1
1. Daerah adalah Provins! Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Khusus Ibukota Jakarta.

. 4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Oaerah Khusus
Ibukota Jakarta.
4
5. Asisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta.
6. Inspektorat adalah Inspektorat Provinsi DaerahKhusus Ibukota Jakarta.
7. Badan Pereneanaan Pembangunan Daerah yang selanjutnya disebut
Bappeda adalah Badan Pereneanaan Pembangunan Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
8. Badan Kepegawaian Daerah yang selanjutnya disihgkat BKD adalah
Badan Kepegawaian DaerahPrc;>Vinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
9. Badan Pengelola Keu£lngan Daerah yang selanjutnya disingkat BPKD
adalah Badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta. . .
10. Biro Hukum adalah Biro Hukum Sekretariat Daerah Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta.
11. Biro Organisasi dan Tatalaksana yang selanjutnya disebut Biro Ortala
~.
\
adalah Biro Organisasi dan Tatalaksana Sekretariat Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
12. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
satuan kerja perangkat daerah atau unit kerja pada satuan kerja
perangkat daerah Pemerintah Provinsi Daerah Khusus IbukotaJakarta yang
mempunyai tugas dan fungsi memberikan peiayanan kepadamasyarakat
berupa penyediaan. barang dan/atau jasa yar.g dijual tanpa
mengutamakan meneari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya
didasarkan pada prinsipefisiensi, efektifitas dan produktivitas.
13. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yang
selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan
yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktik-praktik bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan
meneerdaskankehidupan bangsa, sebagaimana diatur dalam Peraturan
~
(~
Gubernur ini sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaankeuangan
daerah pada umumnya.
14. satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah Provinsi Daerah Khusus IbukotaJakarta.
15. Unit Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat UKPD adalah
unit kerja atau subordinat yang melaksanakan satu atau beberapa
program.
16. Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang menerapkan PPK-BLUD
selanjutnya disingkat BLUD-SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan PPK-BLUD.
17. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan
anggaran untuk melaksanakan tugas dan fun\lsi SKPD yang dipimpinnya.
18. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang diberi kuasa untuk
melaksanakan sebagian kewenangan penggunaan anggaran dalam
melaksanakan s.ebagian tugas dan fungsl SKPD yang menerapkan PPK-
BLUD.
5
19. Pihak ketiga adalah orang. atau badan usaha sebagai pelaksana
pekerjaan atau pelaksanaan penyedia barang dan/atau jasa kebutuhan
Daerah.
20. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disingkat RBA-
BLUD adalah dokumenperencanaan· bisnis dan penganggaran tahunan
yang berisi program, kegiatan, target kine~a dan anggaran BLUD.
·21. Praktik bisnis yang sehat, adalah penyelenggaraan tugas dan fungsi
BLUD·SKPD/BLUD-UKPD berdasarkan kaidal1-kaidah manajemen yang
efisien, efektif dan produktif dalam rangka pemberian layanan yang
bermutu dan berl{esinambungan.
22. Rencana Ke~a Anggaran BLUD yang selanjutnya disingkat RKA-BLUD
adalah dokumen yang memuat rencana pendapatan dan biaya, proyeksi
arus kas, jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa yang akan dihasilkan
dan digunakan sebagai dasar perencanaan anggaran oleh BLUD.
23. Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD yang selanjutnya disingkat DPA-
f"">
I BLUD adalah dokumen yang memuat pendapatan dan biaya, proyeksi
arus kas, jumlah dan kualitas barang dRn/atau jasa yang akan dihasilkan
dan digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh BLUD.
24. Cost recovery adalah prosentase perbandingan antara pendapatan yang
diterima dengan jumlah biaya yang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD yang
menerapkan .PPK-BLUD untuk menghasilkan barang dan jasa dalam
satu tahun anggaran.
25. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
. APBDaqalah Rencana Keuangan Tahunan Pemerintah Daerah yang
dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD dan
ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
26. Nilai omset adalah jumlah seluruh pendapatan operasional yang diterima
oleh BLUD yang berasal dari barang. dan/atau jasa layanan yang
diberikan kepada masyarakat, hasil kerja sama BLUD dengan pihak lain·
.-....-, danlatau hasil usaha lainnya.
( .
27. Block Fund adalah anggaran yang diberikan kepada BLUD-SKPD/BLUD-
UKPD dimana peruntukannya tidak dirinci dan' pencairannya secara
periodik. .
28. Pejabat Pengelola BLUD adalah pimpinan BLUD yang bertanggung
jawab terhadap kine~a operasional BLUD yang terdiri atas pemimpin,
pejabat keuangan dan pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan
dengan nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang bersangkutan.
29. Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan
BLUD yang menambah ekuitas dana lancar dalam periode anggaran
bersangkutan
30. Belanja adalah semua pengeluaran dari rekening kas yang mengurangi
ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran yang bersangkutan
yang tidak akan diperoleh pembayaran kembali oleh BLUD
31. 6iaya adalah sejumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana
lancar untu.k memperoleh barang dan/atau jasa untuk keperluan
operasional BLUD.
6
32. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaatekonomis

yang dapat meningkatkan kemampuan BLUD dalam rangka pelayanan
kepada masyarakat.
33. Laporan keuangan konsolidasian adalah suatu laporan keuangan yang
merupakan gabungan keseluruhan laporan keuangan entitas akuntansi
sehingga tersaji sebagai satu eotitas pelaporari.
34. . Sistem pengawasan internal adalah perangkat BLUD yang bertugas
melakukan pengawasan dan pengendalian intemaldalam rangka membantu
pimpinan BLUD untuk meningkatkan kineJja pelayanan, keuangan dan
pengaruh Iingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam
menyelenggarakan bisnis sehat.
35. Dewan Pengawas BLUD, yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas
adalah organ yang bertugas meJakukan pengawasanterhadap pengelolaan
BLUD.
r-- 36. Basis akrual adalah basis akuntansiyang mengakui pengaruh transaksi
dan)peristiwa lainnya pada saat transaksi dan peristiwa itu te~adi, tanpa
memperhatikan saat kas atau setara kas diterima atau dibayar.
37. Standar pelayanan minimal adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur
layanan minimal yang diberikan oleh BLUD kepada masyarakat.
38. Praktik bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi ·organisasi
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian
layanan yang bermutu dan berkesinambungan.
39. Nilai asetadalah jumlah aktiva yang tercantum dalam neraca BLUD pada
akhir suatu tahun buku tertentu, dan merupakan bagian dari aset
pemerintah daerah yang tidak terpisahkan.
40. Tarif adalah imbalan atas barang dan/ata!J jasa yang diberikan oleh
BLUD termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana,· dapat
bertu]uan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit
"""
(r--_
layanan.
BAB II
ASAS DAN TUJUAN
Pasal2
Penerapan PPK-BLUD pada SKPD/UKPD dilaksanakan berdasarkan asas :

a. peningkatan pelayanan masyarakat;
b. pemberian fleksibilitas pengelolaan keuangan;
c. meringankan beban APBD;
d. meningkatkan kemandirian;
e. bukan kekayaan daerah yang dipisahkan;
f. bagian dari perangkat daerah;
g. penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dengan
mengutamakan efektifitas dan efisiensi serta k!Jalitas pelayanan umum
kepada masyarakat;
7
h. tidak mengutamakan keu'ltungan;

i. pendapatan dan belanja yang dikonsolidasikan pada APBD;
j. transparansi; dan
k. akuntabel.
Pasal3
Penerapan PPK-BLUD bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibllitas dalam pengelolaan
keuangan berdasarkan prinsip ekonomi dan produktivitas dan penerapan
praktik bisnis yang sehat.
BABIII
r-
,
PERSYARATAN, PERMOHONAN, PENETAPAN, DAN PENCABUTAN
Bagian Kesatu
Persyaratan
Pasal4
PPK-BLUD dapat diterapkan pada SKPD/UKPD apabila telah' memenuhi

.persyaratan substantif, teknis dan administratif.
Pasal5
Persyaratan substantif sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 yaitu :

r
. ;.
a. berkedudukan sebagai SKPD/UKPD; dan
b. menyelenggarakan tugas dan fungsi yang berhubungandengan :
1. penyediaan barang/jasa untuk layanan umum dalam rangka meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan masyarakat;
2. pengelolaan. wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan
perekonomian masyarakat dan/atau layanan umum; .
3. pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau
layanan kepada masyarakat; dan
4. pengelolaan bidang layanan umum yang dlselenggarakan bersifat
operasional yang menghasilkan barang/jasa..
Pasal6
(1) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 terpenuhi

apabila:
a. kinerja pelayanan dibidang tugas dan fungsinya layak dikelola dan

ditingkatkan pencapaiannya melalui Penerapan PPK-BLUD sebagaimana
direkomendasikan oleh SKPD Pembina Teknis; dan/atau
8
b. kine~a keuangan SKPD/UKPD yang bersangkutan sehat sebagaimana

d.itunjukkan dalam dokumen keuangan usulan penerapan PPK-BLUD.
(2) Kriteria layak dikelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
antara lain :
a. memilikipotensi untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
. secara efektif, efisien, dan produktif; dan
b. memiliki spesifikasi teknis yang terkait langsung dengan layanan
urTIum kepada masyarakat umum.
(3) Dokumen usulan penerapan PPK-BLlJD sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) hurL!f b meliputi : .
a. daftar aset termasuk nilainya, sehingga akan diketahui kekayaan
yang dimiliki SKPO/UKPD yang akan diusulkan menerapkan
PPK-BLUD;
b. pendapatannya menunjukkan kecenderungan naik selama 3 (tiga)
tahun terakhir, sehingga SKPD/UKPD tersebut diharapkan dapat
(.L""' mandiri; dan
,I c. prosentase cost recovery sebesar 60% (enam puluh persen)
untuk mengetahui seberapa besar pendapatannya dapat menopang
biaya operasional dalam 1 (satu) tahLin anggaran.
Pasal7
(1) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 terpenuhi
apabila SKPD/UKPD yang bersangkutan sudah dapat menyajikan seluruh
dokumen sebagai berikut :
a. pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
keuangan, dan manfaat bagi masyarakat;
b. pola tata kelola;
c. cencana strategi bisnis;
d. laporan keuangan pokok;
(f7'. e. standar pelayanan minimal; dan
f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit
secara independen.
(2) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani Kepala
SKPD/UKPD yang mengajukan penerapan PPK-BLUD .
Pasal8
Bentuk pemyataan kesanggupan sebagaimana dimaksud dalam Pasal7 ayat (1)
. huruf a, sebagaimana tercantum dalam Format 1 (satu) Lampiran Peraturan
Gubernur inL
Pasal9
Pola tata kelola sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b, merupakan
peraturan internal SKPD/UKPD yang mengatur :
a. tata kelola, dengan memperhatikgn kebutuhan organisasi, perkembangan
visi, misi dan strategi, pengelompokan fungsi yang logis, efektivitas
pembiayaan, serta pendayagunaan sumber daya manusia;
9
b. akuntabilitas, yaitu pertanggungjawabari pengelolaan sumber daya serta

pelaksanaan kebijakan yangdipercayakan kepada SKPD/UKPD yang
bersangkutan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan seeara
periodik; dan
e. transparcmsi, yaitu mengikuti asas keterbukaan yang dibangun atas dasar
kebebasan arus informasi agar informasi secara langsung dapat diterima
bagi yang membutuhkan.
Pasal10
(1) Rencana strategis bisnis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e,
merupakan reneana strategis 5 (lima) tahunan yang mencakup. antara
lain pernyataan vis!. misi, program strategis, pengukuran peneapaian
kine~a, reneana peneapaian 5 (lima) tahunan dan proyeksi keuangan 5
(lima) tahunan dari SKPD/UKPD.
(2) Rencana pencapaian 5 (lima) tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan gambaran program 5 (lima) tahunan, pembiayaan 5 (lima)
r
I,
tahunan, penanggung jawab program dan· prosedur pelaksanaan
program.
(3) Reneanastrategis blsnis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengaeu
kepada .Reneana Strategis Daerah (R:enstrada) atau Reneana
PembangunanJangka Menengah Daerah (RPJMD).
Pasal11
Laporan keuangan pokok sebagaimana dimaksud dalam' Pasal 7 huruf d
terdiri dari :
a. laporan realisasi anggaran/laporan operasional keuangan yaitu laporan
yang menyajikan ikhtisar sumber, alokasi, dan pemakaian sumber daya
ekonomi yang dikelola, serta menggambarkan perbandingan antara
anggaran dan realisasinya dalam 1 (satu)tahun anggaran yang terdiri
dari unsur pendapatan dan belanja;
rr') b. neracalPfognosa neraea, yaitu laporan menggambarkan posisi keuangan

mengenaiaset, kewajiban, dan ekuitas pada tanggal tertentu;
e. laporan arus kas, yaitu laporan yang menyajikan informasi kas sehubungan
dengan aktivitas operasional, investasi, dan transaksi non-anggaran yang
menggambarkan saldo awal, penerimaan, pengeluaran dan saldo akhir
kas selama periode tertentu; dan
d. eatatan atas laporan keuangan yaitu laporan yang berisi penjelasan naratif
atau rineian dari angka yang tertera dalam laporan realisasi anggaran,
neraealprognosa neraea dan laporan arus kas,disertai laporan mengenai
kinerja keuangan.
Pasal12
Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf e,
merupakan ukuran pelayanan yang harus dipenuhi oleh SKPD/UKPD yang
memuat batasan minimal mengenai kesesuaian jenis, mutu layanan dasar,
dan target kinerja yang harus dipenuhi oleh SKPD/UKPD yang menerapkan
PPK~BLUD.
10
Pasal 13
(1) Laporan audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf f meliputi :

a. laporan auditlndependen merupakan laporan audit independen tahun
terakhir sebelum SKPD/UKPD yangbersangkutan diusulkan untuk
menerapkan PPK-BLUD; dan/atau
b. dalam hal SKPD IUKPD sebagaimana dimaksud pada huruf a belum
pernah diaudit, SKPD/UKPD harus membuat pernyataan bersedia
. untuk diaudit secara independen.
(2) Bentuk pemyataan kesediaan untuk diaudit secara independen sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b tercantum dalam Format 2 Lampiran
Peraturan Gubernur ini. . .
Pasal 14
Seluruh dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal .7 selanjutnya

disampaikankepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah dengan tembusan
r:-'
\.
Kepala BPKD selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah untuk mendapat
persetujuan.
Bagian Kedua
Permohonan
Pasal 15
(1) SKPD yang akan menerapkan PPK-BLUD mengajukan permohonan

kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerahdengan tembusan Kepala
BPKD, dengan melampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana
: dimaksud dalam Pasal 7.
(2) UKPD yang akan menerapkan PPK-BLUD mengajukan permohonan
kepada SKPD Pembina Teknis untuk dilakukan penelitian dengan
melampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana dimaksud
dalam Pasal7.
(~
(3) UKPD yang telah memenuhi persyaratan administratif mengajukan usulan
penerapan PPK-BLUD kepada SKPD Pembina Teknis, untuk dilakukan
penelitian persyaratan teknis. .
(4) SKPD Pembina Teknis, setelah melakukan penelitian persyaratan substantif,

teknis dan administratif, dengan hasil penelitian memenuhi persyaratan
mengajukan usulan permohonan penetapan penerapan PPK-BLUD
kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah. .
(5) Bentuk surat permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD tercantum dalam

Format 3 Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Bagian Ketiga
Tim Penilai
Pasal 16
(1) Tim. Penilai dibentukoleh Gubernur untuk melakukan penelitian dan

penilaian terhadap permohonan penerapan, peningkatan, penurunan, dan
pencabutan status PPK-BLUD, tarif layanan, pemberian remunerasi, serta .'
standar pelayanan minimal.
11
(2) Tim Penilai sebagaimanadimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Pengarah : .
1. Gubernur Provinsi OKI Jakarta
2. Wakil Gubernur Provinsi OKI Jakarta
3. Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta
b. Ketua : Kepala BPKO P.rovinsi OKI Jakarta
c. Sekretaris : Kepala Bidang Pembinaan BPKO Provinsi OKI Jakarta
d. Anggota Tetap :
1. unsur Inspektorat Provinsi OKI Jakarta;
2. unsurBappeda Provinsi OKI Jakarta;
3. unsur BKO Provinsi OKI Jakarta;
4. unsur BPKO Provinsi. OKI Jakarta;
(~ 5. unsur Biro Hukum Setda Provinsi OKI Jakarta; dan
\. I
. I .
6. unsur Biro Ortala Setda Provinsi OKI Jakarta.
e. Anggot& Tidak Tetap : .
1. Asisten yang membidangl;
2. unsut Oinas yang membidangi;
3. unsur Biro yang membidangi; dan
4. Tenaga Ahli apabila diperlukan.
(3) Rincian tugas Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagai
berikut:
a. pengarah mempunyai tugas memberikan arahan dan petunjuk serta

mengambil keputusan dalam persiapan dan pelaksanaan tugas Tim
Penilai; .
.-,t:"".. b. ketua mempunyai tugas mengoordinasikan, menyusun program kegiatan
( II ' dan melakukan evaluasi kegiatanpenilaian yang telah dilakukan;
c. sekretaris mempunyai tugas membantu kelancaran.tugas Tim Penilai;
d. anggota tetap :
1. unsur Inspektorat menjadi koordinator dalam l!rusan bidang pengawasan
dan pengendalian operasional BLUO;
. 2. unsur Bappeda menjadi koordinator dalam urusan bidang penyusunan
perencanaan jangka panjang, jangka menengah, dan jahgka pendek
BLUO;
3. unsur BKO menjadi koordinator dalam urusan· bidang kepegawaian
BLUO;
4. unsur BPKO menjadi koordinator dalam urusan bidang pembinaah
keuangan BLUO;
5. unsur Biro Hukum Setda menjadi koordinator dalam urusan bidang
legalltas BLUO; dan
6. unsur Biro Ortala Setda menjadi koordinator dalam urusan bidang
struktur, tata la~sana, dan kelembagaan BLUO.
12
e. Anggot<i tid<ik tet<ip menj<idi b<igi<in d<iri Tim Penil<ii y<ing membantu
d<il<im pel<iksanaan tugas sesuai tugas pokok dan fungsi masing-
masing.
(4) Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada <iyat (1) dibentuk sesuai dengan
kebutuhan dan ditetapkan oleh Gubemur serta bertanggung jawab kepada
. Gubemur melalui Sekretaris Daerah.
Bagian Keempat
Penetapan
Pasal17
(1) Gubernurmenetapkan penerapan PPK-BLUD pada SKPD/UKPD setelah

semua persyaratan dan prosedur terpenuhi. .
r ..
\
(2) Penerapan PPK-BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Gubernur. .
(3) Bentuk Keputusan Gubemur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum
dalam Format 4 Lampiran Peraturan Gubemur ini.
(4) Gubemur menetapkan atau menolak usul permohonan penetapan penerapan
sebagaimana dimaksud pad<i ayat (1) dan ayat (2)setelah mendapat
pertimbang<in dari Tim Penilai yang dibentuk oleh Gubemur.
(5) Pertimbangan yang diberikan Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada
. ayat (4) didasarkan pada hasil penilaian terhadap persyaratanadmlnistratif.
(6) Dalam rangka penilaian, Tim Penilai dapat melakukan kunjungan lapangan
pada SKPD/UKPD yang mengajukan permohonan penetapan penerapan
PPK-BLUD.
(7) Berdasarkan hasil penilaian tim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan
ayat (6) Gubernur menetapkan atau menolak usul permohonan penetapan
penerapan PPK-BLUD paling lambat 3.{tiga) bulan. sejak diterima.
(--.~
, (8) Apabila Gubernur dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan tidak memberikan
jawaban, maka usulan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal15
ayat (1) dan ayat (2) dianggap diterima.
(9) Penetapan penetapan PPK-BLUD sebagainiana dimaksud pada ayat (7),
dapat berupa pemberian status BLUDpenuh atau status BLUD bertahap.
(10) Status BLUD penuh sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dlberikan
apabila persyaratan sUbstantif, teknis dan administratif telah terpenuhi.
(11) Status BLUD bertahap sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dlberlkan
apabila persyaratan subtantif dan persyaratan teknis telah terpenuhi tetapi
persyaratan administratif belum terpenuhi.
Pasal18
Status BLUD bertahap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (11),

dapat ditingkatkan menjadi status BLUD penuh atas usul Kepala BLUD
kepada Gubemur sesuai dengan mekanisme penetapanBLUD sebagaimana
dimCjksud dalam Pasal 15. .
13
Pasal19
(1) Selain diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan, barang, piutang,

perumusan standar, kebijakan, sistem dan prosedur, terhadap status BLUD
penuh diberikan f1eksibiltas dalam pengelolaan investasi, pengelolaan utang
dan pengadaan barang dan jasa.
(2) Status BLUD bertahap diberikan fleksibilitas pada batas-batas tertentu

berkaitan dengan. jumlah dana yang dapat dikelola langsung, pengelofaan
"barang, pengelolaan piutang, perumusan standar, kebijakan, sistem dan
prosedur pengelolaan keuangan.
(3) Status BLUD bertahap tidak diberikanfleksibilitas dalam hal pengelolaan

investasi, pengelolaan utang dan pengadaan barang dan/atau jasa.
(4) Batas-batas tertentu f1eksibilitas yang diberikan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) danfleksibilitas yang tidak diberikan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ditetapkan bersamaan dengan penetapan status BLUD.
rC'
\
Bagian Kelima
Penurunan dan Pencabutan
Pasal20
(1) Sekretaris Daerah,Kepala SKPD Pembina Teknis atau Tim Penilai dapat
mengusulkan penurunan/pencab'utan status BLUD kepada Gubemur sesuai
dengan kewenangannya. .
(2) Penurunan .status BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
penurunan penerapan PPK-BLUD daristatus penuh ke status bertahap.
(3) Penurunan status BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) apabila
terjadi penurunan cost recovery selama 3 (tlga) tahun berturut-turut
r-. sebesar 10 (sepuluh) persen. .

(4) Pencabutan status BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pencabutan penerapan PPK BLUD dari status penuh atau bertahap
menjadi pengelolaan keuangan konvensional.
(5) Apabila dalam jangka waktu 3. (tlga) bulan sejak usulan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Gubernur tidak memberikan keputusan, maka
usulan penurunan/pencabutan dianggap diterima.
14
(2) Pencabutan penerapan PPK-BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan apabila BLUD-SKPD/BLUD-UKPD yang bersangkutan sudah
tidak memenuhi persyaratan substantif, teknis dan/atau administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal4.
(3) Selain tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
pencabutan penerapan PPK-BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penerapan PPK-BLUp yang pernah dicabut, dapat diusulkan kembali
untuk menerapkan PPK-BLUD sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 4.
BABIV
STANDAR DAN TARIF LAYANAN
Bagian Kesatu
r'2. ' Standar Layanan
Pasal22
(1) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD wajib mempunyai dan menggunakan standar

pelayanan minimal yang ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan
untuk memberikan batasan layanan minimal yang memenuhi persyaratan
pada fokus jenis layanan, dapat diukur, dapat dicapai, relevan dan dapat
diandalkan serta tepat waktu.
(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) harus mempertimbangkankualitas layanan,pemerataan" dan
kesetaraanlayanan, biaya serta kemudahan untukmendapatkan layanan.
(4) Kualitas layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi teknis
rr:· layanan, proses layanan, tata cara dan waktu tunggu untUk mendapatkan
layanan.
Bagian Kedua
Tarif Layanan
Pasal23
(1) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat memungut biaya kepada masyarakat

sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan.
(2) Imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diteta'fllkan dalam bentuk tarif yang. disl.lsun citas dasar
perhitungan biaya per unit layanan atau hC\::i1 per investasi dana,
berdasarkan suatu hasilkajian yang komprehensif.
(3) BLUD-SKPD mengusl.llkan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah.
15
(4) BLUD-UKPD mengusulkan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

kepada Gubernur melalui SKPD Pembina Teknis.
(5) Untuk ll1enetapkan besaran tarif yang diusulkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dan ayat (4), terlebih dahulu dilakukan penelitian oleh Tim
Penilai PPK-BLUD.
(6) Penetapan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus

mempertimbangkan :
a. kontinuitas dan pengembangan layanan;
b. daya beli masyarakat;
c. asas keadilan dan kepatutan;
d. kompetisi yang sehat; dan
e. kebijakan daerah.
~ ...
BABV
PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal24
Tahun anggaran BLUD dimulai sejak tanggal 1 Januari sampai dengan
.tanggal 31 Desember tahun be~alan.
Pasal25
(i) Setiap tahun anggaran selambat-Iambatnyaawal bulan Agustus tahun

berjalan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD menyusun RBA tahunberikutnya
dengan berpedoman kepada RBA-BLUD.
( .
,,--'f"""',
(2) RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penjabaran dari
. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) untuk SKPD-UKPD yang menerapkan
PPK-BLUD.
(3) RBAsebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada BPKD untuk
dikaji bersama Tim Penilai PPK-BLUD mengenai standar biaya yang
mencakup perhitungan jumlah dan kualitas jasa dan/atau barang yang
direncanakan dikalikan dengan Unit Cost dari jasa danlatau barang yang
diberikan.
(4) RBA yang telah dikaji sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan
kepada TAPD untuk dilakukan penelaahan dar. dituangkan ke dalam
rancangan Peraturan Daerah tentang APBD. .
(5) Untuk BLUD-SKPD. RBA sebagaimana dimaksud padaayat (1) disajikan
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Rancangan Peraturan Daerah
tentang APBD.
. (6) UntukBLUD-UKPD, RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun
dan dikonsolidasikan dengan RKA-SKPD.
(7) RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan ayat (6), dipersamakan
, seb~.<:li
. -.-- . RKA-SKPD/RKA·UKPD.
16
(8) Setelah rancangan Peraturan Daerah tentangAPBD sebagaimana

dimaksud pada ayat (4) ditetapkan menjadi Peraturan Daerah, pemimpin
BLUD melakukan penyesuaian terhadap RBA untukditetapkan menjadi
RBA definitif.
(9) RBA yang telah disetujui menjadi RBA Definitif untuk digunakan sebagai
acuan dalam menyusun DPA-BLUD SKPD/DPA-BLUD-UKPD.
(10) Be.ntukRBA tercantum dalam Format 5 Lampiran Peraturan Gubernur ini.
BABVI
PELAKSANAAN ANGGARAN DPA-BLUD
Bagian Kesatu
DPA-BLUD
r/""
( ..., ";
Pasal26
(1) DPA-BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (9),

mencakup antara lain:
a. pendapatan dan biaya;
b. proyeksi arus kas; dan
c. jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa yang akan dihasilkan.
(2) Pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan
pendapatan yang diterima olehBLUDselama 1 (satu) tahun anggaran.
(3) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat(1) huruf a terdiri dari:
a. kelompok belanja pegawai;
b. belanja barang/jasa; dan
re c. belanja modal.
(4) Belanja barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dialokasikan
pada APBD secara block fund sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan berupa operasional layanan umum.
(5)' Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi DKI Jakarta selaku
PPKD mengesahkan DPA-BLUD sebagai dasar pelaksanaan anggaran.
(6) Pengesahan DPA-BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berpedoman
pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) Dalam hal DPA-BLUD sebagaimana dimaksudpada ayat (5), belum
disahkan oleh PPKD, BLUD dapat melakukan pengeluaran uang setinggi-
tingginya sebesar angka DPA-BLUD tahun sebelumnya.
Pasal27
(1) DPA-BLUD yang telah disahkan oleh Kepala BPKD selaku PPKD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (5), menjadi dasar penarikan
dana yang bersumberdari APBD.
17
(2) Penarikan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk
belanja pegawai, belanja modal, barang danlatau jasa yang pelaksanaannya
dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Penarikan dana untuk belanja barang dan/atau jasa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dUakukan dengan memperhatikan anggaran kas
yang telah ditetapkan dalam DPA-BLUD.
Pasal28
(1) DPA-BLUDmenjadi Lampirim perjanjian kinerja yang ditandatangani oleh
Gubemur dengan pemimpin. BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
(2) Perjanjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
manifestasi hubungan ke~c;I antara Gubemur dan Kepala BLUD-
. SKPD/BLUD-UKPD. yang dituangkan dalam pe~anjian kinerja (contractual
performance agreement).
(3) Dalam perjanjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Gubernur
r: menugaskan pemimpin 8LUD-SKPD/BLUD-UKPD untuk menyelenggarakan
kegiatan pelayanan umum dan berhak mengelola dana sesuai dengan
yang tercantum dalam DPA-BLUD SKPD/DPA-BLUD-UKPD.
(4) Pe~anjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara lain memuat
kesanggupan untuk meningkatkan :
a. kinerja pelayanan bagi masyarakat;
b. kinerja keuangan;dan
c. manfaat bag! masyarakat.
Bagian Kedua
Pendapatan dan Blaya
r-"!"'"" Pasal29
( " '>oj
Pendapatan BLUD dapat bersumber dari :

a. jasa layanan;
b. hibah;
c. hasil kerja sama dengan pihak lain;
d. APBD;
e. APBN; dan
1. lain-lain pendapatanBLUD yang sah.
Pasal30
(1) Pendapatan BLUD yang bersumber dari jasa layanan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 29 huruf a, berupa imbalan yang diperoleh dari
jasa layanan yang diberikan kepada masyarakat.
(2) Pendapatan BLUD yang bersumber dari hibah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 29 huruf b, dapat berupa hibah terikat dan hibah tidak terikat.
18
(3) Pendapatan BLUD yang bersumber dari hasil kerja sama dengan pihak
. lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c, dapat berupa
perolehan dari kerja sama operasional, sewa menyewa dan usaha lainnya
yang mendukung tugas dan fungsi BLUD.
(4) Pendapatan BLUD yang bersumber dari APBD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 29 huruf d, berupa pendapatan yang berasal dari otorisasi
kredit anggaran pemerintah daerah bukan dari kegiatan pembiayaan
APBD.
(5) Pendapatan BLUD yangbersumber dari APBN sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 29 huruf e, dapat berupa pendapatan yang berasal dari
pemerintah dalam rangka pelaksanaan dekonsentrasi, tugas pembantuan,
dan/atau bantuan lainnya.
(6) BLUD dalam melaksanakan anggaran dekonsentrasi dan/atau tugas

pembantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), proses pengelolaan
keuangan diselenggarakan secara terpisah berdasarkan ketentuan dalam
pelaksanaan APBN.
rS (7) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 29 huruf f, antara lain:
a. hasil penjualan kekayaan yang tidak dipisahkan;
b. hasil pemanfaatan kekayaan;
c. jasa giro;
d. pendapatan bunga;
e. keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uangasing;
1. komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan
dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh BLUD; dan/atau
g. hasil investasi.
(8) Hasil penjualan· kekayaan daerah yang tidak dipisahkan dan hasil
pemanfaatan kekayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a dan
ie, huruf b dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal31
(1) Seluruh pendapatan BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29

kecuali .yang berasal dari hibah terikat, dapat dikelola langsung untuk
membiayai pengeluaran BLUD sesuai RBA.
(2) Hibah terikat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diperlakukan sesuai
pe·runtukannya.
(3) Seluruh pendapatan BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf

a. huruf b, huruf c dan huruf f. dilaksanakan melalui rekening kas BLUD
dan dicatat dalam kode rekening kelompok pendapatan asli daerah pada
jenis lain-lain pendapatan asli daerah yang sah dengan obyek pendapatan
BLUD. .
(4) Seluruh pendapatan sebagaimlma dimaksud pada ayat (3) dilaporkan

kepada BPKD selaku PPKD setiap triwulan.
19
(5) Pendapatan jasa giro dari pasal 29 huruf a, huruf b, huruf c dan huruf f
langsung menambah rekening pendapatan BL.UD yang bersangkutan.
(6) Bentuk laporan pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4),

tercantum dalam Format 6 Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal32
(1) Biaya BLUD merupakan biaya operasional dan biaya non operasionaJ.
(2) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup

seluruh biaya yang menjadi beban BLUD dalam rangka menjalankan
tugas dan fungsi. .
(3) Biaya non operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup
seluruh biaya yang, menjadi beban BLUD dalam rangka menunjang
pelaksanaan tugas dan fungsi.
r-: (4) Biaya BLUO sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dialokasikan untuk
membiayai program peningkatan pelayanan, kegiatan pelayanan dan
kegiatan pendukung pelayanan. . .
(5) Pembiayaan program dan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
dialokasikan sesuai dengan kelompok, jenis, program dan kegiatan.
Pasal33
(1) Biaya operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2), terdiri
dari:
a. biaya pelayanan; dan
b; biaya umum dan administrasi.
(2) Biaya pelayanan sebagaimana· dimaksud pada ayat (1) huruf a,
(,,,",:; mencakup seluruh biaya operasional yang berhubungan langsung dengan
kegiatan pelayanan.
(3) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, mencakup seluruh biaya operasional yang tidak barhubungan langsung
dengan kegiatan pelayanan.
(4) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri dari :
a. biaya pegawai;
b: biaya bah an; ,"of
c. biaya jasa pelayanan; .

d. biaya pemeliharaan;
e. biaya barang dan jasa; dan
f. biaya pe1ayananJain-lain.
(5) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
terdiri dari:
a. biaya pegawai;
b. biaya administrasi kantor;
20
c. biaya pemeliharaan;
d. biaya barang dan jasa;
e. biaya promosi; dan .
f. biaya umum dan administrasi lain-lain.
Pasal34
Biaya non operasional sebagaimaria dimaksud da!am Pasal 32ayat (3),

terdiri dart :
a. biaya bunga;
b. biaya administrasi bank;
c. biaya kerugian penjualan aset tetap;
d. biaya kerugian penurunan nilai; dan
r-r
\ -/
e. biaya non operasionallain-Iain.
Pasal35
Biaya operasional dan biaya non operaslonal sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 32 digunakan sebagai dasar perhitungan biaya per unit layanan (unit
cost).
Pasal36
(1) Seluruh pengeLuaran biaya BLUD yang bersumber dari pendapatan

BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 harus sesuai dengan
RBA dan disampaikan kepada PPKD setiaptriwulan.
(2) Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dengan menerbitkan SPM Pengesahan serta
(CJ dilampirkan Surat Pemyataan Tanggung Jawab (SPTJ).
(3) SPM Pengesahan dan SPTJ sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diajukan oleh BLUD-SKPDIBLUD-UKPD yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan BLUD selambat-Iambatnya tanggal 31 Desember tahun anggaran
berjalan.
(4) Pengeluaranhelanja BLUD yang bersumber dart Pendapatan Operasional
BLUe dilakukan dengan menerbitkan SuratPerintah Pencl;liran Dana
(SP2D) Pengesahan oleh Kuasa BUD.
(5) Bentuk SPTJ Sebagaimana dimakSj;ld pada ayat (2), sebagaimana
, tercantum dalam Format 7 Lanipiran~raturan Gubernurini.
(6) Bentuk laporan pengeluaran sebaga.imana dimaksud pada ayat (1),
tercantum dalam Format 8 LampiranP~raturan Gubernurini.
Pasal37
(1) Pengeluaran biaya BLUD dibertkan f1eksibilitas dengan mempertimbangkan

volume kegiatan pelayanan.
21
(2) Ambang batas maksimal yang diperkenankan sebesar 10% (sepuluh

persen) dari pendapatan jasa layanan , kecualidiatur dengan ketentuan
lain.
(3) Perhitungan ambang batas tersebut dicantumkan dalam RBA tahun
berjalan
(4) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan pengeluaran biaya yang disesuaikan dan signifikan dengan
perubahan pendapatan dalam ambang batas RBA yang telah ditetapkan
secara definitif. '
(5) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
hanya berlaku untuk biaya BLUD yang berasal dari pendapatan selain
dari APBN/APBD dan hibah terikat.
(6) Fleksibilitas pengeluaran biayaBLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
tidak berlaku untuk BLUD bertahap. ,:
.L"'" '
, (7) Dalam hal te~adi kekurangan anggaran, BLUD dapat mengajukan
( " usulan tambahan anggaran dari APBD kepada Kepala BPKD selaku
PPKD me/alui Kepala SKPD.
(8) Pengajuan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) harus dengan
perhitungan yang cermat, teliti, dan terukur sesuai' prinsip efisiensi,
. efektivitas, ekonomis, transparansi dan akuntabel.
Bag/an Ketiga
Pengelolaan Kas dan Barang
Pasal38
(1) Dalam rangka pengelolaan kas, BLUD-SKPD/BLUD-UKPD melakukan

kegiatan sebagai berikut ;
(~
a, merencanakan penerimaan dan pengeluaran kas;
b. melakukan pemungutan pendapatan atau tagihan;
c. menyimpan kas dan mengelola rekening bank;
d. melakukan pembayaran;
e. mEmdapatkan sumber dana untuk menutupdefisit jangka pendek; dan
f. memanfaatkan surplus kas jangka pendek untuk memperoleh
pendapatan tambahan dalam satu tahun anggaran.
(2) PengelolaanKas BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakim berdasarkan praktik bisnis yang sehat.
(3) Penarikan dana yang bersumber dari APBD dilakukan dengan
menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) Giro sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Surat Perintah Membayar (SPM) Giro sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diterbitkan setelah SPD ditandatangani cleh pejabat yang ditunjuk.
(5) Pengeluaran Kas yang mengakibatkan beban APBD, dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
22
Pasal39
(1) Pengadaan barang/jasa BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dilakukan dengan

mempertimbangkan prinsip efisiensi dan ekonomis sesuai dengan
ketentuan peraturan peraturan perundangcundangan.
(2) BLUD dengan status penuh dapat diberikan f1eksibilitas berupa pembebasan
sebagian atau seluruhnya dari ketentuan yang berlaku umum bagi
pengadaan barang danlatau jasa Pemerintah apabila terdapat alasan
efektivitas dan/atau efisiensi.
(3) Kekayaan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD merupakan kekayaan daerah yang
tidak dipisahkan serta dilakukan dan dimanfaatkan sepenuhnya untuk
. menyelenggarakan pelayanan umum.
(4) BLUD-SKPDIBLUD-UKPD tidakdapat menjaminkan atau memindahtangankan
aset yang merupakan kekayaansebagaimana dimaksud pada ayat (3)
kepada pihaklain.
(I'""'; Bagian Keempat
Kerjasama
Pasal40
(1) Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan, BLUD-SKPDI

BLUD-UKPD dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain berdasarkan
prinsip efisiensi, efektivitas, ekonomis dan saling menguntungkan.
(2) Untuk melakukan kerja sama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud
pada aYat (1), SKPD Pembina Teknis dan Pembina Keuanganterlebih
dahulu melakukan kajian untuk memperoleh persetujuan prinsip Gubemur.
(3) Dalam rangka kajian· sebagaimana dimaksud pada ayat (2) BLUD-
SKPD/UKPD mengajukan rencana kerjasama kepada BPKD selaku
Pembina Keuangan BLUD.
(~r.,; Pasal41
(1) Bentuk kerja sama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 antara lain:
a. kerja sama operasional;
b. sewa menyewa; atau
c. usaha lainnya yang menunjang tugas dan fungsi BLUD-SKPD/BLUD-
UKPD.
(2) Kerja sama operasionalsebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
merupakan perikatan antara BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dengan pihak
lain, melalui pengelolaan manajemen dan proses operasional secara
bersama dengan pembagian keuntungan sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.
(3) Sewa menyewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,
merupakan penyerahan hak penggunaan/pemakaian barang BLUD-
SKPD/BLUD-UKPD kepada pihak lain atau sebaliknya dengan imbalan
berupa uang sewa bulanan atau tahunan untLik jangka waktu tertentu,
baik sekaligus maupun secara berkala setelah mendapat persetujuan
Gubemur.· .
23
(4) Usaha lainnya yang menunjang tugas dan fungsi BLUD-SKPDiBLUD-

Unit Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf C, merupakan
kerja sama dengan pihak lain yang menghasilkan pendapatan bagi
BLUD-SKPDIBLUD-Unit Kerja dengan tidak mengurangi kualitas pelayanan
umum yang menjadi kewajiban BLUD-SKPD/BLUD-UKPD..
Bagian Kelima
Investasi, Pengelolaan Piutang dan Utang
Pasal42
(1) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat melakukan investasi jangka pendek

dalam instrumen dengan risiko rendah dalam rangka manajemen kas.
r: (2) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD tidak diperkenankan mel£1klikan investasi jangka

panjang dan/atau melakukan penyertaan modal pada pihak ketiga.
(3) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat memberikan piutang atas penyerahan

barang/jasa dan/atau transaksi lainnya yang berhubungan langsung atau
tidak langsung dengan kegiatan BLUO-SKPO/ElLUD-UKPD.
(4) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat melakukan penghapusan piutang secara

berjenjang dan ditetapkan berdasarkan Peraturan Gubernur.
. (5) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat melakukan pinjaman sehubungan dengan

. kegiatan operasional dan/atau perikatan peminjaman dengan pihak lain
berdasarkan pp-rsetujuan Gubernur.
(6) Pembayaran kembali pinjaman sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
-
(~
merupakan tanggung jawab pimpinan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
6agian Keenam
Penyelesaian Kerugian Negara
Pasal43
(1) Setiap kerugian daerah pada 6LUD-SKPO/BLUD-UKPD yang disebabkan

oleh tindakan melanggar hukum atau kelalaian pejabat pengelola, pegawai
6LUD-SKPD/BLUD-UKPD dan/atau orang lain diselesaikan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Terhadap kerugian daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
segera dilakukan tuntutan ganti rugi oleh Gubernur sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
24
Bagian Ketujuh
Pergeseran
Pasal44
(1) Gubernur dapat.melakukan pergeseran belanja subsidi.
(2) Pergeseran belanja modal hanya dapat dilakukan pada rinciankegiatan

dalam satu kegiatan. .
(3) Pergeseran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)untuk belanja modal

yang dilakukan pada rincian kegiatan dalam satu kegiatan.
. (4) Pergeseran belanja subsidi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
dapat dilakukan untuk pergeseran pada belanja pegawai.
(5) Pergeseran hanya dapat dilakukan sebelum perubahan anggaran atau
r- selambat-Iambatnya tanggal 31 Agustus tahun anggaran berjalan.
r (6) Pergeseran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dimasukkan dalam perutiahan APBD.
(7) Pergeseran belanjasubsidi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertebih dahulu diberitahukan kepada DPRD Pada saat perubahan APBD
atau selambaHambatnya akhirbulan Septembertahun anggaran berkenaan.
Pasal45
(1) Usulan pergeseran anggaran dalam DPA-BLUD sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 44 ayat (1) beserta penjelasan yang lengkap termasuk
penyerapan anggaran disampaIkan oleh penggunaanggaran BLUD-
SKPD/BLUD-UKPD atas persetujuan SKPD Pembina Teknis kepada
. Kepala Bappeda untuk dilakukan penilaian program dan kegiatan dengan
;-:..,
\
tembusan kepada Inspektur dan Kepala BPKD.
(2) Kepala Bappeda melakukan penelitian danpenilaian atas usulan

pergeseran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan. membuat
rekomendasi serta membuat dokumen pergeseran selambat-Iambatnya
5 (lima) hart kerja setelah diterimanya usulan tersebut untuk disampaikan
kepada Sekretarts Daerah melalui BPKD.
(3) Kepala BPKD memberikan saran kepada Sekretaris Daerah berupa

persetujuan atau penolakan atas rekomendasi dan dokumen pergeseran
sebagaimana dimaksud padaayat (2) selambat-Iarnbatnya dalam waktu
5 (lima) hari kerja setelah diteriinanya dokumen tersebut.
(4) Apabila pergeseran anggaran disetujui, Kepala BPKD· melakukan

perubahan pada lampiran SPD.
(5)BLUD"SKPD/BLUD-UKPD dapat melaksanakan kegiatan setelah

keputusan pergeseran diterima.
25
. Bagian Kedelapan
Penatausahaan Keuangan
Pasal46
(1) Penatausahaankeuangan padaKepala Badan Pengelola Keuangan

Daerah Provinsi DKI Jakarta dan pada BLUD-SKPD/BLUD-UKPD diatur .
sebagai berikut : .
a. Penerimaan dan Pengeluaran BLUD-SKPD/BLUD-UKPD, dibukukan
. pada Buku Besar Penerimaan (B-IV) dan Buku Besar Pengeluaran (B-V)
berdasarkan SPMG Pengesahan dan Daftar Pembukuan Administrasi
(DPA) yang dilengkapi dengan bukti-bukti sah penerimaan dan
pengeluaran yang telah disahkan pejabat berwenang;
b. Penerimaan operasional BLUD-5KPD/BLUD-UKPD oleh Bendahara
perierimaan dibukukan dalam Buku Kas UmurnlBuku Kas Pembantu
(' dengan didukung bukti-bukti perierimaan yang sah;
. c. Penerimaan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud pada
huruf b, selanjutnya disetorkan ke rekening BLUD-SKPD/BLUD-UKPD
melalui Bank DKI atau Bank Pemerintah lainnya yang ditunjuk; dan
d. Pengeluaran BLUD-SKPD/BLUD-UKPD pada Bendahara Pengeluaranl
Bendahara Pengeluaran Pembantu dibukukan dalam Buku Kas
Umum/Buku Kas Pembantu.
(2) Penatausahaan Keuangan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD selaindana

penerimaan operasional, tetap berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dibidang Penatausahaan Keuangan Daerah;
(3) Untuk keperluan pengendalian/pengelolaankeuangan dan barang

BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dipergunakan penatausahaan menurut
sistem akuntansi.
rr;,
Bagian Kesembilan
Akuntansi dan Laporan Keuangan
Pasal47
,(1) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD menerapkan sistem inforrnasi manajemen

keuangan sesuai dengan kebutuhan praktikbisnis yang sehat.
(2) Setiap transaksi keuangan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dicatat dalam
dokumen pendukung yang dikelola secara tertib.
Pasal48
(1) BLUD-SKPD/BLUD-UKPD menyelenggarakan sistem akuntansi atas

transaksi keuangan, aset, utang, dan ekuitas dana dalam tanggung
jawabnya.
26
(2) Penyelenggaraan akuntansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

merupakan peneatatan/penatausahaan atas transaksi keuangan BLUD-
SKPD/BLUD-UKPD serla menyiapkan laporan keuangan sehubungan
pelaksanaan pelayanan.
(3) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdirl dari
laporan realisasi anggaran, neraea, laporan arus kas, dan catatan atas
laporan keuangan yang disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala
BPKD selambat-Iambatnya 2 (dua) bulan setelah tahun· anggaran
berakhir.
(4) Kepala BLUD-SKPD/BLUD-UKPD memberikan pernyataan bahwa
pelaksanaan pelayanan BLUD-5KPD/BLUD-UKPD telah diselenggarakan .
berdasarkan sistem pengendalian internal yang memadai sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. .
F
\
Bagian Kesepuluh
Akuntabilitas Kine~a
Pasal49
(1) Kepala BLUD-SKPD/BLUD-UKPD bertanggung jawab terhadap pelaporan

keuangan dan kine~a operasional sesuaidengan tolok ukur yang
ditetapkan dalam RBA-BLUD.
(2) Kepala BLUD-SKPD/BLLiD-UKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengikhtisarkan dan membuat laporan keuangan dan kinerja
operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (3).
(3) Laporan keuangan dan kinerja operasional sebagaimana dimaksud pada

. r""'" ayat (2)disampaikan Seeara reguler kepada Gubernur melalui BPKD
(>-." dengan tembusan kepada Tim Penilai, dan SKPD Pembina Teknis.
(4) Selain pelaporan kine~a seeara reguler sebagaimana dimaksud pada
ayat.(2), pelaporan dilakukan seeara tahunan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 48 ayat (3).
Bagian Kesebelas
SaldoKas
Pasal50
(1) Saldo pendapatan anggaran. BLUD-SKPD/BLUD-UKPD adalah selisih

. lebih atau kurang antara pendapatan dengan belanja yang dihitung
berdasarkan laporan keuangan operasionaL
(2) Saldo pendapatan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat digunakan dan diperhitungkan dalam tahun anggaran berikutnya
pada pendapatan yangbersurnber dariAPBD.
27
BAB VII
TATAKELOLA
Bagian Kesatu
Prinsip Tata Kelola
Pasa151
(1) BLUD beroperasi berdasarkan pola tata kelola atau peraturan internal,
yangmemuat antara lain:
a. struktur organisasi;
b. prosedur kerja;
c. pengelompokan fungsi yang logis; dan
r. (2)
d. pengelolaan sumber daya manusia.
Tata kelola sebagaimana dimaksud pada . ayat (1) memperhatikan

prinsip, antara lain:
a. transparansi;
b. akuntabilitas;
c. responsibilitas;
d. independensi;
e. efisiensi;
f. efektifitas; dan
g. ekonomis.
Pasal52
o (1) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1)

huruf a, menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi,
tanggung jawab, dan wewenang dalam organisasi.
(2) Prosedur kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf b,
menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan
dan fungsi dalam organisasi.
(3) Pengelompokan. fungsi yang logis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51
ayat (1) huruf c, menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional
antara fungsi pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip
pengendalian interen dalam rangka efektivitas pencapaian organisasi.
(4) Pengelolaan sumber daya manusia .sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51
ayat (1) huruf d, merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas
mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan
secara kuantitatif dan kualitatif/kompetenuntuk mendukung pencapaian
tujuan organisasi secara efisien, efektif, dan produktif.
28
Pasal53
(1) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2) huruf a.

merupakan asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan
arus informasi agar informasi secaralangsung dapat diterima bagi yang
membutuhkan.
(2) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2) huruf b.
merupakan kejelasari fungsi. struktur. sistem yang dipercayakan pada
SLUD agar pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan. .
(3) .Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2) hunjf c,
merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan organisasi
terhCldapprinsip bisnis yang sehat serta sesllai dengan ketentuan
(4) Independensj sebagaimana dimClksud dalam Pasal 51 ayat (2) huruf d.
merupakan kemandirian pengelolaan organisasi secara· profesional
tanpa benturC)n kepentingandan pengaruh atau tekanan dari pihak
F manapun yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
prinsip bisnis yang sehat.
(5) Efisiensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2) huruf e,
merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.
(6) Efisiensi sebagaimana dimaksud dalam. Pasal 52 ayat (2) huruf f,
pencapaian hasil yang sesuai dengan hasil yang telah ditetapkan;
(7) Ekonomis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2) huruf 9
adalah hematdan tepat guna.
Bagian Kedua
Kelembagaan
F Pasal54
(1) Dalam hal SKPD atau UKPD yang menerapkan PPK-BLUD merubah
kelembagaannya, berpepoman pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. .
(2) Perubahan kelembagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1). dapat

berupa:
a. perubahan satuan ke~a struktuiral menjadi non struktural atau sebaliknya;
dan
b. perubahan organisasi, antara lain penyempurnaan tugas, fungsi struktur
. organisasi dan tata kerja.
(3) Perubahan keJembagaan sebagaimana ciimaksud pada ayat (2) diajukan
kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai perubahan kelembagaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan GuberniJr.
29
Bagian Ketiga .
Pejabat Pengelola
Pasal55
(1) Pejabat Pengelola BLl)Dterdiri atas :

a. Pemimpin BLUD-SKPD/BLUD-UKPD;
b. Pejabat KeLJangan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD; dan
c; Pejabat Teknis BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
(2) Sebutan pemimpin, pejabat keuangan, dan pejabat teknis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dapat disesuaikan dengan nomenklatur yang
berlaku pada BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sesuaiketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Pengangkatan dalam jabatan dan penempatan Pejabat Pengelola BLUD-
rC SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berdasarkan

kompetensi dan kebutuhan praktik bisnis yang sehat, ditetapkan dengan
Keputusan Gubern'ur sesuai dengan ketentuan. peraturan perundang-
undangan dibidang kepegawaian.
(4) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), merupakan kemampuan

dan keahlian yang dimiliki oleh Pejabat Pengelola BLUD-8KPD/BLUD-
UKPD berupa pengetahuan, keterampilan dan sikap perilaku yang
diperlukan dalam pelaksanaan tugas jabatannya.
(5) Kebutuhan praktik bisnis yang sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
merupakan kepentingan BLUD untuk meningkatkan kine~a keuangan dan
non keuangan berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik.
Pasal56
ee, (1) Pejabat Pengelrila BlUD-8KPD/BLUD-UKPD diangkat dan diberhEmtikan

oleh Gubemur. .
(2) Kepala BLUD-SKPD/BLUD-UKPD bertanggung jawab kepada Gubernur .
. melalui Sekretaris Daerah.
(3) PE3jabat keuangan dan pejabat teknis BLUD-8KPD/BLUD-UKPD bertanggung
jawab kepada Kepala BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
Pasal57
(1). Pemimpin BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 55 ayat (1) huruf a, mempunyai tugas dan kewajiban :
a. memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan dan
mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD;
b. menyusun renstra bisnis BLUD-SKPO/BLUD-UKPD;
c. menyiapkan RBA; .
d. mengusuJkan caJon Pejabat Pengelola keuangan dan pejabat teknis
kepada kepala daE3rah sesual ketentuan peraturan pe.rundang-undangan;
30
e. menetapkan pejabat lainnya sesuai kebutuhan BLUD·SKPD/BLUD·

UKPDselain pejabat yang telah ditetapkan dengan peraturan
perundang·undangan; dan
f. menyampaikan dan mempertanggungjawabkan. kine~a operasional
serta keuangan BLUD·SKPD/BLUD·UKPD kepada Gubernur.
(2) Kepala BLUD·SKPD/BLUD·UKPD dalam melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai fungsi
sebagai penanggung jawab llmum operasional dan keuangan BLUD·
SKPD/BLUD·UKPD.
Pasal58
(1) Pejabat keuangan BLUD·SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 55 ayat (1) huruf b, mempunyai tugas dan kewajiban :
a. mengoordinasikan penyusunan RBA;
-,.-.. b. menyiapkan DPA·BLUD;
r~!'
c. melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya;
d. menyelenggarakan pengelolaan kas;
e. melakukan pengelolaan utang·piutang;
f. menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;
g. menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan; dan
h. menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan.
(3) Pejabat keuarigan BLUD·SKPD/BLUD-UKPD dalam melaksanakan
.tugas dan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai
fungsi sebagai penanggung jawab keuangan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
Pasal59
,...-.
. p l' (1) Pejabat teknis BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal55 ayat(1) huruf c, mempunyai tugas dan kewajiban :
a. menyusun perencanaan kegiatan teknis di bidangnya; .
b. melaksanakan kegiatan teknis sesuai RBA; dan
c. mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidangnya.
(2) Pejabat teknis BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dalam melaksanakan tugas
dan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai fungsi
sebagai penanggung jawab teknis di bidang masing-masing.
(3) .Tanggung jawab pejabat teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
berkaitan dengan mutlJ, standardisasi, administrasi, peningkatan kua/itas
sumber daya manusia dan peningkatan sumber daya lainnya.
Pasal60
(1) Pejabat Pengelola dan pegawai BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dapat berasal

dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau non PNS yang profesional
sesuai dengan kebutuhan.
34
Bagian Kelima
Pemberhentian
.Pasal67
(1) Anggota Dewan Pengawas diberhentikan oleh Gubernur, setelah masa

jabman berakhir.
(2) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa
jabatannya oleh Gubemur atas usul Kepala SKPD Pembina Teknis.
(3) Pemberhentian anggota Dewan Pengawas dilakukan apabila anggota
Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan·
hal sebagai berikut :
a. tidak melaksanakan tugasnya dengan balk;
b.. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
,,--ioo,.
\ c. terlibat dalam tindakan yang merugikan BLUD-SKPD/BLUD-
UKPD; atau
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana kejahatan dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan
tugasnya melaksanakan pengawasan atas BLUD-SKPD/BLUD-
UKPD.· .
(4) Untuk mendukung kelancaran tugas Dewan Pengawas, Gubernur
dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas.
Pasal68
Segala biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas Dewan Pengawas
dan Sekretaris Dewan Pengawas dibebankan pada pendapatan BLUD-
SKPDI BLUD-UKPD yang bersangkutan.
i",
!
BABIX
REMUNERASI
Pasal69
(1) Pejabat Pengelola BLUD, Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan

Pengawas dan pegawai BLUD dapat diberikan remunerasi sesuai
dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang
diperlukan.
(2) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium,
insentif, bonus atas prestasi, pesangon danlatau pensiun.
(3) Besaran maksimal remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sebesar 60% (enam puluh persen) dari nilai omzet. .
35
(4) Remunerasi bagi Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dalam bentuk
honorarium.
(5) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk BLUD-
SKPD ditetapkan oleh Gubernur berdasarkan usulari· yang
disampaikan oleh pemimpin BLUD-5KPD melalui Sekretaris Daerah.
(6) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk BLUD-
UKPD ditetapkan oleh Gubernur yang besarannya berdasarkan
usulan pemimpin BLUD-UKPD melalui Kepala SKPD Pembina
Teknis.
.(7) Usulan besaran remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dan ayat (4) terlebih dahulu dikaji dan diteliti oleh Tim Penilai PPK-
BLUD. .
(8) Hasil kajian dan penelitian sebagalmana dimaksud pada ayat (7)
disampaikan kepada Gubemur sebagai bahan pertimbangan
penetapan atau penolakan remunerasi.
~.
\ '.'" Pasal70
(1) Pada setiap akhir masa jabatannya, pejabat pengelola, Dewan
Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas dapat diberikan pesangon
berupa santunan puma jabatan dengan pengikutsertaan dalam
program asuransi atau tabungan pensiun yang beban premi/iuran
tahunannya ditanggung oleh BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
(2) Premi atau luran tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan paling banyak sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari
gaji/honorarium dalam 1 (satu) tahun.
·Pasal71
(1) Besaran gaji pemimpin BLUD-5KPD/BLUD-UKPD, mempertimbangkan
falctor-faktor yang berdasarkan :
a. ukuran (size) dan jumlah aset yang dikeloJa BLUD, tingkat
pelayanan serta produktivitas;
0··,.., b. pertimbangan persamaannya dengan industrl pelayanan sejenis;
c. kemampuan pendapatan BLUD bersangkutan; dan
d. kinerja operasional BLUD yang ditetapkan oleh Gubemur dengan
mempertimbangkan antara lain indikator keuangan, pelayanan,
mutu dan manfaat bagi masyarakat.
(2) Gaji pejabatkeuangan dan pejabat teknis ditetapkan paling banyak
sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari remunerasi pemimpin
BLUD. .
Pasal72
(1) Gaji bagi Pejabat Pengelola dan pegawai BLUD sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 69 ayat (2),dapat dihitung berdasarkan
indikator penilaian :
a. pengalaman dan masa ke~a (basic Index);
b. keterampilan, i1mu pengetahuan dan perilaku (competency index);
c. risiko kerja (risk index);
36
d. tingkat kegawatdaruratan (emergency index);

e. jabatan yang disandang (position index);
f. pendidikan; dan
g. hasil/capaian kinerja (performance index).
(2) Bagi Pejabat Pengelola dan pegawai BLUD yang berstatus PNS,
gaji pokokdan tunjangan mengikuti peraturan perundang-undangan
tentang gajl dan tunjangan PNS serta dapat diberikan tambahan
penghasilan sesuai remune.rasi yang ditetapkan oleh Gubemur
sebagaimana dimaksud dalam PaSal 69 ayat (6).
Pasal73
Honorarium Dewan Pengawas ditetapkan sebagai berikut :
a. honorarium Ketua Dewan Pengawas paling banyak sebesar 40%
(empat puluh persen) dari gaji pemimpin BLUD;
(-.., b. honorarium anggota Dewan Pengawas paling banyak sebesar 36%
\
(tiga puluh enam persen) dari gaji pemimpin BLUD; dan
c. honorarium Sekretaris Dewan Pengawas paling banyak sebesar
15% (lima belas persen) darl gaji pemimpin BLUD.
Pasal74
(1 ) Pejabat Pengelola,· Dewan Pengawas dan' Sekretaris Dewan
.Pengawas yang diberhentikan sementara dari jabatannya memperoleh
penghasilan sebesar 50% (lima puluh persen) dari remunerasil
honorarium bulan terakhir yang berlaku sejak tanggal dlberhentikan
sampai dengan ditetapkannya keputusan definitif tentang jabatan yang
bersangkutan. .
(2) Bagi Pejabat Pengelola berstatus PNS yang diberhentikan
sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
memperoleh penghasl.lan sebesar 50% (lima puluh persen) dari
r ... , remunerasl bulan terakhir di BLUD-SKPD/BLUD-UKPD sejak
tanggal dlberhentikan atau sebesar gajl PNS berdasarkan surat
keputusan pangkat terakhir.
(3) BLUD·SKPD/BLUD-UKPD dapat memberikan tunjangan tetap.
Insentif, bonus atas prestasi, pesangon, danlatau pensiun kepada
Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas
dan Pegawai BLUD·SKPD/BLUD-UKPD, dengan memperhatikan
kemampuan pendapatan BLUD-SKPDIBLUD-UKPD yang bersangkutan.
.
'
BABX
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal75
(1) Pembinaan Keuangan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dilakukan oleh BPKD.

(2) Pembinaan Teknis BLUD-SKPD/BLUD·UKPD dilakukan oleh SKPD
Pembina Teknisnya.
37
Pasal76
Pengawasan pengelolaan BLUD-SKPD/BLUD-UKPD dilaksanakan oleh :
a. lembaga negara yang berwenang memeriksa keuangan negara;
b. pengawas internal daerah;
c. pengawas fungsional internal pemerintah; dan/atau
d. pengaw8s internal BLUD-SKPD/BLUD-UKPD.
BABXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 77
r-- Pada .saat Peraturan· Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubemur
,!,,~
Nomor 106 tahun 2008 tentang Pola PengelolaanKeuangan Badan
Layanan Umum Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal78
Peraturan Gubernurini mulai berlaku pada tanggal diundangkan..

Agar setiap orang mengetahUinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubemur ini dengan penempatannya' dalam Berita Daerah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 28 September 2012
r ...,~.
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 28 September 2012
SEKRETARIS DAERAH PROVINSIDAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA,
~fr-
FADJAR PANJAITAN
NIP 195508261976011001
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
TAHUN 2012NOMOR 130
Lampiran Peraturan Gubernur Provinsi DaerahKhusus
Ibukota Jakarta
Nomor 165 TA»UN 2612

Tanggal 28 September 2012
FORMAT 1 BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK

MENINGKATKAN KINERJA.
FORMAT 2 BENTUI< SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

SECARA INDEPENDEN.
FORMAT3 BENTUK SURAT PERMOHONAN PENETAPAN SKPD/UKPD

UNTUK MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANANUMUM DAERAH.
FORMAT 4 SENTUK KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG PENETAPAN SKPDI

,-.-... UKPD UNTUK MELAKSANAKAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN
I,
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAHSECARA BERTAHAP/
PENUH DI PROVINSI DAERAH KHUSUS ;BUKOTA JAKARTA.
FORMAT 5 : BENTUK RBA.
FORMAT 6 : BENTUK LAPORAN PENDAPATAN BLUD.
FORMAT? : BENTUK SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ).
FORMAT 8 ,: BENTUK LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD.
VINSI DAERAH KHUSUS

nTA JAKARTA,
I .....,
\,
FORMJ\T1
PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA
Yang bertanda langan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan SKPD/UKPD yang mengusulkan untuk meherapkan PPK-
alas nama BLUD menerapkan PPK-BLUO di Provinsi OKI Jakarta
Alamat
Telepon/Fax
(- E-mail
" '" menyatakan dengan sebenarnya bahwa SKPD/UKPD yang mengusulkan untuk
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
Provinsi OKI Jakarta sanggup uhtuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. meriingkatkan kinerja pelayanan bagi masyarakat;
2. meningkatkan kinerja keuangan;
3. meningkatkan manfaal bagi masyarakat melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Oaerah
Demikian pernyataan ini Saya bual dengan sebenarnya,dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
... , 20 '."
, .
(""'"' Pemimpin SKPD/Unit Kerja
Menyetujui,
Kepala SKPD Pembina Teknis
TandaTangan Tanda Tangan

Nama Jelas Nama Jelas
FORMAT 2
PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan : SKPD/UKPD yang mengusulkan untuk menerapkan PPK-
BLUD di Provinsi DKI Jakarta
atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-mail
~. menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan
administratif dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Nomor
............ Tahun , <satuan kerja instansi pemerintah> bersedia untuk diaudit
secara independen.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, deng;:m penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
........... , 20 .
Pemimpin SKPD/Unit Kerja
I"': Menyetujui,
Kepala SKPD Pembina Teknis
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Jelas Nama Jelas
FORMAT 3
PENGAJUAN PERMOHONAN PENETAPAN

SATUAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH OAERAHUNTUK MENERAPKAN
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BAOAN LAYANAN UMUM OAERAH (PPK-BLUO)
Nemer Jakarta,
Lampiran
Sifat
Hal Permehonan penetapan SKPO/Unit Kepada
Kerja untuk Menerapkan PPK-BLUO Yth. Gubernur Prbvinsi OKI
Provin$i OKI Jakalta
Jakarta
dl
Jakarta
('
Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Gubernur Provinsi OKI Jakarta

tentang Pedoman Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD) Provinsi OKI Jakarta, dengan ini Saya mengusulkan agar
. SKPD/Unit Kerja dapat ditetapkan sebagai satuan kerja instansipemerintah yang
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD).
Sesuai hasil evaluasi yang telah Saya lakukan, Saya menyatakan bahwa
Satuan Kerja Instansi Pemerintah Daerah:
a. telah memenuhi persyaratan substantif dan teknis untuk menerapkan PPK-
( BLUD sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. memiliki kinerja yang layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui
PPK-BLUD;
c. . mempunyai kinerja keuangan yang sehat.
Sebagai bah an pertimbangan, terlampir Saya sampaikan dokumen dan

data persyaratan administratif sebagai berikut.
1. Nama Satker Instansl
Pemerintah Daerah
2
2.' Alarriat Lengkap
Telp Fax ~
3. Email
4. Lampiran-Iampiran:
(1) Pernya'taan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan,
dan manfaat bagi masyarakat,
(2) Pola tata kelola,
(3) Rencana strategi bisnis,
(4) Laporan keuangan pokok,
("") (5) Standar pelayanan niinimal,

(6) Laporan audit lahunan terakhir/Pernyataan bersedia untuk diaudit secara .
independen. *)
Demikian pernyataan ini Saya buat .dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
'. Kepala SKpD Pembina Teknis
Tanda Tangan
r-'"
. .Nam'a Jelas
NIP .
.. FORMAT4 :,.
KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN SKPD/UNIT KERJA UNTUK MELAKSANAKAN PENERAPAN POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BAOAN LAYANAN UMUM DAERAH SECARA
BERTAHAP/PENUH 01 PFmVINSI OAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHAESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
r a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada

masyarakat perlu diberikan Penerapan Pela
Pengeleaan Keuangan Badan Layanan Umum Oaerah
Pemerintah Previnsi OKI Jakarta kepada SKPO/Unit
Kerja di Lingkungan Pemerintah Previnsi OKI Jakarta;
,
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam hurufa, perlu menetapkan SKPD/Unit
Kerja untuk . melaksanakan Penerapan Pela
Pengelelaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
secara bertahap/penuh;
1. Undang-Undang Nemer 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
r Korupsi, Kelusi dan Nepetisme;

Keuangan Negara;
3.Undang-Undang Nomer 1 Tahl,Hi 2004 teritang

Perbendaharaan Negara;
4. .Undang-Undang Nemer 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelelaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nemer 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasiena/;

Pemerintahan Oaerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomer 12
Tahun 2008;
2
7. Undang-Undang NomoI' 29 Tahun 2007 tentang

Pemerintahan Provinsi Daerah Khususlbukota Jakarta
Sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8.. Undang-Undang NomoI' 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang"undangan;
9. Peraturan Pemerintah NomoI' 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan' Layanan Umum;

Pengelolaan Keuangan Daerah; .
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
12. Peraturan PemerintahNomor 79 Tahun 2005 tentang
( ---- Pedoman Pembinaan dan

Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Pengawasan

Pengelolaan Barang Milik NegaraAtau Daerah;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang

Standar Akuntansi Pemerintahan;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor61 Tahun

2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
r Badan Layanan Umum Daerah;
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.02/2006

tentang . Persyaratan Administratif Dalam Rangka
Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerjalnstansi
Pemerintah Untuk Menerapr.an Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
18... Peraturan Menteri Keuangan NomoI' 08/PMK.02/2006

tentang Kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada
Badan Layanan Umum;
19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 09/PMK.02/2006

. tentang Pembentuk",n Dewan Pengawas pada Badan
Layanan Umum;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nemor 10/PMK.02/2006

. tentang Pembentukan Dewan Pengawas pada Badan
Layanan Umum;
21. Peraturan Df;lerah Nemor· 5 Tahun 2007 tentang

Pokok-pokok PengeloJaan Keuangan Daerah;
3
22. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah; .
23. Peraturan Gubernur Nomor 99 Tahun 2007 tentang

Pedoman Teknis Penilaian Usulan Pene,'apan PoJa
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD);

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;

Pembentukan Organisas dan Tata Kerja Laboratorium
Kesehatan Daerah;
26. Peraturan. Gubernur Nomor 37 Tahun 2011tentang

Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
.Belanja Daerah.
/"'"'
( 27. Peraturan Gubernur Nomor Tahun tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah; .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan . KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG PENETAPAN

SKPD/UNIT KERJA UNTUK MELAKSANAKAN PENERAPAN
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH SECARA BERlAHAP/PENUH DI PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA..
KESATU Menetapkan Satuan Kerja Perangkat· Daerah/Unit Kerja

(~ Perangkat Daerah (SKPD/UKPD) untuk melaksanakan
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah secara bertahap/penuh di Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta.
KEDUA Penetapan SKPD/UKPD sebagaimanadimaksud pada diktum

KESATU, dilaksanakan . setelah memenuhi persyaratan
. substantif, teknis dan administratif, sesuai dengan ketentuan
KETIGA Oengan ditetapkannya SKPD/UKPO sebagaimanadirnaksud

pada diktllm KESATU, SKPD/UKPD diberr wewenang untuk
menggunakan pendapatan operasionalnya secara langsung.
4
KEEMPAT Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Oitetapkan di Jakarta
pada tanggal
GUBERNUR PROVINSI OAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA,
Tembusan:
1. Wakil Gubernur Provinsi OKI Jakarta
2. Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta
() 3. Para Asisten Sekda Provinsi OKI Jakarta
4. Para Kepala Badan Provinsi OKI Jakarta .
6. Para Walikota Provinsi OKI Jakarta
6. Bupati Kabupaten Adm. Kep. Seribu Provinsi OKI Jakarta
7. Para kepala Oinas Provinsi OKI Jakarta
8. Para Kepala Bi~o Setda Provinsi OKI Jakarta
9. Para Kepala Kantor Provinsi OKI Jakarta
r
· FORMAT 5
HALAMAN SAMPUL
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTAJAKARTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH .
.'.
RENCANA BISNIS DANANGGARAN

(. TAHUN ANGGARAN (20XX+l)
"
," ,
.
"
:
·
...u.
I-
:
;:) · .
~
w
~
w ·
Z ·
.-
~
;'2 ·
·
ll1
...z
It
· ·
·
· · • ·
·
·
L
iii
DAFTAR 151
HALAMAN SAMPUL. : ..
KATA PENGANTAR , , .
RINGKASAN EKSEKUTIF ..
DAFTAR lSI , ..
BAB I ·PENDAHULUAN .
A. Garnbaran Umum .
B. Maksud dan Tujuan : .
. CSusunan Pejabat Pengelola dim Dewan Pengawas ..
BAB II KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
r.. .
.,
.TAHUN ANGGARAN (20XX)
A. KOhdisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian
.
Kinerja., .
.1. Faktor Internal .
2. Faktor Eksternal , · .
B. Perbandingan Asumsi pada Waktu Menyusun
Rencana Bisnis dan Anggaran dengan Fakta yang
Terjadi , " ~ .
1. Aspek Makro ..
2.. Aspek Mikro · ..
C. Pencapaian Kinerja.: " ..
1. Non Keuangan .
a. Kegiatan Berdasarkan Unit Layanan ..
r--,,/
b. Kegiatan Berdasarkan Unit Pendukung
Layanan ~ ,.. , .
2. Keuangan , ..
a. Realisasi Pendapatan' Berdasarkan Unit
Layanan , ~ .
b. Realisasi Biaya Berdasarkan Unit Layanan ..
c. Realisasi Biaya " ~ .
d. Realisasi Investasi. ; .
e. Realisasi Pendanaan .
D. Prognosa Laporan Keuangan ..
1. Neraca , .
2.. Laporan Operasional ..
3. Laporan Arus Kas · ..
4. Catatan atas Laporan Keuangan ..
Iv
BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN
ANG.GARAN (20XX+ 1)....................•.......•.....•.....•..••.
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi akan
Mempengaruhi Pencapaian Klnerja ..
1. Faktor Internal : ..
2. Faktor Eksternal ..
B. Asumsi yang Digunakan ' ..
1. Aspek Makro ..
2. Aspek Mikro ~ : .
C. Sasaran, Indikator, Target Kinerja dan Kegiatan .
1. Berdasarkan Unit Layanan .
2. Berdasarkan Unit Pendukung Layanan ..
D. Program Kerja dan Kegiatan ..
1. ,Program Kerja ..
,,-.--'
I,
2. Kegiatan .
!
a. Pelayanan .
b. Pendukung,
Pelayanan .
E. Perkiraan Pendapatan .
F. Perkiraan Biaya ..
1. Biaya Berdasarkan Unit Layanan ..

2. Biaya Berdasarkan' Unit Pendukung
, Layanan ..
3.Total Biaya Operasional dan Non Operasional.
G. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran I:westasi......
1. Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untuk Unit
Layanan .
2. Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untl1k Unit
( ',
Pendukung Layanan ~ ..
3. Total Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untuk
Unit Layanan dan Unit Pendukung Layancin
......................................................
H. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan ...
1. Penerima3n
Pendanaan ..
2. Pengeluaran
Pendanaan ..
1. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah .
1. Anggaran Pendapatan (Basis Akrual) ..
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual) .
3. Anggaran Pendapatan BLUD (Basis Kas) .
4. Anggaran Belanja BLUD (Basis Kas) .
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran
,Investasi .
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran
Pendanaan · , .
J. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran .
v
BAB IV PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN (20XX+l)

..............................................
A.. Proyeksi Neraca ,.
B. Proyeksi laporan Operasional : ..
C. ProyeksiLaporan Arus Kas ..
D. Catatan atas Proyeksi Laporan Keuangan ..
BAB V PENUTUP , .
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Rangka
Melaksanakan Kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah ; .
B. Kesimpulan : .
LAMPIRAN ; , .
""
~.
( ..;.
.
~
( .""
,..,i
UI
~eu
Cl
: t:
Gl
a-
.t:
Z ~Gl
«:::> 0 :
t:
..J eu
CO :::> "t:l :
« :c
«
CO 0 :
eu
.2
Z Gl
W Cl
t:
a- Gl
t: a-
E
eu
::l
.~
:
....
eu :
::l ::l .0
E f.,- eu
.~
:::> t: Gl
t:
eu a-
"t:l t:
~ "t:l eu
eu ::l t:
.0 UI ::l
E .><:
eu
UI
::l
eu
~ ~ : III
<i CO
, ,
()
, .
(
(~ '-..-.
2
BAB II
KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TAHUN ANGGARAN 20XX
A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian

Kinerja
1. Faktor Internal
...... , - _ .
2. Faktor Eksternal
.............................................................................................
.
. ....... .. .......' ~ , .
/_., B. . Perbandingan ' Asumsi pada Waktu
\ r- Menyusuri Renc;ana Bisnis dan Anggaran dengan Fakta
".
.,.I yang Terjadi
1. Asoek Mak .-
No Asumsi Fakta
Unsur Ket
TA20XX TA20XX
1 2 3 4 5
1, Pertumbuhan ekonomi (%)
2, Tingka! inflasi (%)
3, Pertumbuhan pasar (%)
4, Tingka! suku bunga pinjaman (%)
5, Kurs (Rp)
6, .os! "",,, .... ,,,,,,,,,,,,,,
Catatan:
uraiari diatas dapat mengacu pada indikator ekonomi setempat
,~ Uraian
(
. f -.
."",
4
Contoh/Ilustrasi untuk rumah sa kit

Prognosa
Target Realisasi
s.d 31 Penca
Jenis Kinerja s.d 30
No Satuan Desember paian
Layanan TA Juni 20X)(
20XX (%)
20XX
1 2 3 4 5 6 7=-6/4
1. UGO kunjungan 500 300 560 111
2. Rawat Hari 25000 . 10000 20000 80
Inap Perawatan .
3. . ............
.
4. Ost
.........
b) Berdasarkan Unit Pendukung Layanan

Prognosa
Jenis Target Realisasi
,~ s.d31
\i>'<, No Pendukung Satuan Kinerja s;d 30 Ket
Desember
,-, Layanan TA20XX Juni 20XX
20XX'
1 2 3 4 5 6 7
1. ................
2. ................
.
3. ...... .. .. .....
4. Dst ..........
Uralan
...................................................................................................
r ...
"
5
2. Keuangan
a) Realisasi
Pendapatan Berdasarkan Unit Layanan
Prognosa s.d
Anggaran . Realisasi s.d
No Unit 31 Dese;mber Selisih
Tahun 20XX 30 Juni 20XX
Layanan 20XX ("!o)
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 2
6
3 4 .
5
-=(3-51/3
1. ............. .
2. ... ....... ".

'
3. .............
4. ..... ........
'
5. Os!......
JumJah
Uralan
r-,., .............................................................................................................
.................................................................................., , .
b) Realisasi Biaya
Berdasarkan Unit Layanan
Realisasi PrognQsa s.d
Anggaran
Unit s.d30 Juni . 31 Des.ember Selisih
No Tahun 20XX
Layanan 20XX 20XX ("!o)
(Rp)
(Rp) (Rp)
3 4 5
6
1 2 =(3-5)/3
1 ............. .
2 .............
3 Os!. ......
r-,
1,,'-", Jumlah
..
Uralan
............... ; .
............................................................... : ..
6
c) Realisasi Biaya
---~_._--_.. -_.- -_._-----

Realisasi Prognosa
-_ ..- ....• - _.•.."-'---
. Pen-
Komponen Biaya Anggaran
sId 30 sId 31 capaian Ket
Thn 20XX
Juni20XX Des 20XX
5
1 2 3 4 G
' .. ;(4)/(2)
.
I. Biaya Operasional
.A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
2, Biaya bahan
3. Biaya jasa pelayanan
4. Biaya pemeliharaan
5. Biaya barang dan jasa
6. Biaya depresiasi
7. Biaya pelayanan Iainnya
B. Biaya Umum Dan
/'"' .
( ,
""I
Admi nistras i
C~! 1. Biaya pegawai
2. Biaya administrasi
3. Biaya pemeliharaan
4. Biaya barang dan iasa
5. Biaya promosi
6, Biaya depresiasi
7. Biaya urrium dan
administrasi Iainnya. .
-:-
II. Eliaya Non
o perasional
1. Biaya bunga·
2 Biaya administrasi bank
3. .Kerugian penjualan aset
4. Kerugian penurunan nilal
5; Biaya non operasional
c' """"i lainnya
Jumlah Biava 11+111
..
·Uralan
d) Realisasi Investasi
1) Penerimaanlnvestasi
Realisasi
Anggaran Pencapaian
. s.d 30 Juni
No Jenis Investasi Tahun 20XX ('Yo) Ket
20XX (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5=(4)/(3) 6
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. . Ost............ .
2. Pencairan
investasi .
1--+--4--1i-10~
co..o 0 ~
'--'----'--'"--'L-J::J
f
(
"-..--0
) )
,) ,
2) Pengeluaran Investasi
i
! II Sumber Dana, Anggaran, dan Realisasi
I
•
I I
I
.-
Jasa layana" Hibah Kerjasama APBD APBN
II Pendapalan
Lain~lain
BLUD·
I No
.
i
I
Jenls
lnvestasi . yang sah
Jumlah
Pencapaian (%) Ket
,I i
Anggara Realisa Anggaran Anggaran Anggaran Anggaran Anggaran
I
I I
r
n Tahun
20XX
sl sid
._-
Tahun
20XX
Realisa
sl sid '"
Tahun
20XX
Realisa
51 sid •..
Tahun
20XX
Reallsas
I sid ..•
Tahun
20XX
Realis8s
i sld '"
Tahun
20XX
Realisasi
sId .0.
I 1 2 3 4 5 6 7 B 9 10 11 '12
I 13 14 15 16 17
j1 I Tanah
2. Peralatan dan
mesln
3. Gedung dan
I Sangunan I
I 4. Kendaraan
I
I
1_
I
,i -5. I Perlengkapan
dan peralatan
I
I I I
I
i
kantor
I I
I
I
ri 6. Jalan, irigasi,
dan Jaringan I
I
I
I .
I
/7. i Aset sewa
I
I 8
guna usaha
Surat utang dan
I I
,
surat mod~l.
I I I
r
I I i
Deposito jangka
waktu lebih dali I .
;
!
12 bulan
I i
I,
i I , I I
,,! 10. Sistem Informasi
I
11. DsL......
I j
I
I
I
I I
! I
Jumlah i
I
II I I I I
9
Uraian:
................................................ .' , , , ..
e) RealisasiPendanaan
1) Penerimaan Pendanaan
Anggaran Realisasi
Jenis Pencapaian
No Tahun 20XX sId .... Ket
Pendanaan (%)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5..: (4\f(3) 6
1. Penarikan
Pinjaman dari ....
2. Os\. .............
. . : Jumlah
Uralan
(,
.,
...............................................................................................
............ , ~ .
2) Pengeluaran Pimdanaan
Anggaran Realisasi
Je·nis Pencapaian
No Tahun 20XX s;d .... Ket
Pendanaan (%)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5-(4)/(3) 6
1. Pembayarari
utang kepada .....
2. Ost... ...........
Jumlah
..
(-, Uralan
,
- i
.................................................................
, .
10
D. Prognosa Laporan Keuangan

1. Neraca
NERACA
Prognosa Per 31 Desember 20XX
r-------· I
------ ----_.-._--".
Tahun 20l!.~.!f1m t!l!ljan.f!1.f2iahL
--_._----,--------- "._--,--'
Anggaran P.rognosa .
Uraian Per 31 Realisasi Per 31 I ..
.Oesember· Per 30 Juni Oesember Sehslh
--_.
1
j--1:P) _J~:l._' -7LR:i-T--i5;;;(4F -
(2)
f---=3----- E-:-~ 1=-=~::

I. ASET
~~~~~~~~~~~~;ta-r~ ka:~
2_ _ Investasi
.-.- __. . jangka pendek ~ .______ _._________ _ L . ._ .__
r 3_
4_
Piutang usaha
Piutang lain-lain
." __.._,.__._-..- -------1--"·
_~F.~3.·~~.s.;::t.jf~~~~-==----·--~ -~=-- -~~=~~J:-.--.-~.~~::.---~~~-=-~.-~.:-..:-~~~::-\-----. --------

7_ Pendapatan yang masih
_---- .. ... --._.'
harus d i t e r i m a .
8_-0s\-:-.. :._-::=.~:-::-::------ -- ------ ----.-----.--.. ------- --- --. ---.-
Jumlah Aset Lancar
.B:InvestasiJ-iingka Paiiliing'~-- .- ..-----------,-------------.-- ...---.-----------, .'.-----.
-C~Aset"Tetap--- ------------ ----------.-.-----------.--------------
--T"-tEiiiah------ -------- -------, -------
:i=J1~lt1-~~~~~·= =~:=~i~~I:~-=
5_ Perlengkapan dan .
--
(' -----t__ ._.~~3~~~fJf~~)~i~~~n~~
Jumlah Aset Tetap
-. ~~~~_ ._-_. _:J-.~:----.-~.= :-_=:t~=~:_::-~~=-l'-=:~:::_.-·
Akumulasi penyusutan
Nilai buku asettetap.
O. Aset Lain-lain.
·····-·:~=_._:~seli~.~~e~~T~~_::====j·:~=~_.==J--·-·~~.::=:_-_:"t=:==_=~_=_=_.~==_=
·_ 2'~:nn:~~j~:~ dalam _____... • ____. .. _ ,______
I 3. Osl... , _ I
Jumlah Aset Lain-lain

Jumla'h Aset (A+B+C+O)
II. KEWAJIBAN
)I.:-K.~.w-a..-li~an?-a.:.ng§.:-~e~-~~=:.·~--.
1_ Utang usaha
=:~:~.~.:=-------.:=:. ::..t . --. -~~=::_~:- .I-- --
[
...-'.-._", ..•.
._
__~ __ :~_ia·n.g~~j~E=_~-~==== ==~=_~_:..::=-_._==_:.-=-=-== ..: -:

3_ Biaya yang masih harus .
.
_:....dillay~ ......__ .... . "_+ 1 , _
4. Utang jangka panjang
yang jatuh tempo dalam
.. -
satu tahun
,......•-, •.... , . •- •..•..... - ....---•. - ... - . - j •.- - . . _•. _ •• l fi~_._ .. '__ .N .• _ . . . . . ~.
,I. 5_ ....._. Pendapatan

". .. yang
. diterima
._. • . .__.. •. __. _
--~ .." .. -
11
-..--,-.- ~~-d-im-uk-a--~----------r-----'---'--r----'-'---'--"- ·I·-·--·--·-·--'--~~--·---·-
_ _ _ _ _ •.• ~_ .. M•• , "M'_'~_"_'''_'_'_''''_.~ ._.1·_ .__.__ ._.._ ...... _j

6. -·-DsC.~.... ~."--
.. ._'-. _ _ . , _ •• __
. .- ..•••. , - . - - - - _ .__... __ •
--~.--_. __ __ .•_
._._~. ..·I,·_.. ._·_._·._..... · l _ ·__ __ . __...
,·_·~··· _~.
Jumlah Kewajiban Jangka

Pendek
B.- ---".Kewajiban
. --.-_._.__. Jangka .__.__.Panjang \-.__.__.__ ------.-1.._.. -_-_.. _.__.._.".._.. . _.. ... .__.. __...--.-- '.__ . . __ ~
1. Utang jangka panjang

yang jatuh tempo lebih dari
satu tahun-
- ..-----.- ---l------I·~----~-,-----·------·-- . -
2. Dst .
Jumlah Kewajiban Jangka'
---I I .--,----.-
Paniana
Jumlah Kewajiban (A+B)
III. EKUITAS .
- -i.-.. =Ekuita.S._ ~.d:~C.t. .er.H<.a. ~.==-.=I~ . .• •.-.: :. .=~t::_~-'

__ ._.1_.. · ..... .. ._ .... ,... __ ,_".,. __... _
a. Ekuitas Awal
. -b~Surplus(Deiisii)s.d--- _.---.-...~-- l-- ..· - · .+.. '--"-'·'----1
__ .... PElriDdEl_ta~l!!lI<3IU •• ___.\ __ . __ . .._.. +._. _._ .... _..•...
c. Surplus (Delisit) tahun .
(
2._-.-- e~.i:~~?ba~manen(l1 ·'-·rn_'-~-.--J.----.--.
,.··..-. .·----.-----.--.--.
T-
..
----_.. --' ·"-·f-:--.. _-.I__._ . . . ._.__.__
3. Terikat Temporer[2]
\ ""', '·4:·-Hibafi131--·-·-- . - - - - - -..-.----.-- -.--,,-.. ---- -..-..-
t 5. Donasi
----··-..--·----....
6. Dst ,.........
· - -. - - I - · - - - f - - - - - - - I - - - · -I. - - - -
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas
_(1[+111) .__ . _~_. ._ _L i... .._. L.._... .._. .. _. . __
Uraian:
.................................................. ..................................•........................................
'
................................................. , .
(""",
"
12
2. Laporan Operasiomil
Uraian
Selisih
1
"T~: ::~/"r ···"T= "4:' '.,
,.;, :'5'
=(4-2)
j-----t---------.-t . I
_~2. __~~as~~~~:~~~~~~.:::~=:j----------·
A. Pendapatan. .
. _.------'----1----------.- __.. .... ......_.
Hibah
--.3.. _--
Hasil------.----
kerjasama. ...-_.. . _ §...
------- -.-'.--------... --~- ....._._--_._-- --._.....__.._- --'''---''''''---.---
('",
i.-~~~~::~-~~~~:~.
6. Lain-lain pendapatan
----=-- =:~:~~===r=~=:=--:~~:~:-:::~---~-:::,::=
____ BLUg_y_~Q.g~?h,_ I I - -..---~--i------- _+ . _
Jumlah Pendapatan
11+2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasional
1. Biaya'pelayanan
------e-------,---------...--.-.. ------------ ....--.-.
--.- ..-- ...- ------- ------ =1=--
.
-------_._-- ~ ~. -0_',
2. Biaya umumdan .
administrasi
Jumlah Biaya Operasional
_.(. .1+2)
__.._. ··_.·__.. ..._m_.'___
_.~ I _ ~ ..;. .. _ I__'_ • .. .
1----------- .I .~_I_-----,-..- . ,------- ..-,--..--------.-- ...

Surplus (Defisit) setelah
biaya operasional (A-B)
l-,
C. PendapatanNon
I
.
·- - I--- ---.-..- - -...•- - - - - -...- - -.. - -•.- - . - - - -.. -- .. - .. - - - - - - .
(~ o erasional I---f--- . .1 .._........ __._
-o:--sraya-Noii6 peraional_J
1 - -.• --• . ._ - - - - - . _ ..•....., __ , __. . _ . ~-'=---L--
---I-- -- ---'---------
. , . -.• __.,c.", •... - •.-. -- .--•. --..• '-.-------~1_ l---------I----.----.----I~-.--.------ ..,
Surplus (Defisit) sebelum
pOs' keuntunganl
" ..,--, -- ... ----,--- .,
Kerugian·
...._...-1--_.. ,__._I
...
._·__
~_ __ ~..t_,_+_:._-_···._· ~_.
Surplus (Defisit) sebelum

pos-pos luar biasa
------------------- ---~~---__ll--- --------,.-..- - - -I
1, Pendapatan dar!
__keiadian lu~pias.§. I 1-----. I ------,--------- --+----. -.
2, Biaya dari kejadian luar
_____b.ia~'!._ _____. --._.,~J _'_-----:---L-- __ ,____ .
Surplus (Defisit) tahun
20xx ___ .. L __._ __ .__._L .. ..... _, ,_.1.. .. • .._ .... _. ....__
Uraian
....................................................................................., .
..... , , ; .
...................................................................... , , .
................................ ... -
13
3. Laporan Arus Kas

a. Metode Langsung
.'.... ~. .•. ·~..·.i~' -_~ ::.'-=~ _-=[_~i~::=-.t--j~il-.- f.__ (R:l 6 = (5-3)/3

A. Arus Kas Dari Aktivitas
_Qp_eril~iona,-,- --If-- I
Arus Kas Masuk' -+
. 1. Jasa layanan
I--=-2.-Hibah --------.l - - - - 1 - - - - -
('-, :f"Hasii kerjasama
-4,""'Pendapatan dari APBD -
-- --
----- .....-.--..----.. .-.
t-------·
--UeiidapatandaiTAPBN-- ---------.- -.------- ---~---.--------
6:Cai·ii~laIiipeiida-pa-tan.·--~·- --------- -.---.--., - . . . ----------\-- -..--------1
Ar~;UKDa~k~[~:9:-- . ·. - -------- -- . ····---·--·---+----1

- T Eiiayalayanan -------- -----.----.----. .-.--------- --..-..
....-.- - - ---..- ---- -----.--'.-.--< ---_.. -_._-.-_.~.._ _ '--_._-_.-'- .'.__ ,., - _ , _. _ - ·1·· _... . -_..•.•.••. ····1
2. Biaya umum d a n · I
adminislrasi
----3-:-·-Ei-ia-ya·iaTii:lain-------- --··----1--···----·---··1"-------··- -"--' ------
AriiiiKas"Bersiti-dari-AktlVilas- -------1---- .+- --"-'--'''-'--'
O~~!iio_I1_~_I ~ __ ._________ I. .,--..- ---.---,..------
B. Arus Kas dari Aklivitas
Investasi
--- Arus-kasiVi<is-uk'-I-----
--'1-.-j:fiiSiipenfualan asel . .- .------ --·-------T -
-r--------
r ----
( .. ~""' ==:~=Ha~~:Ln~~~-~_s('==----'-- ---- :.=--_-_-_-_=_-.-._.
1__ . ._ ...:..-._._-..-_.-_.-__-=:_
3. Dst ..
'P,rus_ K_'is. K~I~~r ~:-~~~~=
~-===:-::--j:-~ -=~~=:--.. -:.--=:---- ---1= -. -=:=--:1
1Peralehan asel I
:-:_=:2:' ~e_~~~lian]-nv~sT.a:~:===t::-=~=:=~ _=:__-~:=~:-~ ~.::_:_--_- .- ----- I
3. Peraiehan asetlainnya.
-~~~:~~sk~~~i:;~:r;;~ii·~;las=r-- -~-.~~-----~-===l=---···---C===~=~=:.
Investasl
C. Arus Kas Dari Aktivitas I 1-----+ 1-------
Pendanaan
...- Arus Kas M~su-k-' -.-----.-------~---- . --------.,-------.-.---------.- . .
--=~~~pe~eriIT1aa~ . ~~~aman__
2. DsL. .
1=- =I====-=~=:=T=:===~:=.]::=.:=.~ . ==:=-:=.
.. ,--- ,-- "',- -". ",". - .. _.. -_._... -_. ""'----·1-' _.•.,,'._., ·_·· ·_·1_·· .--,.•-. ·,·_···1---· .... .,.• _._ '--1-- •••_. "__1
Arus KasKeluar
.._ ..• +._._ ..•.......
Pembayaran pinjaman
. -----··-.. .
,-- " ".-.•.•-- .. ,.•. -••.........._, .•. - ..•. ••·•· __ I·_·_•._._.,. __•. , _ ..• _ .•. .•. ,
~ .._. __ <0.
1.
.. ......- ··-·-·-·-·----l-·----- I·--·~·----·--l-- · I-- ..- -.-.._ ..
··Ji;rus~~a~~i~~ffi:.:~~~fi~~vitas+--·----- -------..-..-:-.. -·------.. ·..·I-··..----·-..--
Pendanaan..
Kenaikan (Penurunanl Kas I 1--.-----
Bersih
14
l--.. -.-..-.-.I.------..-.
..-- ---.. ----.. . --------_.._------j-·-·---·-····--····1
~.
.'KaS·danSetaraKaSAV:iaf-~j'-·
_._--_._-_._-,;---_.- .._.
=..
----~~_._--_
~~~~.dan·s~ia~~~~~s-A~hi~~~=:= -.-=-~::::.=.=_-:: ::~:.:=-~~~:=-.': :':: . : _ ::::

b. Metode Tidak Langsung
LAPORAN ARUS KAS

Prognosa Periode Tahun Yang Berakhir
Tanggal 31 Desember 20XX
. .___ (da/am ribuanr':!eL~L
.Tahun Berjalan (20XX)
--- Realisa - ------------.--------
. Prognosa
Uraiim Anggar Sl s.d sid 31 I
an tgl 30 D b I Selisih
Juni esem er
l (Rp) I (Rp) (Rp)
-:~-~~~~~~;Dar;I~ivitas .=~=~~["j:=-:[ _i=:=-:-~::::_· . 6 =(5-3)/3 .- - - - .
. l_gperaSiOnal
(' ~ _. _!:.. S_u~~us (Defisil) tahun berjala~ __1- _
_2:.!..~~y~~~~~':.~ ~e__~~~~_~~: __ L.
I ~---.----
h ---1 . __
a. Siaya penyusulan dan
__ :~~_~:- b.-~e~~i~~'!~enu-r-unannilai "j" - _--\._- .----=-.1----..--.---..---- .----
____ "__ ~_~i~y.a,,b~r::~~_ .. . _
_-_
- , · · _ · · _ , - _ · · __• ..." " ' - _•• _ . - - •• 1... _ _ •• ._
d.OsL .
_._.-._.--'-_.. ..
_,-----~ .. -
3. Perubahan aset lancar
---_.__ .--._--------_._-~--+- .~---,--o.-.~-.-_ .....-.-..---.. -.----..-.,.. _._
:: ~i~::~~s~~a:::apendek __ 1 --------,---------
-- ---c~PiUtan9Tiiin-=iiiin-·-------
d. Persediaan
-=--=1==- I 1 ·_
------ .
e. Uang ··_·muka
.. - - ' - - - - -·- ~ ~ I •·••__··_I_,_,__._.•_ ... .~_,~. •__._._" ---·--1
f.Pendapatan yang masih

.-... ,."_.h_~!.~_~_.9.l!~tlClJ~ __.. _.,. . '._'...__ .1- _1-' _ _,.. 1_. 0.1·_ _ • . __..· .
r-, 4. Perubahan kewajiban jangka

,-- _-.- .....l?~,Dc!~~, __...._.....:._. . __",
a. Utang usaha
""' . ·----b,utioingpajak
. . . ,_.. _I_._ _.__ ~_I ,__ .• .. 1. __. . ~_._ _._ •.__,•._,
---1--- ·----·--·1- ---- --.-.---....- ..,. --"...- --.-.--.- ---.-

_
,_._-" _.- ._..... , .. _.,-,-" .. -- .... -_.-,-,,--_._--._.. ,_.,... "'- , ... -._..... _~--, ...... --_.. _.~"' -_
.---" ... _.._. -.. .. ,.
c. Biaya yang masih harus
___ . . __ 9jpClya':. . . .._,_..__.. _.._..__..•._. ..__...•..... _._. .
d. Ulang jangka panjang yang
jaluh lempo d2iam salu .
.__ ~_. I'!!:1!J.n_.__ ___.__• . •...._. ..__. . .__.. .__....
e. Pendapatan yang dilerima
__. . 9.lmu_ka ..... -.--- I ------,---...-.--.,-.---.------"----- ...------.--.
f. Utang jangka pendek
-Arus Kasl~:f{f~--,d;-a-,;ri"'A;-;ktivitas ..I t - - - - · - - I - - - - -__· .. I- · · _ ·_ _
__ 9pera_si~.!'i._I_ _
B. Arus Kas dari Aktivitas Investasi
~~.~~~r~~s:~~:~~~~~~~-----J-.--T·~---·-~-I-._.~---·--·I==~=
2. Hasil investasi
. -~r~~s~~~.~~~~~;~.~---- --. --- - ... -- r=--------f---·-------T-------- -::----.~::~:-=~-------=
1. Perolehanasel t ------.-----.----------
__ ~. __
--2::-Pembelian inv';'StaSi - - - - -
--_. ._ .. __. ... -".-. --------_._.- .....
-. _._--_ -._-.--,- -- - - -- -- . , -- .-.... - - --
.. ~.,,_ .... ~._,_ -.-0._0_ ••' __ - - , ••.•
15
'_.
3. Perolehan aset lainnya _ _I _L--- ,._.-+_._ .. __ __
,
_
~
~
-
w
-
M
_
~
~
~
4. dst .. ._ _ I. ••.••__·._l... ._· ·1 •.• , • . ._1 ·• _._-. .,.-.,.._.,-
·
~
_
~
~
Arus Kas Bersih dan Aktivitas
.!IlIl.e~~!!!L__ __ _ _ _ _.__••_> " ,1.-------,. ...... _ ...._ ..... ._..__
C. Arus Kas Dari Aktivitas
~~Ildafl.!l!n._ .__.... . . __. _
Arus Kas Masuk .
. -. 1. - -psnerimaan-PlnTarrian----E--n T=~- L ~ __
-- ---- .
2. Dst....
- -- --------
I
Arus Kas Keluar I
-- 1. Pembayaran pinjaman
1---- r-- ---+
,.-_ .• --_.'-- --I- +-------
2. dst
.----.----~------. I I-----I-~- I .---
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Pendanaan··
Kenalka-n (PeiiuruiianfKasEfersih-~----
_ ••••• _. •••.• • - •••••• , ••••••••• _. , •••• _ •• , . _ . _ _ • • • • • M __ l_. .. _ .. __.._ .. __"_ •.. _•.__·.
~
Kas dan Setara Kas Awal I

-\-- -
K~s dan Setara Kas'Akhii-'-" .... \ -....
.\..
. _ _". .__.,,_.,_.. .-:__.. ••.• __._...1 .• _.1 ___----.- .__J ~~~_~
('
--
.t, .....
4. Catatan Atas laporan Keuangan (CalK)
. CATATAN ATAS lAPORAN KEUANGAN

Prognosa Periode Tahun Yang Berakhir'
Tanggal 31 Desember 20XX
a. Penjelasan Pos-Pos laporan Keuangan

Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas,
dan piutang usaha.
1) Kas dan setara kas, terdiri dari:
Prognosa
Anggaran Realisasi
(' sid 31 Selisih
Uraian Tahun sid .....
Desember (%)
..t::'\ 20XX
20XX
,;
1 2 3 4 5-(4-2)/2
Kas di bendahara
penerimaan
Giro Bank ............
Tabungan Bank ...
Depostto Bank .....
Jumlah
2) Piutang usaha, terdiri dari:
Anggaran Prog'nosa
Realisasi sid 31 Selisih
Urai·an Tahun
20XX
sid ..... Desember (%)
20XX
1 2 3 4 5=(4-2)/2
Piutang kepada .....
Piutang kepada .....
Jumlah
17
BAB 1\1
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN (20XX+1)
A. Kondisi Lihgkungan yang Diprediksi akan

Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
1. Faktor Internal
a. Kondisi Pelayanan
1) Kekuatan:
........................... - , ' .
............. , ' .
• • • • • • • • • 0,' • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• _• • • • • ~. • • • • •••••••••••••••••• '.'
2) Kelemahan:
...................................................... ~ .
("
~'
b. Kondisi Keuangan
1) Kekuatan:
...................................................................
.............................................. , .
•••••••••••••••••, ••••••••••••••••••••••••••••••••••• < •••••••••••••
2) , Kelemahan:
.......................... ' .
... ~ .
(-
.....
18
c. Kondisi Organisasi danSumber Daya Manusia

1) Kekuatan:
.......................... , .
2) Kelemahan:
........................................................ - .
........................ ······················l······;·········· ...
d. Kondisi Sarana dan Prasarana
1) Keku atan:
r-, 2) Kelemahan:
\ "
2. Faktor Eksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait
b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang

pembiayaan pelayanan publik sebagai fungsi
Public Service Obligation (PSG).
r--'"
c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Oaerah tentang
8umber Oaya Manusia (80M)
d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat

pendidikan masyarakat
................... ' .
....................................................................
e. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi .
., ~ - .
........................................................................................
.................... , .- .
19
f. Keadaan persaingan dengan lembaga pelayanan yang

sejenis
.......................................................................................
...........- .
.................................
, .
g. Keadaan perekonomian balk nasional maupun
internasional
B. Asumsi yang digunakan

1. Aspek Makro
Asumsi TA
No Indikator Ekonomi'
20XX+1
1. Perlumbuhan ekonomi (%)
2. Tingkat inflasi (%)
3. Perlumbuhan pasar (%)
,.-. 4. Tingkat suku bunga pinjaman (%)
( 5. Kurs (Rp)
" 6. Ost ..........................
Catatan.
uraian dl atas disi sesuai dengankondisi BLUO dan indikator
ekonomi
Daerah setempat
2. Aspek Mikro
No Uraian Asumsi TA
20XX+1
1. Pembiayaan dari pemerintah daerah sebagia fungsi
.Public Service Obligation (PSO)
2. Reneana rata-rata kenaikan tarW
3. Reneana Denin~katan pelayanan
4. Ost .........................
Catatan:
Djelaskan implikasi masing-masing asumsiterhadap rencana
('~ kinerja, dapat berupapersentase, satuan, perlumbuhan,
.... kenaikan/penurunan.
A.Sasaran, Indikator, Target Kinerja

dan Kegiatan .
a. Berdasarkan Unit Layanan
No Unit Layanan Sasaran Indikator Tanlet Keaiatan

1 ...................
2 ...................
3 ....................
4 ...................
20
Contoh/llustrasi kegiatan pada BLUD untuk Rumah Sakit
Unit
No Sasaran Indikator Target Kegiatan
Layanan
1 UGD Kemampuan Waktu Maksimum Pelatihan,
penyelamatan tanggap 5 men~ penambahan
jrwa pemeriksaan dokter yang
dokter telah terlatih
(response
time)
2 Rawat Inap meningkatnya Pelayanan 100% Penambahan
mutu oleh dokler dokter
pelayanan spesialis spesialis dan
alat medis
yang
,.--.",
I memadai
I,
~' b. Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
i-T---------
I
No Unit _
, Pendukung
L~a~n
~-Sasaran
-
Indikator
-
Target ----------\
Kegiatan
1 ....................
2 .................... -
3 .. , .................
Contoh kegiatan Pendukung layanan pada BLUD untuk Rumah

Sakit
Unit
r---.-- No Pendukung
Layanan
Sasaran Indikator Target Kegiatan
1 Akulitansi Tertib Laporan 100% Peningkatan

pelapora tepat waktu sistem,
n sesuai . --
pelatihan,
keuanga standar penyusunan
n akuntansi SOP,
- penempata
n pegawai
sesuai
kompetensi
2 .. , ................ .
3 ....................
21
A. Program Kerja dan Kegiatan

1. Program Kerja:
Program Peningkatan Kualita5 Pelayanan .

2. Kegiatan:
.(a) Pelayanan, terdiri dari: .
1) Pelayanan , .
2) Peayanan; .
3) D5t. ..
(b) Pendukung Pelayanan, terdiridari:
1) Pendukung Pelayanan ..
2) Pendukung Pelayanan ..
3) D5t. .
(, B. Perkiraan Pendapatan
Prognosa ProyeksiTahun
No Sumlier Pendapatan Tahun 20XX 20XX+1(Rp)
(Rp) ,
1 2 3 .
4
1. Jasa Layanan
.
2. Hibah
3. Kerjasama
4. APBD
5. APBN
6. Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
..
Jumlah
UraJan.
r··,... .
\:0' , .
22
C. Perkiraan Biaya
1. Biaya Berdasarkan Unit Layanan
Program : Peningkatan Kua(itas-Pelayanan .

Kegiatan : Pelayanan .
-·---Indik~tor-··-I- TolokUkur Kine;; --.----J-·-~~~j:
- fnput~-" ----.-y---.---.--.--..-. ----..-- -.----- -.- -- .
--_._ .. ,_._ ... _-----------------.-._'._.... "-" """-"'-""'-' -.. _--- .•. _.'._-- .
I output•.
1.
._-_._-.-
2.
.-'
'--._-_.- "---_.- .
. . .
·1'
I Outcome , ,
.........J _.. .:.::.:.:. :::':':::i~~~~~~~if.i~~:'::':':=:':::_·· n •• _ _ • .L _._ -- ..-.
-_._------._-~_.- _.. _-----_.-
Rincian Biaya Jumlah
Komponen Biaya
Jumlah Satuan
Harga I Ang£laran
__._ 1 ~-_ n-=:=J 2 ~ .. 3-··---L_..::!~~_=r- . 5·~:.~L_.1

r, . . . I. B l a y a ' l
Operasional
---11---.--.-.---~-----.
..
"",:si'aya---"--'
..
1_~.e'~~~~:~e.~a~i~.- I=~~=~·::.~::~::I--:::.=:·::·== ...:. . . -.
I" 2. EiTaya'Bahan' ...- r"-'-'·--------1--·····-·-·-..-····-·-,- "-'---'-"---"':' "'-""'---'--'-
._....•...• -._ ....
.__._--' -_._-_._~
----I 1----.--.,.-------
3. Biaya Jasa
.....__J:'!'§i'.'!Q§.f1 ~ I
......... j '---1--1- - - -
I 4. Biaya
Pemeli~ara.?_fI.. I \-- ·---I~---~~---_·_· __···_·
_ .__ ..•.._ ...-•.•.•.• - _.__..•.•. _._._.,_. "-1 . •_ _ ,._.•_......._ _. j.. , 1·---.__. ··.1 · ···• _ . 1
5. Biaya Barang dan

Jasa _.- .•.. .. _.._..... _ _.-- ._._--_.-\. __ __
.. . ._--_.~--_._ ... _- '~-" -~~- --~_ .. _._- ~-_ .•.. _._--~ .-:-._ .
..------... -.. ------.--.--.---t--.--~--- --I~------~-----
6. Biaya Depresiasi
~--
\. . .,J
.. - -". ~.. - -----.~ ..- .... __.....
7. Biaya PeJayanan
..LainDY_Cl _ _._~._. ..__
B. Biaya Umum
.__~a"-.Admin_is:.:t:.:ra:::s:;-i -+1 _ ----~._-----
1. Biaya Pegawai
- - - - 1 -...-._---
----_____ I I . ._.-\_... \. ._
2. Biaya '
.i\dmin ~str.§ls ilS'tn.\9.r_ ..1- -.."..-- -., ---- - --.-,- ------.-
.---._- .. -_.,,-.....- .._ ...- .. --~-- ..--..---1··-_·_··_··_· · 1· · ..._....__.__..._._.. .~ __.__._... 1_ ..'__. __ .
E" ..
3. Biaya
.£~[!!.~Lh?r.a_aD•.. __ ._1.._ . 1-_.. ...:. __ , _ ..__ .
. .- ..-::::.. ::~:.~ . :..._.i - - - - ---'...- - . - -..-. --- ---r---'" ..-....
"'CBiaya Barang dan
'~:-~~~.:::. :::.:.:::.~:~_:: :-==-=-=--==.-==_:_-=:-== :~~~=:. ==: ~ - .- .~=~

r
5. Biaya Promosl _ . _
=-
...._-.._- ... _-_._----- -- ----
..:.:.:.:~.~.:.:==:.:.~- --------- _..
23
_~~~i~Y_~~.':Pr:s~asLJ ._~ +=~-T--=-'-:-+~~=l

--';:-SiayaUmumdan ]
,.M.!!l!I1.!~!r<ll&!<IiDD.Y_~:__. ..
-te---------.__.---\-.------.. l---.. --- '1
_ --------_. .-.-
~. ~;:~~~;tl··----l--.----~-
... p. -- .._- ._.-.__ ._--- ---_._.- --.-----_.-- _ _ _ _ _ _ _1- . •• __,. •• __
1. Biaya Bunga
--------,--
2. Biaya
i Administrasi
._._,-- ... - - ,- - .,." Bank
- - ... ..... -.---,_._., -- ...- - -
,- ' --~--"._-------_._-- •... -.
-3-Kerugian·-··-···--+----
.p~lePCl~!l~_?~~UetClp. -~-\--_._--_. __ _-,-_.._.__._._ _.
. ...- ....-.-..----. I ---I~------------+----_·_-_ ..I - - - - - "-~--.'
4. Kerugian
J)erl_ULL!.f!?.IJ..~iL~i __ .---j 1- .. .._.••_.. _
r- \5.-Sia\iaNon----t-------I.----.--.-1-----
··.ope.r.".sion.?II"lilDY.<l.:._ . j-----
I
--.-----+__ I
--·--------------1--· 1
Jumlah Biaya (1+11) Rp
Catatan:
Format ini dibuat untuk setiap jenis pelayanan
( ~- .""",
\
.-
24
2. Biaya Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
Program--------:PeriTiigkatan Kualitas Peiayanan:'~=.~=:::: .

'-Keglatan- : PEmdukung Pelayanan : ::::::: '. - -
~=.-.~~i~ator~~T~-_. ~~~~~ ~_ku_r~i~~rj_a_

Target
__ .__ ._Kine~i!1 ..
Input t
1.
Output :2 ---- ---------.--.---------.----. ---....-.--.--------'- ··1· . ---.----.
Outcom2----L··---:::·::::::.:..·-··-·-AnggaiirlsYaya----- ----------_."-_.._-.. _.
...... - . -. Rincian Biaya
Jilmlah
Komponen Biaya Harga Angg'ar
Jumlah Satuan satuan an (Rp)
·----1 1--- 4 ---5=-'
1
-I. BiayaOiJerasioiia'---:--I
A. Biaya Pelayanan
. . . _ • • . , • • _. _ _ " , , . _ • • _• • • , _ •• • ._ •
----.-----J--------
••
2
• __ " ' _ _"_ • _ _ . _• • • • •

3
H_ • __ - ' - 1
______ -..J~~~L
.---j-----
._· . ·__.1 · ;
\
_
("""---
i 1. Biaya Pegawai
r1---- Biaya
2.
......•.......
Bahan
"'-"'--
.--.. . ------.. ~~r-~ ~~~=---~-[--:~=_-. _.--.-----.. -
.... - .. ---- -'" 1--- -. ----
--:3:Bi~lya"Jasa-Peiayanan - - - - :-+---.--------~:.....----..- --..-.-.--_ .......-..
~;~~;~;e~~~~~;a~:~-· ·----------l~--- --.----.---\----,--------- "r~~~---~~I
I
----I-- I \
5. Biaya Barang dan Jasa
-_.. ----------_.. -- ...._._.....

i 6. Biaya Depresiasi
__ - --"-_._-_..
. _--~-_.
I __ .- --" -._- --_.. .--_._---_._ ..._-------
1'----._._, ,.-_._ ,.'.-,.- ,. -. -"--- --.-------..-- ----.--·--.-1····-· ..- .---.-------I--~--
i .. .: ::..: '.':.'::". .....-.. ~--- ------~--.- --.-.---.--- --.-.-.--.--.- -- -.. -

7. Biaya Pelayanan
==-==I===_-=-=::::~-=-,l= =
i
r
~~,j:"=,,c=c,_
~. Biaya Umilm Dan
.-~.!!'inis!ras~--_--- =+ .'
. ~------
"1,,1 Bi~~~_~~~~,:,:~_____ __.
2. Biaya Administrasi
JS.~~oL .. I 1-.-- ---I I --.--
--- - _.·-1-"'-- -._--. --~ --.'.' -._. \..- - ..-._-- _ ,-.--'-'._'-'-"
3. Biaya Pemeliharaan
- - . - "-'--.. - •..-.-_._"._._ . ._-l-' , • _ .. .•• _. . .. _
-
-
-
.
~
-
-
-
-
l
~
_
.
_
.
_
~
_
r-4.BiiiYiiSaranlldiii1JaSa-r· - - - -...-.--.-----. ---....-- ..-.. ----1
1-- .: .. :~ .. -:.:.:::-~--= ~--~~~~~-~~~ -~~=:-~~:-~:::-:-

, 5. Biaya Promosi
.' . - ~-: -J .
[6-BI~~~:.~i;;~~!~~~: . . .~]---== -.-~- ---'j:---' :-~- ---~-~-~---:::-::=~..:-~~~~~~~_:_-=~_~
.- .. -.-.---...---- .----..----t- 1--------·..---....-·--·----·---..-·--·---·--
7. Biaya Umum dan
. Admi"-''!tra§.Uain~y~, I_- -1-1_ _.._
II. Biaya Non

.QP...!!!as!onal .
1. Biaya. Bunga
- -, ...- --, ...._'--_.- .. __ . -,_ .._---_._-._--- ...._--_._-----_ ..•,_ ....._-_.,._---_._,---'-_.
25
_.,--_.~-"-- -_._,...•..•. _- .-, -'-"--'--'---~ --"--"--_..• ._--_.•__.-.. ,------_._.. -_..

,,"
I -1--------1----·--------..--····-··
2. Biaya Adm·lnislrasi
Bank
---_...•.- -_.-_. - - 1 - - ....---.-- ..--.--.,--.----.-.--,- ..-.. - ..----
,- -----.-- ..----..-.-------j -t -.- ----,------.--.-...-.-.----.-.
3. Kerugian pelepasan
,.a~'"tteta.p. -' +__.. -1 . _-\- _
-4~-Keru9fan-penuruiian·--·-t . -1---- --------......-------.......-.----

nilai
1- .
~·i3iaya Non operas"'io-n-a-I-I--- I--- f---

.Ialnnya
.,' '.-_.-"_ _.~ _ ,__..-_.--1--._ _._--_.-._._- ---..--. 1-----·------···-·
-:T~~~~~!i~~~I+II)_.__=l t I===-=r~~=.
Calatan: Format ini dibuat untuk setiap jenis pendukung pelayanan.
Dalam hal terdapat kesulitan untuk mengelompokkan biaya pada unit layanan dan
unit pendukung layanan, dapat menggunakan formatsebagai berikut:
r-: a. Biaya Berdasarkan Unit Layanan

--,-_._. ---, "' I
Komponen Biaya Jumlah Anggaran (Rpl

-...-- ------1"-. -----·---·-·----2· --...--.-.. -.-..--------....
-1.siaya-OperaslonaT-----··----· ---.--------------.. -.----..-.
'I--A,"-Siaya Pelayanari -.---- -- --.------
... CBlayaPegawaf-·------------- .---.---.. ---- ------..- -..-.---..
2. Biaya Bahan- -- ---
-3. Biaya]asa-Pelayanan------· - -----..- --.-----
-Ti3layaPerri"eliharaan------------- - .-----..-- ..-...-----... _-- .... --'-.'-'
. n~:i:~i~::y,-~::I~~~~L-:~~~~-
B. Biaya Umum Dan Administrasi
·~1:"Bi;;iyaPegaw~T-·---~----·-·-- ..---.----.------.. ------.-.---...---.-----.-.----
3:1;~~·~::i~i~;=_~~~r:I~~-
4. Biaya Barang dan Jasa
.-.- -.-. .- .-.- - . . .' :_~_._. ._~~ --._:_-]
1-5~Biaya-prorTiosT----------- ---- -.--.-----. -....-- '-'-".-- ....---. --..--.---.---.-.
r-6:Bi8Y8 [)epreslasT- --------.-.. -.~----.--.----.-- .-.. -----------..--..-.---.--..
]~~~~~~~~:~~a:;~~;~:~~~~~=~~~t~===--~--=---~~:.-~~.= ~~~- ~~-.::-- ~=

1. Biaya Bunga
'"7""""--O-=C-C--
..
2. Biaya Adminislrasi Bank
-j-:-Ke·ru9lan pelepasan asellelap --+-------------
4. Kerugian penurunan nilai
'-TEiiayallionoperaslonai ,ainnya--i· ----- .-.---.
l~_~~"'~~~_~~~~.(!~~~~:=~~:=~-=-=:=:r~p_ --=--~=::~:==.:=--==::=:.==:.
26
b. Biaya Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
~--:~--_-~~-=--~:~~~~~;n_--·-_~;_:~_:-_··=-_-~~r-.-
__ la_h'";:~"~R':_~~ ·_J_Um
__
I. Biaya Operasional
.---------"1
A. Biaya Pelayanan
••..• _- ••. _ . . ·-·"·---'··'_·_.~· ' __ " __ " _ ' h' ."M_ _ •••• _. __ -l,"_ _ .. _~._ .... _.._,__•__• .... .•.• _ .• .,_, ".~'
1. Biaya Pegawai
-2. 'SiiiyaBaha-n'- --.-....--.--. ... -.- ----.- --- .. --.- .-------- . --.'-..-....- --- ...-.
3SiayaJasaPeiayanaii-----·-----------' - ------------- --.--------- ---- -.- -'.'-
[,i~;~~~];-~~~------·--··--
7_ Biaya Pelayanan Lainnya
-s; Slaya"Umu-m DanAdmlnistras"i·----'---------·-··--··-------·-·-·----·-
_:_. _-_ -- . '--::::.::_-~-----
l
-~B';iY-a p~ja~ai~- --~:-_-~~-~==~~_-_=~_:_=~=~~~===-:~:=
2. Biaya,AdmiOistrasi Kantor
(" _~_~~~j! Pe.~~~~~_a~::"=_-- --- ---- ---.---~:::=:_=-~::_=~ =:_::~_=_::-:::--
. ,-",4_ Biaya Barang dan Jasa .
I-S:Siaya-promosj"··-----·----- .------- --.-----~-. -.-- ---:==:=.=
6_ Biaya Depresiasi
- 7. Blaya'Umum -d~a-n~A~d-m~in~i-st,..ra-s...,i~la~i-n-nya.
,_I:"~iaya~~n Ope~asional ---------.-1

1. Biaya Bunga
--2~BiayaAcimlnistrasj-Bank----------- ----------.-- . --
---I Kerugiari-peiepasan aset tetap------------------·------·------
I" 4-Kerugiall- peilurunaii-nTi8j"----·~·----- -- -.---------------.--,--.--.--.- ----------
:~~~~f;~-;.~~~~~~E~~~:=n.=~~:~~~=-_~.-.~~_~~_:~_:._-~:-:-=:_.=--_:~. _.__:-~-~--:.-.- . -':1

3. Total Biaya Operasional dan Non Operasional
(' /""',-- --------- I Unit I ----.-----,
~
No I Biaya I Layanan I Pendukung Jumlah Biaya

_.... _ . . . __,__,_". L,_lIY!1!!~_'! __ ~ __
1 2 3 4 ·5
A. . __ ~_i~~.a..<::>.JJ=~asi~~~._______ __. _
1_ Biaya Pelayanan .
----;-.- -···BiayaUmum-dan-----..- ----------- -._-_.--- --------,---.-.--.-- I
~. '---: ~~~~~:~~~~p~i~si~:naTt ---~==r._ . --:.::~==-.:====~-- . - _.

---:=:::::=!oia'=~_=_==:=~==t--------L===::=:--1===_=::=~=-
27
D. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Investasi

1. Penerimaan Investasi (Unit Layanan/Unit Pendukung Layanah)
Prognosa Anggaran
Komponen Penerimaan
No Tahun 20XX Tahun 20XX+1
Investasi
(Rp) (Rp)
1 2 3 4
1. Pelepasan aset
a. Kenoaraan ,
b. Mesin
c. Ost. ...........
2. Pencairan investasi
a. Pencairan deposfto
b. Penjualan sural berharga
c. OS!............
Jumlah
Uraian:
,....-','~
....... , , .
". ,
'
(-
't....'.
28
2. Pengeluaran Investasi .(Unit Layanan/Unit .

Penduk_ungL,?y?_n~I1L .. ~_.... __ ._____ ... - - - . '1
Rincian Pengeluaran Jumlah
Komponen Pengeluaran - - - - . '1 -- -... ... \-- H~~ga Pengeluaran
Ihvestasi Jumlah Satuan Satuan (Rp)
----.--------.. --.. --1-----.-- 2__ ~=?~_:-~~_~ 4 ~~: ~~·-5~{2~4)
- 1. Pembelian Tanah
_., ··.. ··_·····_· __·_-_····_-c ,__. .," ,.__.. _ .
,_ _·..:.:c ·· .. ·.. ·.... 1_ _
. --':~:.~:.:.:.:::.::.:.:.:.: ...:.::.'.. I 1- I " -..- ..-

2. Pembelian Peralatan dan
_~(O)l>i!l .. I I-- .----- 1
. __ ._~ .:::..:.:.:..:.::.:.:.:.:..:;:.:-"...:.:::,.:.:.:-".':. •. • l .....w_.I_. ,,·· •__·.__•.',···. __ .1···_, 0 _ _ • _ _•
_ -.,.• : •••••••••••••••••••••.::. ' . -1_•• '._ •• 1 · _ .•..- - 1 - - - ._. ,_,_~__ , _. • ._ -." --_ .
3. Pembangunan gedung dan

b"!ngllrl.?r:.t__.__ .. ___~ __.. 1 .. I _ -...-.-".-.-..----.-...__,
r"......, ... -...--.:..:..:.:.::.~.:.:..:.:.: .:.::.:...:.::.:~-. -·-~--,-,,--j-------'"-·4 .-----.-....-..---,.~ ..... _.

\ . , ,I
.4:-P~~~·lj~~·K~~~~------I--- ......:..=I===C=:.~~~:·-··--
---.:.:::~ ::.';.: ~. ::, :.:.: :;,;: ,.:..-.- ---...., -_...--_.-1 ......._..__ ... --. __ 1 _
...... ·c_::· ·.:..c...·..' ...:.. ::.:.:...----------- .. -1- . ..__ . .__.. . 1

. ~,_E'"El.':r:.ti:J.ElI~ar:.tf'El!?!?tan ..1S?ilt,9f__ -I---------L---------.,.J .
______
' :':':"':"'_:':':.:.::','.:..:.: ~,:.~:.:..:.::.:.. I- ~ .~ I_. _ _ • ._._•• _ .•', ·f__· __ ··~·_, _ . _ . _•..
...........-..•.•
..............
_._. ......
~_ .•__ . 1· • -1 ·_·,1. • . _ - - - 1 __ •• ·· _ _
6. Pembangunan Jalan, lrigasi

_9."!r:.t_-!.alj~_g<lQ.. .. .__ . . 1 -1- ,... ... ,--_____.._... _..._
I-~~~~::-:~:~~:~:.~~::·~.:-:
. 7. Pembelian surat berharga
:-:-~~::======t==:--L..:..~~~::I--=·=.:::=~~.~=·:==-:=-=:::==-
..i?D9~1U'~."!l)g__ I~_. -.'
... : ::.•. ::-:.:::.:,:..-::..:..:~.:..._ ...:.:.:..:..::..--------,-_.. _-\---_._.. - ."_.. '_ .. ..... _,-_._. __ ._--,,_.. \-_._-------_.
~
, ----'-==:"C.... I 1·-------·
r""\ 8. Pembangunanl
\ ',J>
...?_Ell1geI1lP_C!.ng§l_n_§J.s1f:!t:!l_Lrlformasi 1---_ _ 1 11--- ,.
.._ ....:;.:::::;.:.:.:c:."C·c_c······ , --1---1--.--.--......- - -.. -4----.---.--
-.- .. --.-:...:...:.~.:.:~:.:...:..:::,.'_::..:..:..:..:: .,_---o. • • 4-- ...._
9. Pembangunanl
Pengembangan sarana flsik
J3 r:.t.;.y.;._:.. -,:.......:: ·:·::·~:· •• -·----:·=:::~.-l::::=::::--t=-----------,

1
. -·..-.-.---.. -----.. ,
[~~_~I~~~.'~~~~~i~~~~~I~~e~-t~~i ___.. __.. . _. _ ~:~_. __..:_= . .__ ._J
Uraian:
.............•.. - - .
29
E. PerkiraanPenerimaan dan Pengeluaran Pendanaan

1. Penerimaan Pendanaan
Anggaran
Prognosa
Komponen Penerimaan Tahun20XX+1
No Tahun 20XX
Pendanaan
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4
1. o
Penarikan Pinjaman dari .......
2. st. ............
..
Jumlah
Uralan:
...............................................................................................
...............................................................................................
/"!"'"'o,
\, ...
2. Pengeluaran Pendanaan
Rincian Penaeluaran Jumlah
Komponen Pengeluaran
Harga Pengeluaran
Pendanaan Jumlah Satuan
satuc:n (Rp)
1 2 3 4 5 (2X4)
1. Pengeluaran
pembay.aranhutang
a.Pokok...........
b. bunga dan
administrasi:.....
c. Komisi, provisi,
denda.... :.....
2. Ost .............
.
.... ...... ......... . .
r ....... Jumlah
\ t -;II
Uralan .
................. ; .
................................................ , .
30
, A. I. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah

Anggaran BLUO merupakan penjabaran program dan kegiatan dalam
satuan uang berdasarkan pendapatan, biaya, dan pengeluaran yang
dananya bersumber dari seluruh pendapatan BLUO.
1, Anggaran Pendapatan (Basis Akrual)
Berdasarkan sumber pendapatan:
(a) Jasa layanan;
(b) Hibah;
(c) Hasilkerjasama;
(d) APBO;
(e) APBN; dan
(f), Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
(-",
"
Penyajian anggaran pendapatan BLUO, dengan format sebagai berikut:
Anggaran Pendapatan
Badan Layanan Umum Oaerah Berdasarkan Sumber Pendapatan
1"--- .. -T -.---- . -.-.-- . ---..----------.--..- - '-'----- . -------- --Perki(~~~I2J"";i'?lI.1;l!!IlIP.@"h.t
Anggaran Maju ..
I 'I
Prognosa TA (F d Kenalkanl
No I Uraian TA 20XX
(Rp)
20XX+1
. (Rp)
E::::;e)
TA20XX+2
Penuo~unah
(,0)
(Rp)
a
-~------_._.__.
. ---- ---------------" ------- - .._-
b .
(~~2~-=f~i~as~ ::,:.::,,~:,,"'c·~----t I --~----I-----·-T-··----···-. ·

:~ - ~~I'-~~i~E-:-,~:
3:
: . :
Kedas~J:l1a_
_ Hasil
~ : ~ : ~ ; : . " : - : - ~ - ~-~~~-
- . _
. ==-- ~--~------~t==:~=~- ~-~-=-~--~.~ - -
t=~- _~_ __ _ _... ___ _
....
a. Hasil kerjasama
_.-- ... ,.C!eDg.'lD.:_,,·..:::.::: . ... _... _+ ..._.._... . 1 _
b. Hasil kerjasama
___ ",..dElng~Q:: ".::,,:-:.'-.----.--------,.---------1----.-----..----- .,_"..
f--c-r
~
D"~,,~,=..........
.£'~Q9.'lp'!!~n_ 9!lri APBD.
-~-----~-----,--
.. . ..__. .
.. . ._,__....
---,----------.. -..
_
~ ~~:~;:~~:al ..:: 3----..-1.----- ---...1-----.-.•--.----_-1-----_-__

.5~I~·~~~~~~;~;~~:~~L~~N
.__ .."_!l·_gp,El!:ct§ional _.._.
- ==~:====_..:==-==~:==_-=:-_-==:==~~:~.:::=:::
._ .. ,.__ . 1 "._ . + .. _._
•
b. Investasi
- _ . _ - _ . , - , . _ • • , • • 0. . _ - , .•• _. - - , •• _ - -----,---I----.----..---.--------._l- _
c. DsL
- ,... . . - "'---" ._. ,-
.
_-._. •- - - - - -. • • • ~- -._ ,. _ _, __ .• _. _, _,•• , ' . _.. ~ ._.• J .• .•. __ I, , _._. __.. ~ __ .. __ . .
31
------Cain.laTnpendapatan BLUD I -,------------,---------,--

_~'__._Lyang_sah I -1 + ._. _
a_ Keuntungan penjualan
_______.a:>e1. (- --1-.. __..__... I_. __. ._ _ ._. ._... .._
b. Hasil pemanfaatan
___._kek'!.Yaa fl __ --.-------. --------.- -----_._--
t
·----------------f--- I --_-=_E---··--3·-·-__.- _-_._ -__.
. . ._-
~_~a~~_giro/_bu.!1ga . . ,__.. .• .__ • _. _
---. tCLPJ,!i.9~_rl __
e. DsL........... __ __. __" . ..:_c_.._..._._ .. ..
----.- j~~I·~j,·_--- -.----.---- - - - ~
•••••••• _ _ ••• _ . _ - - •• _ - - - •••• ; - - - - - - - _• • _ - _ • • ¥ " . _ - - - _ . _ _. -
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)

a. Biaya Operasional BLUD, meliputi:
1) Biaya pelayanan, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya bahari;
(e) biaya jasa pelayanan;
r-- •
(d)
(e)
biaya pemeliharaan;
biaya barang dan jasa;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya pelayanan lain-lain.
2) Biaya umum dan administrasi, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya administrasi kantar;
(e) biaya pemeliharaan;
(d) biaya barang dan jasa;
.(e) biaya pramosi;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya umumdan administrasi lainnya.
r
b. Biaya Nan Operasianal, meliputi:
1) biaya bunga;
2) biaya administrasi bank;
3) kerugian pelepasan aset;
4) kerugian penurunan nilai; dan
5) biaya nan operasianal lainnya.
.
~)
-~
'~)
Penyajian anggaran biaya BLUD dilakukan dengan format sebagai berikut:
1. Anggaran Biaya Badan Layanan Urnurn Daerah Berdasarkan Surnber Dana

..... 11 . . . . . . . . . I!1-!1_I'-' •• ,_VI'''"", • I
Surnber Dana Tahun Anggaran (20XX+1)
No Komponen Biaya lain-lain Jumlah

Jasa
Hibah Kerjasama· APBD APBN Pendapatan BlUD
layanan
yang sah
1 2 3 4 5 6 7 8 .9
f--------- 1------------
I. BIAYA OPERASIONAl
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
. ............
.............
2. Biaya bahan
· ............ .
/ .............
I .
3. Biaya jasa pelayanan .

I
· ..... - .......
I
· ............ ,, .
,
.
4. I Biaya pemeliharaan' I
I
..
I . ............
I
I
I,
· ............
I
I
I
.
I
5. Biaya barang dan jasa
I
)) .~~
· ............ I i
i ,I
,
· .... ........
'
! I
I -
6. Biaya depresiasi ,i
I
· .........................
I I I
,
"0'
· ................ : ...........
7. Biaya pelayanan lainnya
II ,
r
, I
• • l" ••••••••• I
..
· ............ .
B. Biaya Umum dan Administrasi

. .
,I
1. Biaya pegawai
· ............ ,
· ............ I
,
I
I I
I i
i 2. Biayaadminislrasi kanlor
I
I
I
!, · ............
,
I
I I
· ............ ,,
I
I I .
! 3. Biaya pemeliharaan
I
I
f · ............
I I
I
.
· ............
,
4. Biaya barang dan jasa.
i
· ............
I
L
,
· ............ I. I I
:
,I 5. Biaya promosi
I I
i · ............
I i !
.j
· i
............
I !
i
6. Biaya depresiasi
I !
I
I
.,'
411l wn r
,I
, .............
I I
............ .
, I
- I
I llAUU!IlIIBUO!SIlJado UOU BAll!S ·S
,. .............
I
I .............
I .
!BI!U ueunJnuad ue!5nJa)f ·17
.............
-
......... ....
,
-
. dBlallasB uelen[uad ue!5nJa)f .£
I .............
. .
.............
i I
ljueq !SBJlS!U!WPB BAB!S .1:
I .............
-
... ..........
I
e5unq BAB!S .~
.
lVNOISV1I3dO NON VAVI8 '1/
I
.............
.............
i . I
I eAUU!BI
I I !SBJls!u!Wpe uep wnwn eAB!S II 'L
I ............. !
.
............. i
,I ;
35
2. Anggaran Biaya Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Jenis

"Belanja Tahun (20XX+1)
r-r-· Jenis Belanta _

No I Jenis Biaya . Belanja ~Ianja Total
Belanja
Pegawai Barang dan
Jasa
Modal
_
I Biaya
-.1__L . 2 I 3 I 4 1-_~~ 1.---6-.--
·----E---·-t·_--
I. ·1 BIAYA
OPERASIONAL .
~:...i B.iaya Pelayanan - ---------- -.. ---.--..--.,-..-.--
1. Blaya pegawal . ~~ ~. . _
f---. ---- . .
.\. ---.- _Ie: .::::.-:: ::.. .:....
~~}.-:-~_B-iai~ba~n··------.f-~=-=~:=:'-------~I-·---·._--.--=~~.'.--
.. ---=~~-=:
.............. - - ----_.-
.
((""", --- -:-::.~::-:~~:-- -- --_._-------- --,-_._----- --------
, .':'.<'
"3'- . 8iayajasa ~~iayanan . -._.- ._ _ :_.. I
-~.~ : : : ::~~~-------·---C--·---·-E-----=-I-=----------j-------
-_:.:::~=r_Bia_ya_pe-m---c.eli;-ha-ra--an-[ -__-T-_. =_=== _._ ~-~===1==---
I. I 1-- I -- 1·-
f-:.::_?::t~~~~~~~~gdar:jasa I =J.=-=:.::----·-j~==:==:t::.:::=:.::_:::.::
...
___n_"...~.:._·::.::.:.:.:.::
--_t=::-
6. ~c·=~~3-·
. ..~-=-..-::=:- .
Biaya depreSlaSI
.
·,·-·,···1--···"·····,-----······-----·-- ---._ . - - -
__.1_.......................•.....
I
-.
-.-j----.-----I.r----.--T------
I
.-----
- ---._-..
-.-----~----.-----
- 7. rSiaya pelayanan
,I .
. ._._...I_.~~nny~ .... ~. ._I_.__ ._. I_._. .I--__ .__ ..__.... + ._
rl"'"'
. .J
_.-.-i---"..:'::'::~... ...
.... -_.__.,,-_._-- __,__,. __.
j
•
I
.~··_l.·_·,,·· ,-··__···-
-l
'_~
--.-.-------.-.
·,_·_·-··~I .._·_·· __·__·· ,·_·__·,
B. Biaya Umum dan
. Administrasi
_=- . "1 ~t~]~y.~:P.e~~~~L==_~==~.~====:=~:_=~~-=:~~ .::-:_::=.~:==:~=_:.:::._.-_: _.-.: : .
..." .:..:.~: :.::~::~ -.- ..--.---1-..----1---..--------.-\.-.-.--- --.-- 0.---- --.- .
~~=:~~:~~·~:~~~·~=[..--I~-~~J~=;:;.~-
. I
. --- ~J_~~y!3?13l11_E!I~n.~.':.<l.an --+---.-------f-.-.-- ..-.--"-.... .. ..+_..
I
. \ _.
--- _
I- . .I I I I I
--:I1-1liii~rang dan jasa.
i
=:sl~~t.~~§;~ -~1=- -===~_:£~I_~·· ·.
-~
v_..•.• _._....\._ ..•_ ..._._ ,_..._._v.__ =·::~-.~~:~·.'·~.~~·--··-I'_-
.....-·····_·_1 ",_" .I-_:._ _.. . _"_"\'_""_':' --._._ __
_-
0" .• _ . _ ••• ~_. - -••. l _.. ~. l--._ ..•.•..._ ..•.•
..... _.~.-- -._._-- ... _-_ ....----._--_..•-.-'---- -_._---_....

36
6. I Biaya depresiasi I I I f-----'-I

..:.::::':.::' .. ·
:~: ~---I-_· _ _ _+_-·-·--·----I-·c.--~---,
. I I I-- I I
'-'7-:-1' Biaya umum dan
, - - ~dm~~Ist~.asi..1.ainny~ __ I ·_..-._ct~==~~::._~=~
-~i~-~~;~~::~~~
. OPERASIONAL
·. .-·- . · · -. -t-- . l.~==: -~.~ _.~ ::.::.:r..=='-:'::'_ ..
~::..Ltl3ia~~--bu':i!~.---.-. ---..-+\-.-.---.--.--1..---- ---t=-~=--=: :.::=~:'-:':==
........2.··1-:Biaya
:'::'::..:::::.::.-.----.
administrasi
---+ I .-~---- .•.- - _ . -.....- - _....
bank
~._,- .•__ . . j - ' - " - - " ' " __. ._1_ I ·f_,_·_..· ·"__ · ~· ·__,_··_··_·.. ,·_1
........--.----.. =1--.--.j---..-------- --1.. -·---~·-· ..-·-·-.. .,

,. ....-- -..1..:...::.=::::::··_··.......,,_··_- --- _.... ...-...... --------\-.-.--.
3. Kerugian penjualan
(
r-r
... ,y'
I
asel tetap
I -._. ----.----- I "...._ ......-1--......,,-......_, - •.".......-_._-
:::';·~;~~;:i··~:~;;~~::.::.t-
nilai
'-r--==::'''--·~ -~=~==l=::'::''''·= .
~~ I Biaya non operasional
......,.Ia.in l1y1:l_.... ......_ -._.,.-._---
:- ':1' : :.~:.: : ~:~::·-==--:=·:-!~:~==------·:·:f-====:~.,,::.::--·':-:-··::- . =-.-=~.----:----~:: ..='

.~~_'!1la~
, I .
I - _.. -i," - - . '." -. _.. -_ - i
L.. .1 . . _
H "' •• ' •••• - ,.- •• - •• -
_
••- •••••••• :_-.-
" _ _J..
• • " • • • • • • •, - _ ••••• _ - - , • • • • , - , : ••' . - - " . " , • • • '-" •••••••••
.1
".,.. ._....... -,.
..1
3. Anggaran Pendapatan Badan Layanan Umum
Daerah (Basis Kas)
a. Pendapatan yang diterima dari:
(0 rJ Umum
:I Asuransi/penjaminan
J Pemerintah daerah
J Pemerintah
:J Dst... .
b. Pendapatan hasil kerjasama .
:J Kerjasama dengan ..
J Kerjasama dengan .
J Dst... ..
c. Pendapatan hibah
'] Hibah dari ..
J Hibah dari ..
~J Dst .....
d. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
J Bunga dari .
J Sewa dari .
J Dst .....
37
Anggaran Pendapatan Badan Layllnan Umum Daerah

(Basis Kas)
Tahun Anggaran 20XX+1
.-.. -.----.---... -.-...... -. --..---- ..-------r---~----perki;:~~!!'-tq~E!..CUPJCJ.h.L
Anggaran Maju
Prognosa Kenaikanl
TA (Forward
Penurunan
No Uraian TA20XX 20XX+1 Estimate)
(Rp) ("!o)
(Rp) TA 20XX+2
L1.$-.. .
_L_ ~.e~~U"~tan
~
J.asa Layanan _
~
_
i. __ __ __ .--5
+_.
(Rp)
-=
._.__ .....
_§.::.1.4-3)/3 1
. _.._....
~..... ~_I.!>_'~~~.ur~-~si/P.~~ITi~§n --=--:=:~--~==: ~.=~= _~~ ~~_~-==_=~~= r~_ ..~=-~=-~'

~·-\·~:.·~~~~~l:~·s!~r~~---.-- -------.---.. .----.-.-~- . -. ---..- - --.. . .-.----,
. _~.J1!.i.l:::":.::.::.~.:·.: ..__. __. .. . ,
("IC-
. ,.----
i - - -. ,r ..-.-.-..-------,
Pend~Eatan hasH kerjasama
a. KerJasama dengan..........
b. Kerjasama dengan..........
c. Ost...... ........ ----- --~~
~3~~~=.~e~~:~~~~~~i~:~ _===~=_===~~~~:~=:. :[~==_.~~_~_~._ t:- -. _

b. Hibah dari. ..........
.-------..----r--------T-·-----..-I----·------'-·-·-..·-.. -- -----
f .
_ . _.
···----··~.-D~t:~.~.: .. ~:
--'Tain-iilin-penciilpatan BLUD ---- ..- -..- ..- . - - -..---.--~-------.- ..-
-
§
4_-:'~~,;";hd;;L::~ ~---. 1 __.._. __..__.. , - ....... -\..... ~,.-,--..-.--
,.- . .g._., ~_. ---,__--:- .._._ . .. '- . .__ .1 ,.__• _ _. _
~:%;;~.~.~~.~:=------
_. __ _---
.... ._--
- ------t-..·---------r ·--.. -----
. -------\---_._--
t~j-----::lumlah t c_j t- I
(0 4. Anggaran Belanja Badan Layanan Umum Daerah (Basis

Kas) Belanja operasional, meliputi:
a. Pembayaran kepada pegawai;
b. Pembayaran kepada pihak ketiga;
c. Pembayaran lainnya.
~)
)
o
jlS
o
Format Anggaran Belanja Badan Lay~tnan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Dana
. (Basis Kasj
Tahun Anggaran (20XX+1)
Sumber Dana Tahun Anggaran (20XX+1)
No Komporien Biaya
I Lain-lain Jumlah
Jasa
Hibah· Kerjasama APBD APBN Pendapatan
layanan
BLUD yangsah
I .
I
1 2 I 3 4 ! 5 6 7 8 9
1. Pembayaran kepada peoawai I
.................................... I
2. ?embayaran kepadapihak ketiqa I ,. I
! ...................•..............•. !
3. Pembayaran Lain-lain
I ......................:.............. -1- ,
i
3!J
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi

a. Penetimaan Investasi
1) Pelepasan aset; antara lain:
o Kendaraan
:J Mesin
] Dst .
2) Pencairan Investasi, antara lain:
J Pencairan deposito
J. Penjualan surat berharga
J Dst .
b. Pengeluaran investasi (Belanja Modal), meliputi:
1) Perolehan tanah;
2) Perolehan peralatan dan mesin;
3) Perolehan gedung dan bangunan;
rc 4)
5)
Perolehan kendaraan;
Perolehim perlengkapandan peralatan kantor;
.. 6) Perolehan jalan, irigasi, dan jaringan;
7) Pengeluaran Pembelian surat berharga jangka
panjang;
8) Pengeluaran Pembangunan/pengembangan sistem
informasi;dan
9) Pengeluaran Pembangunan/pengembangan sarana.
ftsik lainnya.
rC
40
.a. Format Anggaran Penerimaan Investasi

Badan Layanan Umum Daerah (Basis Kas)
Tahuh Anggaran 20XX+1
r-- ._,-=P-e-=rk-=ic-=-=al1' i
"'--'...,-' i ra
Maju
Anggaran
Kenaikanl
Prognosa. TA (Forward
No Uraian Penurunan'
20XX (Rp) 2DXX+1 Estimate)
("!o)
(Rp) TA 20XX+2
- - j - . -..- - - - - - 3 4 ..
(Rp)
--···-·--!-·---;--1---- --
5
-1-' ...- . _-.
6.
. _
·1I
"1"'" PeT~pasan
'-1- 2 ._. _ _ ..-<._ .. _ .
Aset .___ __ .._ __ .
r_·_.._';"~~~f~~.r~an.- . __. .__ .... ~~~'_~~'~~_~I
2.
c. Dst..· c··".. _ ••. -'---
\'P~:'l~arl~~ Jnves!~~
.. --
.
- .. - -- .•.
.....__. __.._ .. _
_ .. __ '.~t_. . .
. . . . . . . -a:
Pencairan -1 I
DeEosito I I.. ·---,--1-1- - ' - -
C· ~"·-Ub. Penjualan Surat ~---l------
(' -
-_.. -
Berha~
c.
-Dst..
-'- ...:.:.
c..
L--J=_-..L
__ ---l._._ .. _...__
iCj
) 1 .)
o
'Ii
o
b. Format Anggaran Pengeluaran Investasi
o Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Dana
(Basis Kas)
0
Sumber Dana Tahun Anggaran 20XX+1\

Lain.lain
, No Komponen Biaya Jasa Pendapatan Jumlah
Hibah Kerjasama APBD APBN i
o
1
I 2
layanan
3 4 5 6 7
I
BLUD yang
sah
8 0
9
1. Perolehan Tanah
I .......................... I
I
I .......................... 0
I
2. j Perolehan Peralatan dan Mesin I
i .......................... i
I .......................... i 0
03. I Perolehan gedung dan banQunan !I 0
, .......................... I
I
I ........................... I i
4. I Perolehan Kendaraan i 0
0
,! .......................... I
..........................
5. Perolehan Perlengkapan dan Peralatan
i Kantor
I I
I
I
!
I
,i .......................... ;
,
I .......................... i
, I
1 6. i Perolehan Jalan, Irigasi dan JarinQan
I
0
i
i I
........................... I I
I i
i •.••••.............•.....• I
i
i I
I
! I I
1 7. : Pengeluaran pembeliah surat berharga i I; I I i
I
I
I
I
..........................
I
..........................
I 1
eKuu!el >i!SlJ eueJes ue'Bueqw8Bu8d
I /ueunBueqw8d UeJenl8Bu8d '6
..........................
..........................
I
!sewJoJu/ W8jSiS ueBueqw8Bu8d
I I .
/ueunBueqw8d UeJenl8Bu8d 'S
I I I
I I ..........................
I J 1 I ;
o 7"
o
L L·
43
c.Anggaran Pengeluaran Investasi
Badan Layanan Umum Daerah

Berdasarkan Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan
- -.. ----.--,.---"------r--.-----.-
Jenis Belanja
Belanja Total
No Jenis Pengeluaran Belanja Belimja
Barang dan' Biaya
~J.=1"-perdlehan Tanah I t · ._=1_.

Pegawai
Jasa .
.---.--,.----.-:.:..::.. ~.:..:.:..:~::.:.:.:::-::::.:.:..~-- -·--1--·--·_.. -·-----·--·1··---.. - - - - -----1-. -.- ------1

Modal
1.=_=, ..... --..- - - .....,
~TI~:~~~~:i~-~~~~~;~n- --1---------1----------1--..--·--·--,-......--..-....- ..-.....,
. :--
.-.-.--.-----.-------- -+---~---1 - - ' -..-.-"'------... ~. -
t-~.~==~.~ -.~.-~~:.:~~~~---- r---------~====::== ---~
3 Perolehan gedung dan I
ret . 'bangunan
I
,.....i:...~J:erolehan Kendaraan"=t_
. . . '.
.__ ._•.. _.,'- ::~:.::.::.:~.::~
-_.~.~ . ,:: :.:
,-
::..:.~::.::.:.::..:.:.:.:.:.:_----<._--
--------t .
-----_._--- ._"--_.,-_..- .- ,,_.- ""- ._._..__

\- _.
I ." ,' .. -
_
~~d.
_Je~r§LatCln l<i:llll..(lL....._.__ ------j---------.---l-----=r===
'5. Perolehan
Perlengkapan dan .
1-
""---- .__ ....::.:..:::.::.::.:::~:::=.... . - - _.._ _.
.......................... 1-- I · I_~· ·
---- Per-;;J;;'han Jalan,lrigasi
I 6. dan Jaringan
I I f---~----'
fl'
._-- .......................... i I --1- i-----
Pe~·~·~I~~·;~·~ ..~~~·~·eliah I I I I I
(' r-,
'- ~ sura~berharga I \.- \ \-----,
-_._-_.,,-_.. ....__ .-.._.__ . . _- ·····.. ,:.:.:.:..:....:..:.:...----1
_.~ *. __ .o -' I ,__ o _ _ h ~·.~_·
..........................
Pengeluaran
8 I Pembangunanl
, Pengembangan Sistem
"'=Elnforma~.---..--'-~
•-.---:~~:::::::::~::::::::::::
~=
__
--..
•
·t--·---~t--------·
_ _.. _ . • • _0 ,. _ _ 0 .•••• '
.-.-----j -1-----------
- Pengeluaran
9 I Pembangunanl
f-
. Pengembangan sarana
+fi.slkJ~i.nn)l_a_~ .. j
.- ...::..·.c··.::.:.: :'::.:: '.: .':-::::.:..':. .._- .... ----.------..
··--t- ..
t-
...... __..._ ..... __.. 1... ....._
t=:1~u~t~·~:=::.===.C ~-I-_:=:.:::::_:::-=].·.·:.•. :_--::-=J._:=::=:='

44
6. Anggarah Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan

a. Penerimaan Pendanaan, meliputi:
1) Penarikah pinjaman dari .

2) Dst .
b. Pengeluaran untuk Pendanaan, meliputi:
1) PembaYi3ran pinjaman;
2) DsL .......
a. Format'Anggaran Penerimaan Pendanaan

Badan Layanan Umulil Daerah
I I Perkiraan
Proyeksi
Prognosa Maju
Tahun Kenaikanl
20XX (Forward
rc No Uraian
(Rp)
Anggaran
20XX+1
(Rp)
Estimate)
20XX+2
Penurunan
(%)
(Rp)
1 2 3 4 .5 6
Penarikan pinjaman
1.
dari...
2. Dst ......
r
b. Format Anggaran Pengeiuaran Pendanaan
Badan Layanan UmumDaerah

. Berdasarkan Surnber Dana (20XX+1)
(~rC~ ---------------~- ~u'!!ber_D_ana Tahun An!i1!l~ran.t~~XX';1) .I --,

- J Lain-lain I Juml
Komponen Biaya
la;:~a
n
Hibah Kerja
sarna
APBD .APBN Pen:~~~t
an
ah
2 C ..·3-------4-- ----- ·5---- ----6 .-. - ·7--y,!n~.ll!ih::r-9:- ---

Pembayaran . -- ----
Pinj'aman
-~~P-bk-;;k--"·--=t==L--\-~-=j-----=t--------t---··
b:E3unga dan- ------ - .-.-- ----------
administrasi --·-.--·-1 f------.L
·.. .c-~P-rovis~------l------- --'- •__••__ ~ .-.-
denda...........
j~~i.~::~ ::~==:-=:.:=~.=~ ~
l t---. I ._ ,__ ..._...l-_._.._._.. __.l._
~~_..:.._ . • . _ _....
45
Anggaran Pengeluaran Pendanaan

Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan
Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan
I J~nis Anggara~ 1 Jenis P~biayaan _

Jenis Belanja Total
No
~ --------1
.pembaY~ran---I.- ~ I~ ,----.--.-±-~---- I p:~~~.yaa~~
Pengeluaran Belanja Belanj" Penerimaan Biaya
Barang
Pegawai Modal Pembiayaan
dan Jasa
1 P
.
__ "
~--------~ __ _
----·1------
_____ J:InJaman
~r---------T----- .'. 6 .-- - - - -
.
~~~;i~;;s~,:. . ------\=-=~~~:!==---------I--- --- - - -~- . - ~ ~- -
a. . ..__ . ... __ --
. Pokokuuu .. _. 7____ 8
b_ _
-2~- - =~t~.-:-'::.::·~~~::=~==_==~==~-----~:==--=-===---:~=-
c. Komlsl, ProvisC--t-.-----f- -------- -------- 'l
---\------\--------_. __ ._---\-_.- -- .._--_.- '--"--'--- _.._._-_.
I JUMLAH ... _. __..
rc
.~._"._ _--_.-.~--_._--
J .. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran
Besaran am bang batas dalam RBA ini adalah % dari biayCl yang
bersumber dari pendapatan jasa layanah.
r'c
46
BABIV
PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 20XX+1
A. Neraca
NERACA
PROYEKSI PER 31 OESEMBER 20XX+1
----------------- ,
Prognosa per
-~'proy.ekSi p~edfa/a.m;~~~t~{~?!JL
1---·----·------- ----
Uraian 31 Deseniber 3 . Jml 0
TA 20XX (R) Desember . (R) I Yo
p 20XX+1 (Rp) P
1 2 I 3 I 4 5-
.,---'-',---
CASEi' ----- ---------------.-,---------- - - - - j - - - - - - - ---. --,-- -·--1----------1
A. Aset Lancar ~-.-----'--.---.- _.__ .__.__, . _

1..... Kas dan ,setara kas
---T-TilveislaSiTimgka pendek
j=_. . .__,. . . ._.__
rc -----.3:-- Piutang usaha
f---4~ Piutang lain-lain
--I-
\
"
I
\
j-
,
1
. ..
---S:Persediaan
.--.--·----1-- --11--
I- 6. Uang muka
7, Pendapatan yang masih
harus
----::~.. _-_._----
diterima ---1-------1-·--··_---_·- . -,----.-
8. Ost .
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka Panjang
.--" .... -_._--
C. Aset-..Tetap
..-'. _._. -,_ . .. -- ". .. _--"'-" •.. - ._-----,._.'-'-- .•. ..__ .------ ..- .. --_.. __._-- -.- ....•... .
'----"'.'''._" "'~_ _ , _ "
1. Tanah
-..- - - - - - - . - - - - - - - - .-------1
2. Peralatan dan mesin
------i--Gedu-ng dan Bangunaii-- . . - - - - ..------.--.--.
~~~-=-_ -4::~_Ke.n_~-raan
5. .
.------
Perlengkapan dan
-------= -+
~:~==~---------
.._ _.
---r·- I
re; I
6,
. [J~~<;ll9.ta~antor
Jalan, irigasi, dan
I I I I
-- - - --- ja.ri!1g~I1 ~.
-. -. - - - - - - -'--E--- ---- - .-~- ------_
7. Ost .. ,................ .
Jumlah Aset Tetap
~~kuml'-i~5f pe-nyusutan
Nilai buku aset tetap
=_-=------- ----:_:~~:~:~~-:=::~:~ _-~~_- _=_ -__:- _
D. Aset Lain-lain.
-_~_-=:_~~:~~~ttak b;.rwujud -=:.:...- k==-~==1:~:--=-------r-'."-----1--'--'-'--
2,...K.o.n.st.ru..ksl dalam . -----·f---·------··-··-I- ..--..------
____ __ . __ p~I"1(Je.I]<;la"__
3. OsL.............. -----.----
-JiiiT.iah· AsetC.iTn-=-lain--'--------- -.-----
-----l--------·----- ---t·-------·-+-------..
--- -------.----------- 1..._._.._. _
J umlah Asef(A+B+C
__.-.-_.---_._-_._-
,.....•.. -~ _ +0)
-.-..... - -- .•.-... _.--._--,-----_. ---
I . ._,___ _-------l . I__ ~ .- _
iCKEWAJfSAN--·---· ·--r-------l--------~--I--··---·--·--,···!···· .- .
A. Kewajiban Jangka
I- pend1~k .Utang usaha -- ~. . E--·--f~-----·--

. _
.~--~-~~=~~~~F;.f:~~kma~~~-harus__=_.:.._-__=::~= ===-_=:.-=_= :-:=:==_-==1

47
f=- ~=-"dibayar.
4. Ulang jangka panjang
. r~---
. .
. .--II...
~-~-~~ ~:=~~-=~ .
(yang jaluh tempo .
. .._._..__.. .c:!alaOl~alu..!i!hun) ~..--.-_-..--I-------_-~c - ---+--.- . . ---
5. Pendapalan yang
.
I _. .c:!i!~ima di rrrukCi -I- .__._... I ......--......--.....
6. Ost ..
. Pendek
""._..••_ ,....••.•__.. . • •••1•.__•.•_ _", ._.•.•_".•. .....•••·_. •.•. ,.__·.·._·1__ ._,-·_ .. _-'--_·_1
,_~ ····_ ....-
. I f -·-e--·---~---·,,-··
B. KewajibanJangka
£'_!Il)jan.g. I I 1------1 4
1. Ulang jangka panjang
yang jatuh lempo lebih
I 2.
~~~~.~.~.~~..~~.h.un =1 I ~ .J=..-_.
Paniana.
Jumlah Kewajiban (A+B)
r-.-.-.-
L_ _. . ...-----\.. . -------.-.----.. +-.-- ...---.- .".
rc -itf.-EKUi'rAS----
"--T,' . Ekuilas lerikat
-
·1······.
·-.. ·.. ·.. --..·c·· ·
- -.. -
-'
-.---.- ..-
t---··..-'-' ·-l· .' '''''-j -
a. Ekuitas awal
""-'---t):---Surplus (Oefisil) s.i:!-------·--·........
...__ . .
periode tahun la.lu. I 1 +----1-.---..
c.
Surplus (Oefisi!)
. ,.------- ta~Jn berl?lan I I· -1-------f--I
2. Terikat Permanen[1) _ _ _ _ _._.. -l_._._ _. .,__.._... w._.__ .......__.__._._"._._
--'-3,'Terlkal Tem.QQr.!lr!2f
__..__~:._. HJbah [31 _...__.._ - - I - - - - - -..._-+------.--I-._--~---_ .. _-
5. Donas!
jiimlati-Ekuitas':=~:_'
---6:---'0"81-:-.-:-:::-- '. '.- - - -t=·--·--t--~·---------
. - - - -...-.-.---.. =t~.---- ----.-.~-_.,
.....-----
..-._----,
I '
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas
I I I 1--
(II + III)
ie,
[1] Seperti: APBD yang untuk Inveslasi.
[2] Seperti: APBO ulk Gaji, opcrasional.
[3] Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintahl pemerintah daerah
lain.
B. Laporan Operasional ,/,
LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI TAHUNANGGARAN 20XX+1
"'" _ ._ . _... . ...._. ._. ._._ (d~/am ribuan rupiah)
p.r~~~os Proyeksi Perubahan
Komponen TA (20XX + -----.... ----..------
20XX
I CRo) 1) (Rp) Jml (Rp) %
1--- '-', . --" -~"j~<:_'. '., :'. ~.~;'T,:;~~~::~;,i~_tW··i.~:.::,:~-~~·;_<~1 ~':~'::···~:'~.:,::~~!f:.j~~; .~i}~t.ttt{;~:, ..:_7::.. ·\ :;,s"
A. Pendapatan .r
1. Jasa layanan
2. Hibah
=j
--t=--.---.-t=----t--~
13.- : - - - Ke~asama
Hasil - .'
-- ----...--....- . - - - - - . - - - . - - -
",:i:"Pendapatan dari APBD ..
. .. ~. ._..L_ .1.- "_
48
'~---_"_~.'
5_
..._._._---_.-,.-.. ,
Pendapatan dari APBN
--S:--Lainclain pendapatan BLUD
.-- ---_._--'-_.. ---_...- - , -
,-
r----~_.------
-----1
----_ ..__._.
----- JIang sah

-- ------------------ -_._---- - ------ c--------- -----
Jumlah Pendapatan
__----.J.1 +2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasianal
1. Biaya pelayanan
-- l---'-_.
2. Biaya umum dan
... -._,-,_ ... _' ... -
administrasi
-_._~,~-,-_
_. -- ----_.
Jumlah Biaya Operasional (1+2)
,--
--S-u rp ius (Defisit) Sefelah Biaya
Operasional (A-B)
C. Pendapatan Nan
Operasio~al_
._----- -----
D. Biaya Non Operasion,,1
- ...:..._-_. ~-_
. Surplus (Defisit) sebelum pas

Keuntungan/Kerugian
-- --_._--- --------. _._--,._._ •..•
- g-urpius'7(Deftsifj- Sebelum .Pos-'
Pos Luar Biasa
rc 1. Pendapatan dari kejadian luar

-- ----' ..biasa
_... _-.- .._-. __ ..- ,---- -1---- -------"."- , - - -
2. Biaya
--_._-_._......_-_.. - dari kejadian luar biasa
._-- ------ -- ---,._----- - -.-----_.-"--_ .•. -------_._--
Surplus (Defisit) Tahun
Berjalan Bersih
C. Laporan Arus Kas

1. Metode Langsung
LAPORAN ARUS KAS
PROYEKSI TAHUN 20XX+1
'dalam ribuan rupiah
I
Prognosa
s.d. 31 Proyeksi Perubahan
Komponen Desember TA20XX
r'C, I TA20XX + 1 (Rp)
Jml (Rp) %
\ -
I (Rp)
1 ! 2 3 4
A Arus Kas Dari Aktivitas
·Cl.l:l_era~i(?r:t.;'\L __, J
i ~ J.. .... .1-.
... ..
~--A'". K~ M~"k I - f~.-. --~-.--
~--. -- -1-:.- 'jas.a~~~~~_~-='--. J-----.-.
.-- -.----2--Hlbah J ------1----.---\.- - - - -
__ . _
--- ---3':
------
HasilKerjasama---\~=---____
4. Pendapatan dan I
__ .. _. _
APBD
f-----~Pendapatan dari
'j
APBN I
6. Lain-lain peridapatan
~ BL_UD yang sah
Arus Kas Keluar +--'-.- - 1 1 - - - -
- '---l-
~_==_~.:_~~~i~y~.'':~an~~===:l--~=-=~~J-~=J==
2. Biaya umum.dan
=1=-----
- administrasi
._.-.. .,,'--' ...--'"---,..--.---.- -- --··-·~'_-+_M"" '__ "'_"H··_··_ot_·,·· • __ .. " • __,__ 1 ~ •. "' ".__ •.•.• " .
. ,
3_ Biaya lain-lain
•. , , - - - _ . , - " ..-- • -.- •• - - . - - - . - - - - ~ -... ··-.....__ ·~_, • •• _ _ _ < _ . 'h .._. __ • •..._R_._._'. __ ...,
49
Arus Kas Bersih dari

Aktivitas 0 perasional
II
.
B. Arus Kas lJari Aktivitas
Investasi .
- -_.-_..
Ar'us Kas Masuk
_._-- - --- --- - -
1. Hasil penjualan aset
f-------.-.- tidak Iancar *) 1------_._. -- .- ------
2. Hasil investasi
'---------- -------
3. Ost ................ _........ .. _._-- -----_. ------
---- ArusKas Keluii'r-------
- ....... _----_ .._-----. ._---_._--_ .. ,. ---._,.. '""-
1. Perolehan aset tetap

----"------- --- ._-...--_.-..
2. Pembelian investasi
__._--
.
_
~
-
_
.
3. Ost ................. _.... _....
--- -------
Aktivitas Investasi
." ..- ------
---- C~-Arus"kas Dari Akti:.ritas
Pendanaan-
------_ .._--_._-"--."-- -_._--- ------- - - - - -
Arus Kas Masuk
"-"._,.-.-._-_.------- - - ---- --- -----
Ie
\ '
~--------
1. Penerimaan Pinjaman
2. Ost- _.........
-------.- - - - -
- - - ----
--_..-_.------ ----_. -------- - .. _----_•...
Arus Kas Keluar
. '-'--"_-"_-0.-_-.,.,---_.-
1_ Pembayaran
_______~iDi.aman --_.
2. Os!.. ........
-----
Aktivitas Pendanaan-
Kenaikan (Penurunan) Kas
~_ersih
--
Kas dan Setara Kas Awal
_._-------_. -- -----------_. __._- _._,-----
.-.- ....••..._. __ .-.-. __. __.. ----_.•. ------ .._....... ..,.,_._-, .. -.... --' •... ....'""
Kas .•.dan
-_._ SetaraKas Akhir
_- ...,_ .. .•... - ". - ' . ,... -- .... - ,- .• ".-.-.
r-c' 2. Metode Tidak Langsung
LAPORAN ARUS KAS

PROYEKSI TAHUN 20XX+1
---------------- I p:~~.n;;a Proyeksi (r/a~~~:=:::ia~L

Komponen Desember TA 20XX
TA 20XX + 1 (Rp) r-------r-----
Jml (Rp) I %
(Rp)
1 2 I 3 4
IA. Arus Kas Dari Aktivitas
Q,EerasIonal ,.-._--------.--------_.,.._._---_._...• ' .. _..... ' .. -
1. Surplus (Oefisit) tahun
------- berjalan
2_ Penyesuaian ke dasar
I -t-- I --+ I
.,~~_.s. _. __,_ ._.,~ 1 •__. _· __..·_,._1· 1. ...• ,_.1 ,_ .. " .". ._
a. Biaya penyusutan
____. . ...stan amortisasi I __.. __,__ . , .. __
b. Kerugian penurunan
~:==:-c=_~f~~aYafartbUiiga-J-------=~L=-_-_. ~:_ :J=:--=-::-_=j·--·------I

50
I_____~:. Perubahan
d.OsL.......
a~et la~c:ar
a. Investasl. Jangka
·---=1--E·-,-·.·----
. ._
.
----~..----
------~-----..---
----F----
pendek
b. Piutang usaha --
=-----..- c; Piutang lain-lain. .. "-'-"""-"-'---'-. ~--
. --..
- -.....---d. Persediaan"---- - - - - - - - --"--'---. - - - -....---.. - -
1-__..__
_____ .e. Ua ng muk a ----.---.----- --' ------ ..
f. Pendapatan yang-..· - - - - - - ---.---- ---.-----, ..- ...--.--
., .__.. __... ...!D.'!~tJ..t19rus diterima __ I __..1- 1 _
A'-r-u-s~K=a-s-=BC-e-rs~i7'h-d7'a-r-;-i--1 I 1 - - -..--------
Aktivitas Operasiorial
1:=--:-- ' . I. - - I - .... ·-~--,--~-··-- .. - , . _ . -...- - ..
B. Arus Kas Dari Aktivitas
I Investasi I. l- -1--- I I,
Arus Kas Masuk

.- ---- -'-''f--HasH penjualan
~se.t~i.dak lan~ac.:L1
2. Hasil Investasl
-I I j' ,
rc Ic-----=---=:---:--------
3. Ost
Arus Kas Keluar
..
.---
.-- - - - c1. Perolehan aset -I --
1 tetaPI I I ----1------...
2. Pembelian
Jnve~t§..sl
I--
·_____
3. Dst
1==--.\---------..,---..- I~ ,
--.. . -
__.
-"--Arus-Kas Berslti-darj-'--- ----------.-
Aktivitas Investasi
c. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan-
-_._-_._- -~---II---------·_ ..,_·_----·_..---+_···_--
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan
------'_ ....__--'=llJiaman 1 ·- 1_ -I I I
2. Ost ..........
'--Arus Kas Keluar I I I 1 _
rc I 1. Pembayaran
______________pJ..nlaman
2. dst.. ........
--J --1_I_ ---,---.

Aktivitas Pendana'an-
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih I 1__, .__<__. _ . _
Kas dan Setara Kas Awal
Kas dan Setara Kas· Akhir I I I J' J

51
O. Catatan Atas Proyeksi Laporan Keuangan
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

Proyeksi Tanggal 31 Oesember 20XX+1 dan Periode Tahun Yang Berakhir
Tanggal 31 Oesember 20XX+1
a. Penjelasan Atas Infotmasi-Informasi Keuangan

1) Kas dan setara kas, terdiri dari:
I Prognosa I ..- - - - -
per 31
Proyeksi TA
Uraian Desember
(20XX + 1) (Rp)
TA20XX
(Rp) ,
_____ . . . _. . . _:':_~I~2::L::::2';:···'Y&_:~t:C~~C~,~-:-·~'::}'r-:~----:~~~------.
Kas di bendahara penerimaan . .
.-1----_.._--_.. _._......-..-.- ---" ---.... --,
(0 ~~iff~~,,_:-~_·'~,'~~=~:=:I:====E~.·.: •..
Tabungan Bank
..._------_....- .
.._---_.---------_....__._-+-------_._------\---_..._-.. -- _. --,,---
Tabungan Bank........
Deposito Bank..........---------
Deposito Bank.. ·....j~mlah
L~ _
I '--'-- -1'--------------.-,
-----_.2) Piutang. Usaha, terdiri dari" -
Prognosa
per 31
Proyeksi TA
Uraian Desember
(20XX + 1) (Rp)
TA20XX
(Rp)
' .. ' .1(",/"t-.:. '?" ,'. . (C!:''',-z::' ....
':!-.c, I>i ,·:a
Piutang kepada.......
.--
rc . Piutang kepada .......

--Piutang kepada .......
Jumlah
. 3) Ost..: : .
b.· Penjelasan Atas Informasi Lairinya
............................................. , - .
...
' .
52
BABV
PENUTUP
A. Hal-HalYangPerlu Mendapat Perhatian Dalam Implementasi Kegiatan

Badan Layanan Umum Daerah
........................ " ~ , ,; '.' .
'" ~ " , ,", , , , ," .
B. Kesimpulan .
• •• • ••• ••• • , •••• , ••• , ••••••• , ••••••••••••••••••••••••• , • ~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••• i •••••••••••••••• , ••• , ••••• " •••• ; •••
..................................................................................................................................
•••••••••••••••••••••• .. ••••••••• .. 1
......, (2QXX+1)
r·r. BLUD ..
" -' .Pemimpin BLUD
( , )
rr
. '-'
FORMAT 6
LAPORAN PENDAPATAN BLUD

TRIWULAN TAHUN .
NO URAIAN ANGGARAN REALISASI REALISASI REALISASI LEBIH

DALAM DPA s.d. TRIWULAN s.d. (KURANG)
TRIWULAN IN! TRIWULAN
LALU INI
f--
Pendapalan BLUD
--------~ -- ... _-----
1. Jasa Layanan
•
2. Hibah
3. Hasil ke~a Sarna
4. Pendapatan Lain
yang Sah
'- --_.
__ c.c. ___._ _ _ _
('r-. .........................................20
\. ~~'I~
Mengetahui, Pemimpin BLUD,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan) (tanda tang an)
(nama lengkap) (namalengkap)
NIP .. NIP .
-
r(",
.FORMAT 7
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)
Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUO.... Triwulan.... Tahun

sebesar Rp.................... (. ), yang berasal dari
pendapatan: jasa layanan, hibah, hasil kerjasama, dan pendapatan lain-lain yang sah,
adalah tanggung jawab Saya.
Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan
sistem pengendalian interen yang memadai dalam kerangka pelaksanaan OPA, dan
dibukukan sesuai dengan standar kkuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti
pengeluaran biaya BLUO ..........
. 20
rr-
. ,...I
Pemimpin BLUD,
(tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP , ..
rr . .."..
•
FORMAT 8
LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD

TRIWULAN TAHUN .
REALISASI
-- .. _-._
REALISASI
..... _- --_.. _.-._._....
REALISASI
ANGGARAN s.d. s.d. LEBIH
NO URAIAN TRIWULAN
DALAM DPA TRIWULAN TRIWULAN (KURANG)
INI
._1\._. ---. -_._~ _._._.__._-- f-_.__._._-_._-.- .__._----------
.. -. __ •..
LALU
.•......_..•... _._
INI
.......... -... -- --'. _.... -
BIAYA OPERASIONAL - _0 _ _ , . _ . _ - ••••• _ _ . - -
1, Biaya Pelayanan
a.Biaya pegawai
b. Biaya bahan
c, Biaya jasa pelayanan
d~Biaya pemeliharaan
e.Baiaya baral1g dan jass
f. Biaya pelayanan lain~
..
lain
(~'-" I 2. Biaya Umum dan
;/
I Administrasi
a. Bieya pegawai
b.Biaya administrasi
kantor
C. Siaya pemeliharaan
d.Biaya barang dan jasa

e.Biaya promosi
f. Biaya umum d.en
adtnnitrasi lain-lain
B. i BIAYA NON OPERASIONAL

a.Biaya bung a
I b.Biaya administrasi bank

c. Biaya ,kerugian
penjuaian aSet tetap
r-\"'" d.Biaya kerugian

penurunan nUai
e. Biaya non operasional
lainnya
JUMLAH
.........................................20
. Mengetahui, Pemimpin BLUD,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan) (tanda tan3an)

(nama lengkap) (nama.lengkap)
NIP . NIP .

Pergub No. 165 Tahun 2012 TTG PPK-BLUD PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pergub No. 165 Tahun 2012 TTG PPK-BLUD PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

...

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

NOMOR 165 TAHUN 2012

r POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang a. bahwa ketentuan mengenai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan

b. bahwa dengan diberlakukannya Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008

Mengingai 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokck-pokok Kepegawaian

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara

3. Undang-Undang Nomor17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara;

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 t?ntang Perbendaharaan Negara;

5. Llndang-Undang Nemer 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

6. Undal1g-Und:ilng N,)mor 25 Tahun 2004 !entang Sistem Perencanaan dan

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi

9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembantukan Peraturan

10. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan

11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang PengelolC!an Badan

13. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005tentang Pedoman

.14. Peraturan' Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

15. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 Pengelolaan Barang Milik

16. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan

18. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi

·19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02l2006 tentang Kewenangan

20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 09/PMK.02/2006 tentang Pembentukan

21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2006 tentang Pedoman

'23. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PERl081

25. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan

26. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat

29. Peraturan Gubernur Nomor 99 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis

30. Peraturan Gubernur Nomor 9 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan

31. Peraturan Gubernur Nomor 86 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG POLA PENGELOLAAN· KEUANGAN

1. Daerah adalah Provins! Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

3. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Khusus Ibukota Jakarta.

5. Asisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

32. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaatekonomis

ASAS DAN TUJUAN

Penerapan PPK-BLUD pada SKPD/UKPD dilaksanakan berdasarkan asas :

h. tidak mengutamakan keu'ltungan;

PPK-BLUD dapat diterapkan pada SKPD/UKPD apabila telah' memenuhi

Persyaratan substantif sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 yaitu :

(1) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 terpenuhi

a. kinerja pelayanan dibidang tugas dan fungsinya layak dikelola dan

b. kine~a keuangan SKPD/UKPD yang bersangkutan sehat sebagaimana

b. akuntabilitas, yaitu pertanggungjawabari pengelolaan sumber daya serta

rr') b. neracalPfognosa neraea, yaitu laporan menggambarkan posisi keuangan

(1) Laporan audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf f meliputi :

Seluruh dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal .7 selanjutnya

(1) SKPD yang akan menerapkan PPK-BLUD mengajukan permohonan

(4) SKPD Pembina Teknis, setelah melakukan penelitian persyaratan substantif,

(5) Bentuk surat permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD tercantum dalam

(1) Tim. Penilai dibentukoleh Gubernur untuk melakukan penelitian dan

(2) Tim Penilai sebagaimanadimaksud pada ayat (1) terdiri dari :

a. pengarah mempunyai tugas memberikan arahan dan petunjuk serta

(1) Gubernurmenetapkan penerapan PPK-BLUD pada SKPD/UKPD setelah

Status BLUD bertahap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (11),

(1) Selain diberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan, barang, piutang,

(2) Status BLUD bertahap diberikan fleksibilitas pada batas-batas tertentu

(3) Status BLUD bertahap tidak diberikanfleksibilitas dalam hal pengelolaan

(4) Batas-batas tertentu f1eksibilitas yang diberikan sebagaimana dimaksud

Penurunan dan Pencabutan