LAPORAN HASIL UJIAN DAN

PERMOHONAN BLANKO IJAZAH

TAHUN AJARAN 2017/2018

SMA NEGERI MUMBULSARI JEMBER

Jl. Dr. Soebandi No. 62  (0331) 793232 Mumbulsari Jember

email : smanegerimumbulsari@yahoo.com
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER
SMA NEGERI MUMBULSARI
Jl. Dr. Soebandi No. 62  (0331) 793232 Mumbulsari Jember
email : smanegerimumbulsari@yahoo.com

Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Jl. Kalimantan
Di -
Jember

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 422/026/101.6.6.14/2018

No. Isi Surat Jumlah Keterangan

1. Laporan hasil USBNBK dan UNBK 4 Set Dikirim dengan hormat untuk
SMA dan permintaan blangko dapat dipergunakan
ijazah tahun pelajaran 2017/2018. sebagai data laporan.

Jember, 2 Mei 2018

Plt Kepala,

Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19630407 199003 1 014
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER
SMA NEGERI MUMBULSARI
Jl. Dr. Soebandi No. 62  (0331) 793232 Mumbulsari Jember
email : smanegerimumbulsari@yahoo.com

Nomor : 422/026/101.6.6.14/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Blangko Ijazah SMA
Tahun Pelajaran 2017/2018

Yth . : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

Jl. Kalimantan
Di -
Jember

Bersama ini mengajukan permohonan blangko ijazah bagi siswa yang dinyatakan LULUS, di SMA Negeri
Mumbulsari Jember (Sekolah Penyelenggara) dengan persyaratan terlampir.

Demikian agar menjadikan periksa.

Jember, 2 Mei 2018

Plt Kepala,

Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19630407 199003 1 014
 DAFTAR LAPORAN HASIL UJIAN NASIONAL
GUNA MEMPEROLEH BLANGKO IJAZAH
TAHUN 2018

1. Sekolah Penyelenggara

No. Sekolah Prog. Calon Peserta Yang Menempuh Yang Lulus

Penyelenggara Studi
L P Jml L P Jml L P Jml

1 SMA NEGERI IPA 37 27 64 37 27 64 37 27 64

MUMBULSARI

IPS 33 18 51 33 18 51 33 18 51

JUMLAH 70 45 115 70 45 115 70 45 115

2. DAFTAR PERMINTAN BLANGKO IJAZAH

No. Sekolah Penyelenggara/

Prog. Studi Jml.Lulusan Jml.Permintaan Blangko
Penggabung

1 SMA NEGERI MUMBULSARI IPA 64 64

IPS 51 51

JUMLAH 115 115

Mengetahui, Jember, 2 Mei 2018

Ketua Rayon 33/Pengawas Plt Kepala SMAN Mumbulsari/
Tim Verifikasi,

Drs. BAMBANG SUMPENO , MM Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19600313 198603 1 026 NIP. 19630407 199003 1 014
 HASIL KELULUSAN TAHUN PELAJARAN 2017/2018
SMA NEGERI MUMBULSARI JEMBER
RAYON : 33 SUBRAYON : 11
KABUPATEN : JEMBER

NAMA SMA CALON PESERTA UJIAN YANG MENEMPUH LULUS % KELULUSAN

KUR KUR 2006 KUR KUR 2006 KUR KUR 2006 KUR KUR 2006
2013 2013 2013 2013
J
L P m
L P Jml L P J L P Jml L P J L P Jml L P J L P Jml
m m m
l
l l l
SMA Negeri 37 27 115 37 27 115 37 27 115 100 100 100

Mumbulsari
Jumlah I 37 27 115 37 27 115 37 27 115 100 100 100

Mengetahui, Jember, 2 Mei 2018

Ketua Rayon 33/Pengawas Plt Kepala/ Tim Verifikasi,

Drs. BAMBANG SUMPENO , MM Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19600313 198603 1 026 NIP. 19630407 199003 1 014
 BERITA ACARA RAPAT PLENO KELULUSAN UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. Nama Sekolah Penyelenggara : SMA Negeri Mumbulsari Jember

Alamat : Jl. Dr. Soebandi 62 Suco Mumbulsari
Kabupaten : Jember
Nama Kepala Sekolah/NIP : Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

B. Nama Sekolah Penggabung :-

C. Notulen Rapat
Hari/ Tanggal : Rabu, 2 Mei 2O18
Waktu : 10.OO WIB
Tempat : Ruang Guru SMAN Mumbulsari
Peserta Rapat : 17 orang guru, yaitu :
1. Drs. Mochammad Irfan, M.Pd 1O. Dra. Turiani
2. Budi Hartana, S.Pd 11. Try Irijaningsih, S.Pd
3. Drs. Basuki Rohmad IP 12. Sulastri , S.Pd
4. Slamet Riadi, S.Pd 13. Eny Ismiyati, S.Pd
5. Dra. Triasih 14. Moch. Rochani, S.Pd
6. Ahmad Mahorrosi, S.Pd 15. Umi Fauziah, S.Pd
7. Drs. Moh. Sja’I 16. Maria Sri Rahayu, S.Sos
8. Ir. Herman Farid 17. Kubil Watoni, S.Pd
9. Masenah, S.Pd.

D. RAPAT Pleno
1. Rapat dipimpin oleh Drs. Basuki Rohmat, IP (Waka kurikulum)
2. Susunan Rapat
a) Pembukaan
b) Laporan ketua pelaksana
c) Pembacaan Kriteria Kelulusan
d) Penyampaian Hasil Verifikasi Kelulusan 2017/2018
e) Penyampaian teknis pelaksanaan pengumuman
f) Do’a
g) Penutup

E. Hasil Rapat Pleno

Berdasarkan Rapat Pleno Kelulusan Siswa kelas XII tahun pelajaran 2O17/ 2O18 maka
dinyatakan semua siswa sejumlah 115 dinyatakan LULUS.

Jember, 2 Mei 2O18

Kepala Sekolah/Pemimpin Rapat Notulis

Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd ENY ISMIYATI, S.Pd

NIP. 19630407 199003 1 014 NIP. 196905052005012012
 NOTULEN RAPAT PLENO KELULUSAN
TANGGAL 2 Mei 2018

SUSUNAN ACARA

1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Sekolah
3. Penyampaian Kriteria Kelulusan
4. Penyampaian Hasil Verifikasi Kelulusan 2017/2018
5. Penyampaian teknis pelaksanaan pengumuman
6. Do’a
7. Penutup.

1. Pembukaan
Rapat dimulai jam 10.00 WIB dengan diawali dengan mengucapkan Basmallah bersama-sama,
yang di ikuti dari guru kelas XII :

2. Sambutan Kepala Sekolah sebagai Ketua Penyelenggara

- Penyampaian Kriteria Kelulusan secara umum
- Penyampaian Hasil Verifikasi Kelulusan 2017/2018

3. Penyampaian Kriteria Kelulusan oleh Waka Kurikulum SMA Negeri Mumbulsari

- Penjelasan Kriteria Kelulusan SMA Negeri Mumbulsari

4. Penyampaian Hasil Verifikasi Kelulusan 2017/2018.

Setelah diverifikasi berdasarkan kriteria kelulusan dari pusat dan daerah, maka SMA Negeri
Mumbulsari, dari 115 siswa yang mengikuti Ujian Nasional untuk tahun ajaran 2017/2018
dinyatakan lulus 115 siswa (100 %).

5. Penyampaian teknis pelaksanaan pengumuman

Untuk menghindari kerawanan lalu lintas penyampaian pengumuman kelulusan kepada siswa
disepakati diberikan dirumah masing-masing siswa.

6. Do’a
Dipimpin oleh Drs. Moh. Sjai (Guru).

7. Penutup.
Diakhiri dengan mengucapkan Hamdallah bersama-sama.

Jember, 2 Mei 2018

Notulis

ENY ISMIYATI, S.Pd

NIP. 196905052005012012
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO PELULUSAN UJIAN NASIONAL
SMA NEGERI MUMBULSARI JEMBER
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
TANGGAL 2 Mei 2018

No. Nama Jabatan/ Guru Tanda Tangan

1. Drs. Mochammad Irfan, M.Pd Kepala Sekolah 1

2. Budi Hartana, S.Pd Wak Kesiswaan/Fisika 2
3. Drs. Basuki Rohmad IP Waka Kurikulum/Sejarah 3
4. Slamet Riadi, S.Pd Ekonomi 4
5. Dra. Triasih Bahasa Inggris 5
6. Ahmad Mahorrosi, S.Pd BK/Seni Budaya 6
7. Drs. Moh. Sja’i Bahasa Indonesia 7
8. Dra. Turiani Pend. Agama 8
9. Drs. Rahmat Suhartono Kimia 9
10. Try Irijaningsih, S.Pd. Akuntansi 10
11. Sulastri , S.Pd. PPKn 11
12. Eny Ismiyati, S.Pd. Matematika 12
13. Moch. Rochani, S.Pd. Penjaskes 13
14. Umi Fauziah, S.Pd. Geografi 14
15. Maria Sri Rahayu, S.Sos. Sosiologi 15
16. Masenah, S.Pd. Biologi 16
17. Kubil Watoni, S.Pd Budi Pekerti 17

Jember, 2 Mei 2018

Plt Kepala SMA Negeri Mumbulsari
Selaku Kepala Sekolah Penyelenggara

Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19630407 199003 1 014
 DAFTAR NAMA SISWA YANG DINYATAKAN BERHASIL/LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama Sekolah : SMA NEGERI MUMBULSARI JEMBER

Alamat Sekolah : J. Dr. Soebandi 62 Mumbulsari
No Telp/Fax/HP : O331-793232
Rayon/Subrayon : 33 / 11
No Urut dalam SK :
Penunjukan
Bidang Pendidikan : Dikmenjur
NOMOR PROGRA KETERA
NO NAMA L/P
PESERTA M NGAN
1 33-011-001-8 AHMAD DANU FERDIANSYAH L IPA LULUS
2 33-011-002-7 AHMAD ZAINURI L IPA LULUS
3 33-011-003-6 ALIFIA NUR HIDAYAH P IPA LULUS
4 33-011-004-5 ANDRI PRAMESITI REGITA CAHYANI L IPA LULUS
5 33-011-005-4 ANGGUN SINDY YULIASARA P IPA LULUS
6 33-011-006-3 AULIA SAUQI L IPA LULUS
7 33-011-007-2 AZIZATUL MUNAWAROH P IPA LULUS
8 33-011-008-9 BAINI NURUL ISOM L IPA LULUS
9 33-011-009-8 CINDY YULIA PUTRI P IPA LULUS
10 33-011-010-7 DANDI DAMARA L IPA LULUS
11 33-011-011-6 DEDEN SUWARNO L IPA LULUS
12 33-011-012-5 DESTA YOLANDA HANINGTIYASTATIK P IPA LULUS
13 33-011-013-4 DITA DWI APRILLIA P IPA LULUS
14 33-011-014-3 DIVAN JUNIAR L IPA LULUS
15 33-011-015-2 DWI ARIYANTO L IPA LULUS
16 33-011-016-9 DWI CAHYO L IPA LULUS
17 33-011-017-8 ELISA SETYOWATI P IPA LULUS
18 33-011-018-7 ELSA DWI YANTI P IPA LULUS
19 33-011-019-6 ELVIRA HERDIA MARETA AYU P IPA LULUS
20 33-011-020-5 ERIKA WULANDARI P IPA LULUS
21 33-011-021-4 FAJAR PUTRA UTAMA L IPA LULUS
22 33-011-022-3 FATIMATUL INSIYAH P IPA LULUS
23 33-011-023-2 FENY MAULANA AGUSTIN P IPA LULUS
24 33-011-024-9 FERI ARIFIN L IPA LULUS
25 33-011-025-8 FIKI ANDRIAN L IPA LULUS
26 33-011-026-7 FIRMAN ARROHULI L IPA LULUS
27 33-011-027-6 GILANG IVAN RIADI L IPA LULUS
28 33-011-028-5 HENDIK SUGIONO L IPA LULUS
29 33-011-029-4 HILMAN MAULANA ARIFIN L IPA LULUS
30 33-011-030-3 HOIRIL ANAM L IPA LULUS
31 33-011-031-2 IFA DAHLIA P IPA LULUS
32 33-011-032-9 SITI FADILAH P IPA LULUS
33 33-011-033-8 BAGUS ALIF A.R L IPA LULUS
34 33-011-034-7 IFADATUL LAILIYAH P IPA LULUS
35 33-011-035-6 IIN SUSANTI P IPA LULUS
36 33-011-036-5 IRMAWATI P IPA LULUS
37 33-011-037-4 LUTFI L IPA LULUS
38 33-011-038-3 M. IRFAN EFENDI L IPA LULUS
39 33-011-039-2 M. LUTFI RYZALDI L IPA LULUS
40 33-011-040-9 M. SAIFUL RIZAL L IPA LULUS
41 33-011-041-8 MOCHAMMAD AQIL RAHMATULLAH L IPA LULUS
42 33-011-042-7 MOH. SIBROTUL MAULUT L IPA LULUS
43 33-011-043-6 MOHAMAD LUTFI L IPA LULUS
44 33-011-044-5 MOHAMMAD FADLILLAH L IPA LULUS
45 33-011-045-4 MUHAMMAD EDO AFANDI L IPA LULUS
46 33-011-046-3 MUHAMMAD HAKIKI L IPA LULUS
47 33-011-047-2 MUHAMMAD MIFTAHUL HUDA L IPA LULUS
48 33-011-048-9 MUSTOFA RIZAL L IPA LULUS
49 33-011-049-8 NI PUTU FITRI AGUSTINA HARIYANTI P IPA LULUS
50 33-011-050-7 OKTIVONI MERDIA HUSNITA P IPA LULUS
51 33-011-051-6 PRIYANTIMI P IPA LULUS
52 33-011-052-5 PURI ENDAH KRISTANTI P IPA LULUS
53 33-011-053-4 PUTRI MEYDINI PERMATASARI P IPA LULUS
54 33-011-054-3 REALISARI PUTRI P IPA LULUS
55 33-011-055-2 RINDY ANGGITA FADHIANTI P IPA LULUS
56 33-011-056-9 RIO ARIZALDI PRATAMA PUTRA L IPA LULUS
57 33-011-057-8 SANDY YAHYA L IPA LULUS
58 33-011-058-7 SILVIA TRIYANA HAKIM P IPA LULUS
59 33-011-059-6 SUSILOWATI P IPA LULUS
60 33-011-060-5 TAUFAN ADI CANDRA L IPA LULUS
61 33-011-061-4 TOMY ARDY STYAWAN L IPA LULUS
62 33-011-062-3 UBAIDILLAHIL KAMIL L IPA LULUS
63 33-011-063-2 VAJRI WILDAN HAKIKI L IPA LULUS
64 33-011-064-9 YULIANTIN AGUSTIN P IPA LULUS
1 33-011-065-8 ADI PRIADI L IPS LULUS
2 33-011-066-7 AHMAD HAFI L IPS LULUS
3 33-011-067-6 AHMAD HAFI ANSORI L IPS LULUS
4 33-011-068-5 AHMAD NURUL YUDA L IPS LULUS
5 33-011-069-4 AHMAD ROMLI L IPS LULUS
6 33-011-070-3 ALI SOFYAN L IPS LULUS
7 33-011-071-2 ALIF WAHYUDI L IPS LULUS
8 33-011-072-9 ARIFATUL HIKMAH P IPS LULUS
9 33-011-073-8 ARIK PURNOMO IRAWAN L IPS LULUS
10 33-011-074-7 AYU SUSANTI P IPS LULUS
11 33-011-075-6 DEWI SINTA P IPS LULUS
12 33-011-076-5 EDO HARIYANTO WIDODO L IPS LULUS
13 33-011-077-4 EKO KURNIAWAN L IPS LULUS
14 33-011-078-3 EVI ANGGARAENI P IPS LULUS
15 33-011-079-2 FIFIN AYU WANDIRA P IPS LULUS
16 33-011-080-9 ILHAM ROMADANI L IPS LULUS
17 33-011-081-8 INDRA KURNIAWAN L IPS LULUS
18 33-011-082-7 IVAN RICKY RAMADANI L IPS LULUS
19 33-011-083-6 JUDLANA BIL GUFRON L IPS LULUS
20 33-011-084-5 KHOIRUL ROSY L IPS LULUS
21 33-011-085-4 LAILATUL QOMARIYAH P IPS LULUS
22 33-011-086-3 MARTA KRISNA L IPS LULUS
23 33-011-087-2 NAFIATUN P IPS LULUS
24 33-011-088-9 NOVI PUJANING ATI P IPS LULUS
25 33-011-089-8 ULFATUR ROHMANIA P IPS LULUS
26 33-011-090-7 YESI MINATIL BAROROH P IPS LULUS
27 33-011-091-6 ANGGRES LANGGENG MUSTAKA L IPS LULUS
28 33-011-092-5 KINANTI RAHAYU PUTRI P IPS LULUS
29 33-011-093-4 MOH. MUSLIM L IPS LULUS
30 33-011-094-3 MOHAMMAD ALI ALFARISI L IPS LULUS
31 33-011-095-2 MOHAMMAD FIKI MAULANA L IPS LULUS
32 33-011-096-9 MOHAMMAD RIDWAN L IPS LULUS
33 33-011-097-8 MUHAMMAD ILHAM L IPS LULUS
34 33-011-098-7 MUHAMMAD KHUSNUL ARIFIN L IPS LULUS
35 33-011-099-6 MUHAMMAD LUTFI L IPS LULUS
36 33-011-100-5 MUHAMMAD LUTFI ABDUS SALAM L IPS LULUS
37 33-011-101-4 PUTERI VANI EKA WULANDARI P IPS LULUS
38 33-011-102-3 RAHMAD FAILANI L IPS LULUS
39 33-011-103-2 RISKIDIANTO L IPS LULUS
40 33-011-104-9 ROY MARTIN L IPS LULUS
41 33-011-105-8 SAHRI WAHYUDI L IPS LULUS
42 33-011-106-7 SAMSUL ARIFIN L IPS LULUS
43 33-011-107-6 SHERLY NOVITA SARI P IPS LULUS
44 33-011-108-5 SISKA NOVITASARI P IPS LULUS
45 33-011-109-4 SITI AISYAH P IPS LULUS
46 33-011-110-3 SITI NUR FADILAH P IPS LULUS
47 33-011-111-2 SOLEH HUDIN L IPS LULUS
48 33-011-112-9 SUSIYANA P IPS LULUS
49 33-011-113-8 VERY KURNIAWAN L IPS LULUS
50 33-011-114-7 WIDYA SAFITRI P IPS LULUS
51 33-011-115-6 ZULKARNAIN L IPS LULUS
Jumlah 115

Mengetahui, Jember, 2 Mei 2018

Ketua Rayon 33/Pengawas Plt Kepal a SMAN Mumbulsari,

Drs. BAMBANG SUMPENO , MM Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19600313 198603 1 026 NIP. 19630407 199003 1 014
 REKAPITULASI KELULUSAN SISWA
PESERTA UJIAN NASIONAL SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2017/2018
RAYON 33 SUBRAYON 11
KABUPATEN JEMBER

1. Jumlah Sekolah Penyelenggara :1

2. Nama Sekolah Penyelenggara : SMA NEGERI MUMBULSARI JEMBER
No SEKOLAH NEGERI No SEKOLAH SWASTA
1 SMA NEGERI MUMBULSARI

3. Jumlah Sekolah Penggabung :-

4. Nama Sekolah Penggabung :-
No SEKOLAH NEGERI
- -

5. Pesesrta Didik SMA yang lulus/tamat pada Tingkat Subrayon

1. Sekolah Penyelenggara

JENIS STATUS BAHASA MIPA IPS JUMLAH

SEKOLAH
L P JML L P JML L P JML L P JML
PROGRAM
Calon Negeri 37 27 64 33 18 51 70 45 115
Peserta Swasta
N+S
Yang Negeri 37 27 64 33 18 51 70 45 115
menempuh Swasta
N+S
Lulus Negeri 37 27 64 33 18 51 70 45 115
Swasta
N+S
100 100 100 100 100 100
Persentase Negeri % % 100% % % 100% % % 100%
Kelulusan Swasta
N+S

Jember, 2 Mei 2018

Plt Kepala SMA Negeri Mumbulsari
Selaku Kepala Sekolah Penyelenggara

Drs. MOCHAMMAD IRFAN, M.Pd

NIP. 19630407 199003 1 014
 DAFTAR KUMPULAN NILAI USBN DAN NILAI UJIAN
PESERTA UJIAN TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No Telp/Fax/HP :
Rayon/Subrayon :
No Urut dalam SK :
Penunjukan
Bidang Pendidikan : Dikmenjur

KOMPETENSI KEAHLIAN: ................................

No. Nama Siswa No. Mata Pelajaran USBN Re KM Nilai Ket* *NR (nilai raport), NUS (niai USBN), NS (nilai sekolah)
Urut Induk ra P** Sikap ** **KMP (Kelompok Mata Pelajaran Produktif : pindahkan dari
PA PK Bh Bh M dst DKHUN)
ta
I n s s at ... *** Diisi : LULUS atau TIDAK LULUS
In Ing
d
1 *NR Jember,................
NUS Mengetahui
NS Kepala Sekolah
2 *NR Pengawas SMK,
NUS Selaku Ketua
NS Penyelenggara,
3 ......dst sampai
siswa terakhir dan
ttd kasek-pengawas
................................
...............................................
 8
DAFTAR KOLEKTIF HASIL UJIAN NASIONAL (DKHUN)
TAHUN AJARAN 2017/2018

(ISINYA ADALAH FOTO COPY DKHUN YANG DITERBITKAN OLEH PANITIA UN PROVINSI JATIM)