MODELBB.

1DPR/DPRD
PROVI
NSI
/DPRDKABUPATEN/
KOTA

SURATPERNYATAANBAKALCALON
ANGGOTADPR/DPRDPROVINSI
/DPRDKABUPATEN/ KOTA*
)
DALAM PEMI
LIHANUMUM TAHUN...
..
..
..
..

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
1.Namal
engkap :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
2.Tempatdant
anggal :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
l
ahi
r/
umur ………………………….
..
..
..
….………/………t
ahun;
3.Jeni
sKel
ami
n : Laki
-l
aki
/Per
empuan*
)
4.Agama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
5.Peker
jaan :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
6.Al
amatt
empatt
inggal : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
dengani
nimeny
atakandengansebenar
nya,
bahwasay
a:
1. ber
taqwakepadaTuhanYangMahaEsa;
2. dapatber
bicar
a,membaca,
danmenul
i
sdal
am bahasaI
ndonesi
a;
3. seti
akepadaPancasil
asebagaidasarnegar
a,Undang-
UndangDasarNegaraRepubli
k
Indonesi
aTahun1945,danNegaraKesat
uanRepubli
kIndonesi
a,danBhi
nnekaTunggal
Ika;
4. bersedi
a unt
ukbekerj
a penuh wakt
u apabi
l
ater
pil
i
h menj
adianggot
a DPR,DPRD
provi
nsidanDPRDkabupat
en/kot
a;
5. hanyadical
onkanol
eh1(
sat
u)Par
taiPol
i
tikunt
uk1(
sat
u)l
embagaper
waki
l
andi1
(sat
u)dapil
;
6. bersedia unt
uk ti
dak ber
prakti
k sebagaiakunt
an publ
ik,adv okat
,notar
is,pej
abat
pembuatakt atanah(PPAT)ataumelakukanpekerj
aanpenyediabarangdanjasayang
berhubungandengankeuangannegar asert
apekerjaanl
ainy angdapatmenimbulkan
konfli
kkepenti
ngan;
7. bersedia untuk t
idak merangkap j
abatan sebagaipej
abatnegar
alai
nny
a,dir
eksi
,
komisaris,dewanpengawasdankar yawanpadaBUMN dan/ at
auBUMDsertabadan
l
ainy anganggarannyabersumberdarikeuangannegar
a;

ber
ikant
andacet
ang(
V)padakot
akyangdi
sedi
akan:
mengundur
kandi
ridant
idakdapatdi
tar
ikkembal
ibagi
cal
ony
angber
stat
ussebagai
:
a. Guber
nur
;
b. Waki
lGuber
nur
;
c. Bupat
i;
d. Waki
lBupat
i;
e. Wal
i
kot
a;
f
. Waki
lWal
i
kot
a;
g. Kepal
aDesa;
h. perangkat desa y ang meli
putiunsur staf yang membant u Kepal
a Desa dalam
penyusunankebijakandankoordinasiyangdiwadahidal
am Sekret
ari
atDesa,danunsur
pendukung tugas Kepala Desa dalam pel
aksanaan kebi
j
akan yang di
wadahidalam
bentukpelaksanatekni
sdanunsurkewi l
ayahan;
i
. Apar
aturSi
pil
Negar
a;
j
. Anggot
aTent
araNasi
onal
Indonesi
a;
k. Anggot
aKepol
i
sianNegar
aRepubl
i
kIndonesi
a;
l
. di
reksi
,komisar
is,dewanpengawasdan/ataukaryawanpadaBadanUsahaMi
li
kNegara,
BadanUsahaMi l
i
kDaer ah,atauBadanusahaMi l
i
kDesasertapengur
uspadabadan
l
ainnyayanganggaranny
aber sumberdar
ikeuangannegar
a;
mengundurkan di
ridan ti
dak dapatdit
ari
k kembalibagical
on y
ang ber
stat
us sebagai
Peny
elenggaraPemil
u,Pani
tiaPemil
uatauPanit
iaPengawas;
mengundurkan di
ridan t
idak dapatdit
ari
k kembalibagical
on y ang ber
stat
us sebagai
AnggotaDPR,DPRDPr ovi
nsidanDPRDKabupat en/Kot
ay angdical
onkanolehpart
aipoli
tik
yangberbedadenganpar
taipol
i
tikyangdiwaki
l
ipadaPemiluTerakhi
r.
ti
dakpernahdij
atuhipi
danapenjar
ay angdiancam denganpidanapenj
ara5(li
ma)t
ahun
ataul
ebi
hberdasarkanput
usanpengadil
anyangtel
ahberkekuat
anhukum t
etap;
mer upakanter
pidanakar
enakealpaanr
ingan(cul
pal
evi
s)ataual
asanpol
i
tik*
)yangti
dak
menj al
anipi
danadal am penj
aradanbersedi
asecar
aterbukadanjuj
urmengemukakan
kepadapubli
k;
merupakanmantant
erpidana(bukanMant anTerpi
danabandarnarkoba,kej
ahat
anseksual
ter
hadapanak,at
aukorupsi)danbersedi
asecaraterbukadanj
ujurmengemukakankepada
publ
ik.
Demikian suratper nyataan i
nidibuatdengan sebenar
nya sebagaibuktipemenuhan
persy
aratanbakalcalonAnggot aDPR/DPRDProvi
nsi/
DPRDKabupat en/DPRDKota*)sesuai
ket
entuanper undang-undanganyangberl
akudandibuatdal
am 1( sat
u)rangkapasliunt
uk
dapatdigunakansebagaimanamest i
nya.
……………,
………………2018
Yangmeny
atakan

Mat
erai
(………………………….)
Keter
angan:
*)Corety
angt
idakper
lu.