PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA

NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Desa poigar 2, kec sinonsayang, kab Minahasa selatan
2. Kode Sarana : 05
3. Pemilik sarana : Desa Poigar 2
4. Tanggal Kunjungam : 29-september-2019
5. Alamat : desa poigar 2
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka terhadap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 3 7

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 21,42% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Tanamon, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 06
3. Pemilik sarana : Warga Desa Tanamon
4. Tanggal Kunjungam : 29-september 2019
5. Alamat : Desa Tanamon
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 1 3

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh tinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada Dinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 1 9

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 14,28 R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Desa Tanamo Utara, kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 07
3. Pemilik sarana : Warga desa tanamon utara
4. Tanggal Kunjungam : 29-september-2019
5. Alamat : Desa Tanamon utara
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jamban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 1 9

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 7,14% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan,: Desa Aergale,kec sinonsayang, kab minahasa selatan
2. Kode Sarana : 08
3. Pemilik sarana : Warga desa aergale
4. Tanggal Kunjungam : 29-september-2019
5. Alamat : Desa Aergale
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) 1 3

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh tinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada tinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 6 4

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 50 S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi :Desa/kelurahan : Desa Kombot, kec pinolosian, kab bolsel
2. Kode Sarana : 01
3. Pemilik sarana : Warga desa kombot
4. Tanggal Kunjungam : 28-september-2019
5. Alamat : desa kombot
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada tinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 4 6

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 28,57% S
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Desa Kombot, kec ponolosial, kab bolsel
2. Kode Sarana : 02
3. Pemilik sarana : Mama Hendra
4. Tanggal Kunjungam : 28 September 2019
5. Alamat : Desa kombot
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh tinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada tinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 1 9

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 7,14% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan :hutan lindung Bolsel
2. Kode Sarana : 03
3. Pemilik sarana : Umum
4. Tanggal Kunjungam : 28 september 2019
5. Alamat : Bolsel
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh tinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada tinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 2 8

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 14,28% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : Desa Uuan, kec dumoga, kab Bolmong
2. Kode Sarana : 04
3. Pemilik sarana : Umum
4. Tanggal Kunjungam : 29 September 2019
5. Alamat : desa uuan
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 2 8

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 14,28% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)
 PERATURAN MENTRI KESEHATAN REOUBLIK INDONESIA
NO. 736/MENKES/PER/2010
Tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air
I. Data Umum
1. Lokasi : Desa/kelurahan : poigar, kec Sinonsayang , kab
2. Kode Sarana : 09
3. Pemilik sarana : umum
4. Tanggal Kunjungam : 29 September 2019
5. Alamat : desa Poigar
II. Kualitas Fisik Air
No Kualitas Fisik Air YA TIDAK
1 Keruh 
2 Bau 
3 Rasa 
4 Warna 
Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan)/(Pengujian) - 4

III. Data Khusus Penilaian Resiko

No YA TIDAK
1. Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh tinding batu/beton/kontak mata air 
terbuka teradap pencemaran di permukaan?
2. Apakah ada kerusakan pada tinding batu di sumber mata air? 
3. Jika ada kontak mata air, apakah ada tutp pemeriksa yang tidak saniter pada dinding 
batu?
4. Apakah kontak mata air berisi endapan pencemar atau hewan? 
5. Jika ada fentilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau 
tidak saniter?
6. Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter? 
7. Apakah pencemar (tanah,daun,atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu 
pengisian?
8. Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air? 
9. Apakah mata air tidak mempunyai sekolan peluap air permukaan di atasnya atau (jika 
ada) apakah tidak berfungsi?
10. Apakah ada jemban di mana tanah yang lebih tinggi dari mata air 

Total Skor Resiko 3 7

Resiko Kontaminasi : <25% : Rendah (R)
25%-50% : Sedang (S)
51%-75% : Tinggi (T)
>75% : Amat Tinggi (AT)
Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% = 21,42% R
Total Skor

Petugas

(Kelompok 2)