FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

• Identitas

• Iden Titas Klien :

• Nama : Tn J

• Tempat/tanggal lahir : Cilacap/25-01-1997

• Golongan darah :o

• Pendidikan terakhir :SMA

• Agama :Islam

• Suku : Jawa

• Status perkawinan : Belum Kawin

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Alamat : Donan Rt 02/24 CILACAP TENGAH

• Diagnosa Medik : Fraktur Mandibula

• Identitas Penanggung Jawap:

• Nama : Ny S

• Umur : 45

• Jenis klamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Hubungn dengan klien : Ibu

• Pendidikan : SMA

• Alamat : Donan Rt 02/24 CILACAP TENGAH

• Status Kesehatan

• Status kesehatan saat ini

 • Aslasan masuk rumasakit/keluhan utama:

pasien masuk rumah sakit pada tanggal 30 Sptember 2019post kll pasien pada pengkajian
post operasi pada tanggal 1 Otober 2019 didaptkan hasil pasien mengeluh nyeri pada bagian
post operasi mandibula dengan skala 6, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul.

• Keluhan Utama

Nyeri Akut

• Faktor pencetus:

kecelakaan

• Lamanya keluhan

terus-menerus

• Timbulnya keluhan

istirahat dan aktivitas

• Faktor yang mmperberat

ketika sedang bergerak

• Status kesehatan masa lalu

• Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):

pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan tumor mamae

• Kecelakaan

• Pernah dirawat

• Penyakit : tumor mamae

• Waktu :SMA

• Riwayat oprasi :tumor mamae

• Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

• Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

• Persepsi tentang kesehatan diri:

Paien mengatakan tidak mengerti dengan penyakit sekarang

• Pengetahuan dan presepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:

Pasienmegatakan tidak mengerti tentang penyakitnya danperawatannya

• Upaya yang biasa dilakukan dalam memeperahankan kesehatankesehatan

1). Kebiasaan diet yang adekuat,diet yang tidak sehat:

2). Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

3). Keampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

• yang diklakukan bila sakit

pasien hanya tidur

• kemana pasien biasa berobat

puskesma

• kebiasaan hidup (konsumsi jamu /rorkok/alkohol/kopi/kebiasaan dan

olahraga

merokok: 1bungkus/hari, Lama: 6tahun

alkohol:......, lama:.....tahun

kebiasaan olahraga, jenis: futsal frekwesi: kadang kadang

No. Obat Jamu yang biasa dikonsumsi dosis Keterangan

• faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

• penghasilan

2.000.000

• asuransi/jaminan kesehatan

tidak punya

• keadaan lingkungan tempat tinggal

baik
• Nutrisi cairan dan metabolik

• Gejala (subyektif)

• Diet biasa (tipe): jumlah makanan/hari:

• Pola diit : makan trakhir

• Nafsu/selera makan : mual: ya/tidak,waktu:

• Muntah :

• Nyeri uluhati

• Alergi makanan

• Masalah mengunyah/menelan:

• Keluhan demam

• Pola minum/cairan:jumlah minum

Cairan yang biasa di minum

• Penurunan BB dalam 6bulan trakhir

• Tanda (obyektif)

• Suhu tubuh: 36,5

• Berat badan : 48 tinggi badan: 174

Turgor kulit: tonus otot:

• Ascite : tidak ada ascites

• Integritas kulit perut: lingkar abdomen:

• Distensi vena jugulaaris

• Hernia/masa:

• Bau mulut/halitosis

• Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah

• Pernafasan ,aktifitas dan latihan pernafasan

 • Gejala subyektif:

• Dispneu

• Yag mengurangi atau meningkakan sesak

• Pemajanan terhadap udara berbahaya

• Penggunaan alat bantu

• Tanda obyektif :

• Pernaasan : normal

Simetris : pergerakan dinding dada simetris

• Penggunaan alatbantu nafas : tidak ada penggunaan alat bantu napas (oksigen dll)

Nafas couping hidung : tidak ada napas cuping hidung

• Batuk: sputum:

• Fremitus bunyi nafas

• Egofoni

• Aktifitas( termasuk kebersihan diridanlatihan)

• Gejala subyektif:

• Kegiatan dalam pekerjaan

semenjak sakit pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasanya

• Kesulitan/keluhan dalam beraktifias

• Pergerakan tubuh

pasien mengalami kesulitan untuk menggerakan tubuh

• Kemampuan merubah posisi

pasien mengalami kesulitan dalam merubah posisi

• Perawatan diri(mandi, berpakaiyan bersolek dll)

pasien dibantu oleh keluarga

 • Toilet BAB/BAK: pasien BAK dan BAB dibantu oleh keluarga

• Keluhan sesak nafas setelah beraktifitas: Tidak mengalami sesak nafas

• Mudah merasa kelelahan : pasien tidak mudah mengalami kelelahan

• Toleransi terhadap aktfitas: setelah masuk rumah sakit pasien mengalami

intoleransi aktivitas

• Tanda obyektif

• Respon terhadap aktifitas yang teramati

• Staus mental

• Penampilan umum:

• Tampak lemah

• Kerapian berpakaiyan

• Pengkajian neuro muskuler

Masa/tonus

Kekuatan otot

rentang gerk

deformitas

• Bau badan: Bau mulut:

Kondisi kulit kepala

Kebersihan kuku

• Iatirahat:

• Gejala subyektif:

• Kebiasaan tidur

Lama tidur

• Masala berhubunan dengan tidur

 • Insomnia

• Kurang puas/segar setelah bangun tidur

• Tanda obyektif

• Tampak mengantuk/mata sayu

• Mata merah

• Sering enguap

• Kurang konentrasi

• Sirkulasi

• Gejala subyektif

• Riwayat hipertensi dan masalah jantung

• Riwayat edema kaki

• Flebitis

• Rasa kesemutan

• Pa;pitasi

• Tanda obyektif

• Tekanan darah

• Mean arteri presur(MAP)

• Nadi :

• Karotis

• Femoralis

• Popli teal

• Jagularis

• Radialis

• Dorsal pedis
 • Bunyi jantung frekwensi

Irama kualitas

• Murmur

• Pengisian kapiler

Varises phlebiitis

• Warna membrane mukosa bibir

Konjungtifa sklera

Punggung kuku

• Eliminasai

• Gejala subyektif

• Pola BAB

• Perubahan terhadap BAB

• Kesulitan BAB

pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB

• Penggunaan laksatif

• Waktu BAB terakhir

• Riwayat pendarahan

• Riwayat inkontinensial alfi:

• Riwayat penggunaan alat

• Riwayat penggunaan diuretik

• Rasa nyeri/terbakar saat BAB

• Kesulitan BAK

• Tanda obyektif

• Abdomen
 • Inspeksi

• Auskultasi: bising usus: bunyi abnormal

• Perkusi

Bunyi timpani

Kembung

Bunyi abnormal

• Palpasi:

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Konsistensi

Masa

Pola BAB:

Pola BAK

Distensi kandung kemih

• Karakteristik urin

• Bila terpasang kolostomi:

• Neuro sensori an kognitif

• Gejala subyektif

• Adanya nyeri

P: asien mengatakan nyeri jika mengalami pergerakan

Q: Nyri seperti tertusuk-tusuk

R: pasien dirahang bawah

S: skala nyeri 6
 T: sekitar 20 menit

• Rasa ingin pingsan/pusing

• Sakit kepala: pasien mengalami sakit kepala

• Kesemutan/kebas/kelemahan: mengalami kelemahan

• Kejang: tidak ada kejang

• Mata: peurunan penglihatan : tidak ada masalah dalam penglihatan

• Pendengaran: penurunan pendengaran: tidak ada masalah dalam pendengaran

• Epitaksis

• Tanda obyektif

• Status mental

Kesadaran

• Skala coma glasgow:(E): (M): (S):

• Terorientasi/Disorietasi: waktu tempat:

• Presepsi sensori

• Memory

Saat ini:

Masa lalu:

• Alat bant penglihatan/pendengaran

• Reaksi pupil

• Fascial drop

• Penampilan umum tampak kesakitn

• Keamanan

• Gejala subyektif

• Alergi
 • Riwayat penyakit hubungan seksual

• Riwayat transfusi darah

• Riwayat cidra

• Riwayat kejang

• Tanda obyektif

• Suhu

• Intregritas jaringan

• Jaringan perut

• Kemeraha/pucat

• Adanya luka

• Ekimosis/tanda pendaahan lain

• Faktor resiko terpasang alat invasis

• Gangguan keseimbangan

• Kekuatan umum: tonus otot:

Pareses/paralisa

• Seksual dan reproduksi

• Gejala subyektif

• Pemahaman terhadap fungsi seksual

• Gangguan hubungan seksual karena kondisi

• Permasalahanselama seksual

• Pengkajian pada laki laki: raba penis: gangguan prostad:

• Tanda obyektif

• Pemeriksaan penis/testis

• Kulit genetal/lesi
• Presepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

• Gejala subyektif

• Faktor setres

• Bagaimana pasien dalam pengmabilan keputusan

• Yang dilakukan jika menghadapi masalah

• Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang

• Perasaan cemas atu takut

• Perasaan ketidak berdayaan

• Perasaan keputusan

• Konsep diri:

• Citra tubuh:

• Ideal diri

• Harga diri

• Ada/tidak peasaan akan perubahan identitas

• Konflik dan pran

• Tanda obyktif

• Status emosional

• Respon fisiologi yang terobservasi

• Interaksi sosial

• Gejala subyektif

• Orang terdekat lebih pengruh

• Kepada siapa pasien meminta bantuan ketika menghadapi maslah

• Adakah kesulitan dalam keluarga(hubungan dengan orang tua,saudara,pasangan)

• Kesulitan hubungan dengan tenaga kesehatan

 • Tanda obyektif

• Kemampuan berbicara

• Pola bicara tidak bisa/kerusakan

• Adanya trakeostomi

• Komunikasi verbal/nonverbal dengan kluarga/orang lain

• Perilaku menarik diri

• Perilaku menarik diri

• Pola nilai kepercayaan

• Gejala subyektif

• Sumber kekuatan bagi klien

tuhan YME dan Keluarga

• Perasaan menyalahkan tuhan

• Bgaimana klien menjalankan agmanya

• Masalah berkaitan dengan aktivitas selama dirawat

• Pemecahan oleh klien

• Adakah keyakinan budaya yang bertentangan yang dianut klien yang bertentangan
dengan kesehatan

• Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan yang dijalani

• Tanda obyektif

• Perubahan prilaku

• Menolak pengobatan

• Berhenti melakukan aktifitas agama

• Menunjukan sikap permusuhan terhadap tenaga kesehatan

DATA PENUNJANG
• Laboratorium

• Radiologi

MRI: terlampir tapi belom dibacakan

• EKG

terlampir

• USG

Tidak dilakukan USG

• CT Scan

tidak dilakukan CT Scan

• Pemeriksaan lain

• Obat-obatan

• Diit