Form TA 12

PERNYATAAN BERSEDIA DIPUBLIKASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ......................................................
NIM : ......................................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran
Judul Penelitian Tugas Akhir :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

menyatakan bersedia / tidak bersedia *) apabila hasil penelitian tersebut dimuat di (pilih salah satu) :

Majalah Kesehatan FKUB

Malang Neurology Journal (MNJ)

majalah atau jurnal ilmiah dengan mencantumkan nama kontributor sesuai dengan kesepakatan
dengan kedua pembimbing Tugas Akhir, yaitu :

1. .................................................................... (Penulis Utama)

2. .................................................................... (Penulis anggota)
3. .................................................................... (Penulis anggota)
4. .................................................................... (Penulis anggota)

Malang, ...................................................
Yang membuat pernyataan,

.................................................................
NIM.

Menyetujui :

Pembimbing I Pembimbing II

(................................) (................................)

- Apabila kontribusi penguji (non-pembimbing) dianggap signifikan, perlu dipertimbangkan nama penguji disertakan dalam
publikasi.
- Apabila tidak bersedia dimuat dalam majalah atau jurnal ilmiah, maka tidak perlu mengumpulkan hardcopy dan softcopy
majalah.

*) Coret salah satu

 Form TA 13

BUKTI PENYERAHAN NASKAH TUGAS AKHIR

Telah menerima naskah Tugas Akhir mahasiswa, atas nama:

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : Sarjana Kedokteran
Judul Penelitian :
………………………………………………………………………………............................................
………………………………………………………………………………............................................

No Nama Tanggal Tanda Tangan & Stampel

1 Penguji
(1 Eksemplar naskah TA dan 1 lembar berita acara
ujian) (...............................................)

2 Pembimbing I
(1 Eksemplar naskah TA dan 1 lembar berita acara
ujian) (...............................................)

3 Pembimbing II
(1 Eksemplar naskah TA dan 1 lembar berita acara
ujian) (...............................................)

4 Institusi yang terkait dengan penelitian

(1 Eksemplar naskah TA)
(...............................................)

5. Untuk Tim TA (diserahkan kepada Petugas TA FK

Unibraw)
1) Copy naskah TA dalam bentuk CD (1 buah
CD) :
 1 file dalam format fulltext
 1 file dalam format majalah
 1 file abstrak (Indonesia + Inggris)
2) Lembar revisi yang sudah di tandatangani (...............................................)
penguji (Form TA 11)
3) Surat pernyataan kesediaan dimuat dalam
majalah / jurnal ilmiah (Form TA 12)
4) Print out majalah yang telah di Acc dari
Pembimbing I/II
6. Perpustakaan Pusat Univ. Brawijaya
(1 Eksemplar naskah TA + 1 buah CD format PDF
berisi fulltext, majalah, abstrak) (...............................................)

7. Perpustakaan FKUB (di RSSA)

(1 Eksemplar naskah TA)
(...............................................)

Keterangan:
 Lembar Bukti Penyerahan ini harap diserahkan kepada Petugas TA FK Unibraw sebelum pembekalan profesi.
 Penyerahan naskah TA khusus di poin 4, 6 dan 7 WAJIB minta tanda tangan dan stampel.
 SYARAT- SYARAT PENGUMPULAN CD –TA

 Harus ada label di CD, yang meliputi :

 Judul
 Nama Mahasiswa
 NIM Mahasiswa
 Tahun Lulus
 Program Studi

Contoh label CD sbb :

Oleh :

DEWI SARASWATI

1050701011110008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2014

 Isi dari CD-TA terdiridari 3 Folder (ABSTRAK, FULLTEKS, MAJALAH), ditambah File Presentasi (.PPT)
 ABSTRAK : Berisi gabungan file Abstrak Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (Format PDF dan .docx),
penamaan file ditulis dengan format : ABSTRAK_Nama Mahasiswa_NIM
 FULLTEKS : Ada beberapa File yang ada di dalam folder ini, antara lain :
1. Cover + Daftar Isi

2. Lembar Pengesahan (discan)

3. Abstrak Indonesia + Inggris
4. BAB 1
5. BAB 2
6. BAB 3
7. BAB 4
8. BAB 5
9. BAB 6
10. BAB 7
11. Daftar Pustaka
12. Lampiran
File tersebut di buat dengan format PDF dan .Doc (Ms Word), Masing-masing Bagian
tidak dijadikan 1 File seperti pengumpulan FULL TEKS yang lama, tetapi dipisahkan.
 MAJALAH : Berisi Jurnal sesuai dengan format yang telah di tentukan, penamaan file ditulis dengan
format : MAJALAH_Nama Mahasiswa_NIM, (Format PDF dan .Doc (MS. Word)